XX医院患者住院
承诺
党员整改承诺书工程质量保证服务承诺书供货时间与服务承诺方案食品安全承诺书我公司的设计优势和服务承诺
书患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按
规定
关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定
办理入院手续。经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
，自愿作以下10条承诺：1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；6、住院期间，按时交纳医疗费用；7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。10、特别承诺：___________________________________________本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。患者签名：______________________身份证号：__________________________家庭住址：_________________________________________________________年月日时分XX医院患者住院授权委托书患者______性别________年龄_____岁，因___________________________________来医院诊治，根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度配合医疗，患方自愿作如下承诺：1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人，授权规范如下：①如实向医院提供有关患者病情的全部资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗；②代为了解病情，选择诊治方案；③签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；④其他的诊疗事宜和其他事宜。2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；3、患者不具备或丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。4、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；5、患方若违背上述承诺，愿承担由此产生的一切不良后果。6、特别承诺：本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。患者（委托人）：_________身份号：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________监护人：姓名：________________年龄：________________________________性别：_______________身份证号：________________________________家庭住址：_______________电话：________________________________与被监护人关系：__________________________年月日时分
浙公网安备 33021202002483