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单选题(每题2分，共40分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确 A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确 A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是 A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是 A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容 A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是 A.指具有生病危险生命体征不平稳病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数如果病人有数次抢救最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求 A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等
方法
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掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确8、术后首次病程记录完成时限为 A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟D.术后即刻 E.术后24小时9、问诊正确的是 A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成 A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利 A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分应记录疾病的发展变化的全过程是指 A.主诉 B. 现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于 A.主诉 B. 现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于 A.主诉B. 现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后 小时内完成A.8小时 B24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少 天记录一次病程17、A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长应有经治医师 作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B. 两月一次 C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结 18、首次病程记录的时间要精确到 A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成 后书写。A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科简会诊一般应在 小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟多选题（每题4分，共40分）1、过去病史包括下列哪几项 A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写 A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结 E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录 A.胃大部切除 B.胃癌手术 C. 食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义 A.一级护理的病人 B.危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括 A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状C.诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括 A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时应记录 A.名称 B.型号C.使用数量 D.厂家 E.地址8、死亡病例讨论记录讨论的内容包括 A.疾病的诊断B.疾病的治C.死亡原因D.死亡诊断 E.死亡时间9、输血治疗之情同意书记录的内容包括 A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期 10、门诊病历包含 A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查
报告
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单 E. 医学影像检查治疗判断题 （每题2分，共20分）1、医嘱内容前应空两格。 2、主诉书写字数应不超过18个字。 3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 5、日常病程记录可由经治医师书写也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。 7、病危重通知书是指患者病情危、重时由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 8、临床医生从正式进入临床工作起2整年以上才循序使用打印病历。 9、长期医嘱单一般不应超过2页当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 10、三级医院留住观察时间不应超过48小时二级医院不超过72小时。 病历书写规范测试答案单选 1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B多选 1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD9.ABCDE 10.ABCDE 判断题 1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√
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