外科护理病历【病人资料】床号：07姓名：孟素娥住院号：00651256性别：女年龄：80岁民族：汉职业：离退婚姻：丧偶家庭住址：宁波海曙区联系人及电话：申苏南（儿子87663966）入院时间：2012-09-1515：03入院诊断：右肝癌术后主诉：“右肝癌”术后10天简要病史：患者一年半前因原发性肝癌，至上海中山医院行“右肝癌切除术”，术中见“肿瘤位于第VI肝段，大小约1.8x1.8x1.6cm”，术后病理示：“（肝右叶）肝细胞肝癌，分化III级，周围肝G1S1，免疫组化示：AFP（+/-）,CD34(+)”，手术顺利，术后恢复可，术后尚未拆线。患者一天前从上海中山医院出院，出院诊断：“原发性恶性肿瘤术后复发”。现术后10天，患者无畏寒发热，无腹痛腹胀腹泻，无胸闷气急，无胸痛心悸，无皮肤及巩膜变黄，切口未拆线，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右肝癌术后”收入我科。病来患者神清，精神可，已进食4天，睡眠可，大便已解，小便如常，体重无明显变化。两年前因“左肝癌”在上海中山医院行“左肝癌切除术”，术后病理示：“（左肝）肝细胞肝癌”，具体术式患者不能描述。患者有“高血压”史30余年，最高血压160/100mmHg，现口服“波依定片2.5mgqd”，血压控制于120/70mmHg左右。1年前于我院住院期间发现“双肾囊肿”，未予药物、手术等特殊处理，目前定期随访中。生活习惯：无烟酒嗜好，生活能自理。心理社会评估：病人已接受疾病，积极配合治疗。既往史：既往体质一般，否认“肝炎”史、“结核”史、“疟疾”史，否认“糖尿病”史、“冠心病”史，否认“心、肺、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史，1973年因“子宫肌瘤”在我院行“子宫切除术”，1985年因“胆囊结石”在我院行“胆囊切除术”，术后恢复良好，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，否认传染病史，6年来未行预防接种。个人史：生于山东省淄博市，中专文化，离休管理，来宁波50余年，否认其他长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低典区居住史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不洁性生活史。家族史：父亲母亲已故，死因患者叙述不清，有3弟1兄2姐，1兄已去世，具体死因患者不知情，余均体健，否认两系三代家族类似病史以及遗传性疾病史。身体评估：T36.8℃，P76次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神清，皮肤巩膜无黄染，锁骨上、腋下、腹股沟浅表淋巴结未及肿大，腹平坦，右侧肋缘下可见20cm长斜形手术切口，愈合可，未拆线，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全覆无明显压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分。实验室检查：暂无。【护理诊断】1、舒适的改变：疼痛与肿瘤进行性增大，肝包膜张力增高、侵犯到神经等或肝动脉栓塞术后产生栓塞综合征等有关。2、营养失调：低于机体需要量与疼痛不适、食欲下降、化疗所致的胃肠道反应、恶性肿瘤造成的慢性消耗等有关。3、预感性悲哀与担忧疾病预后和生存期限有关。4、潜在并发症可能出现肝性脑病、上消化道出血、结节破裂出血等并发症。【护理目标】能说出缓解疼痛的方法，并用适当的措施来减轻疼痛；进食增加，体重无继续下降；不发生并发症或出现并发症时能及时发现和处理；愿意表达自己内心的感受，讨论病情并配合治疗。【护理措施】1、一般护理（1）休息：注意休息，必要时卧床休息，减少体力的消耗，增加肝脏的血流量，减轻肝脏的负担。