手术麻醉分级授权申请表

静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权 申请表 食品经营许可证新办申请表下载调动申请表下载出差申请表下载就业申请表下载数据下载申请表 姓名 袁志忠 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 主管麻醉师 取得时间 毕业院校 山西职工医学院 专业 临床 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 吕梁柱 性别 男 出生日期 1954.10 参加工作时间 1977.9 技术职称 主管麻醉师 取得时间 1977.7 毕业院校 忻州卫校 专业 临床 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 扆建威 性别 男 出生日期 参加工作时间 2012、8 技术职称 医师 取得时间 2014、12 毕业院校 山西医科大学 专业 麻醉医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 邸亚平 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 取得时间 毕业院校 专业 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 王玉亮 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 主治医师 取得时间 毕业院校 忻州卫校 专业 临床 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 李世怀 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 副主任医师 取得时间 毕业院校 1、大同医专2、山西中医学院 专业 临床 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 刘建平 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 副主任医师 取得时间 毕业院校 大同大学 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 李乃清 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 主治医师 取得时间 2005、10 毕业院校 大同医专 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 刘富林 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 副主任医师 取得时间 2014、12 毕业院校 长治医学院 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.8 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 李宏伟 性别 男 出生日期 参加工作时间 2012、8 技术职称 医师 取得时间 2014、12 毕业院校 山西医科大学汾阳学院 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.8 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 白晋民 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 副主任医师 取得时间 2013.12 毕业院校 忻州卫校 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.8 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 李向荣 性别 男 出生日期 1971.4 参加工作时间 1995.8 技术职称 副主任医师 取得时间 2011.12 毕业院校 山西医科大学汾阳学院 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术(麻醉)能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.8 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 王丽军 性别 男 出生日期 参加工作时间 技术职称 主治医师 取得时间 毕业院校 山西职工医学院 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.8 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 刘凤贤 性别 女 出生日期 参加工作时间 技术职称 主治医师 取得时间 毕业院校 阳泉卫校 专业 临床医学 目前已授权手术（麻醉）级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术（麻醉）级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.110 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 郝艾萍 性别 女 出生日期 参加工作时间 技术职称 主治医师 取得时间 毕业院校 专业 临床医学 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.9 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 王慧清 性别 女 出生日期 参加工作时间 技术职称 副主任医师 取得时间 2012.12 毕业院校 专业 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术麻醉能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.10 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表 姓名 高玉珍 性别 女 出生日期 参加工作时间 技术职称 主治医师 取得时间 毕业院校 专业 目前已授权手术麻醉级别：□未授权□一类□二类□三类□四类 申请授权手术麻醉级别：□一类□二类□三类□四类 本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写《完成准入规定手术麻醉情况汇总表》附后申请人签字：申请日期：2015.1.10 科室意见：科主任签字：年月日 技术管理委员会评估意见：委员会主任签字：年月日 分管院长审批意见：同意授权手术级别：□不具备手术（麻醉）能力□一类□二类□三类□四类分管领导签字：医院盖章：审批日期：