（2）饮食：应摄入足够的营养，给予高蛋白、适当热量、高维生素易消化的食物；鼓励患者进食，安排良好的进食环境，保持口腔清洁；如有食欲不振、恶心、呕吐者，可给予止吐剂，呕吐后30min内勿进食，如出现剧烈疼痛则应暂停进食，待疼痛减轻后再进食；若无法进食或进食量少时，可考虑用胃肠外营养。2、病情观察（1）病情进展观察：有无肝区疼痛加剧，有无腹水、发热、黄疸等。（2）有无转移表现观察：患者突然出现门静脉高压的表现，要考虑肝内扩散或门静脉系癌栓栓塞；出现骨骼疼痛提示骨转移等。（3）并发症观察：在护理过程中应注意生命体征和意识状态的变化，有无肝性脑病发生；注意呕血、便血情况，有无发生上消化道出血；突然发生剧烈腹痛，有急性腹膜炎和内出血表现应考虑癌结节破裂出血。3、疼痛护理（1）若疼痛不是很严重，可利用分散注意力的法来减轻患者疼痛，如听音乐、聊天等。（2）若疼痛严重令患者难以忍受应按医嘱使用止痛剂。（3）做好患者的心理护理，关注患者的心里变化。4、并发症的护理(1)肝性脑病：注意生命体征和意识状态的变化，若患者出现性格、行为的变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等症状，及时与医生联系。(2)上消化道出血：注意观察有无呕血、便血情况。一旦出现上消化道出血，若出血量少，采取禁食、休息、使用止血药等方法；出血多时，立即输液、输血，同时应用双气囊三腔管压迫止血、经内镜或手术止血。(3)结节破裂出血：加强腹部体征观察，若患者出现急性腹痛和覆膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，及时与医生联系，积极配合抢救，做好急性手术和各项准备。5、术后护理（1）病情观察：严密观察神志、生命体征、全身皮肤黏膜、尿量、腹部的症状和体征，各种引流液的性质和量，注意切口有无渗血、渗液；观察有无内出血休克、肝性脑病、胆汁渗漏、腹水、腹腔感染等并发症的临床征象。（2）体位：术后2d,病情稳定后宜取半卧位，嘱咐患者移动和变换体位要轻缓，一般不鼓励患者过早下床活动；卧床期间，应鼓励患者做深呼吸及有效的咳嗽，防止发生肺部感染、肺不张等并发症。（3）营养与输液：术后禁食、胃肠减压，胃肠蠕动功能恢复后给予流质，后酌情改为半流质、普食。进食期间，进行静脉输液，维持水、电解质、酸碱平衡。（4）引流管护理：肝叶和肝脏局部切除术后需放置双腔引流管，一般放置3~5d，渗出液明显减少应及时拔除引流管。妥善固定引流管，保持引流通畅；注意无菌操作，每天更换引流袋；观察和
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引流液的量和性状。（5）继续保肝：术后间歇性吸氧3~4d，术后2周内静脉输适量血浆、清蛋白、支链氨基酸等，也可少量多次输鲜血，促进肝功能恢复。（6）继续使用抗生素，防治肝创面、胸腔、腹腔和切口等感染。6、心理护理应深入了解患者情绪变化，鼓励其表达自己的想法和担忧；维护患者的尊严，帮助其正视现实，树立战胜现实，树立战胜疾病的信心，积极参与治疗；劝导患者不要轻信秘方、土方，以免延误治疗；在护理过程中，争取取得患者、家属和社会的良好配合。【健康教育】（1）休息：注意劳逸结合，避免劳累。（2）保持乐观的情绪，建立积极的生活方式，有条件的可参加社会性抗癌组织活动，增加精神支持，以提高机体抗癌能力。（3）合理饮食：多食营养丰富、均衡、清淡、易消化的食物，避免饮酒或任何含酒精的饮料，避免抽烟和进食粗糙、坚硬的食物，减轻对肝脏的损害：有腹水者应低盐饮食。（4）定期随访：定期随访并接受化疗、放疗。嘱咐患者和家属，一旦有体重减轻、出血倾向、黄疸或疲倦等表现，及时就诊。【护理评价】患者能说出并采用措施缓解疼痛；进食增加，体重无继续下降；愿意表达自己内心的感受并配合治疗；无肝性脑病、上消化道出血等并发症出现。
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