痴呆中医内科学PPT课件

痴呆 一、概述 【定义】 是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。 * 呆：痴，迟钝，不灵敏； 傻：愚蠢，不明事理； 愚：愚昧，生而痴傻； 笨：愚笨，不聪明，不灵活，不灵巧。 【病名源流】 中医古籍中有关痴呆的专论较少。 《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇。 《辨证录》有“呆病门”。 清·王士祯《居易录》“桐城姚文燮xie，年六十余，忽病不识字，即其姓名亦不自知，医不知为何证也”。（姚文燮，字径三，号羹湖，清代桐城名士，顺治间进士，能文善画，官至云南开化同知，在康熙间很有声望） 王端履《重论文斋笔录》转载上述文章，并谓：“余友汪苏谭（继培）吏部，亦患此症。有医者云，凡人记性皆出于脑，吏部久患头风，脑已枯涸。” 【范围】 痴呆是后天获得的一种许多关键性功能普遍降低而使一个先前很有资格的个体丧失其个人和社交独立性的综合征。是随年龄增加的一种疾病。 痴呆不包括先天性的智能发育不好的个体（智能缺陷）。 这类疾病包括：阿尔茨海默病、血管性痴呆、脑叶萎缩症、脑淀粉样血管病，以及脑积水、代谢性脑病、中毒性脑病如酒精中毒性痴呆等。 目前的流调显示：65岁以上的老人中有4.8～6.6%的患病率，而85岁以上老人中高达33%。我国城市中老年痴呆病人约有500万以上。 目前的治疗投入较少，如在成都就有的不进行治疗，但护理费用的支出是不小的负担。 二、病因病机 病因： 症状特点 心智不足 灵机记性 降低 老年发病 神机失用 脑髓不充 脏腑虚衰 邪气阻塞清窍 气血失养 肾精不足 气滞、痰阻、血瘀 脾虚生化不足 耗损过多 1、脏腑虚衰：多见于年老体衰、或是久病耗损。①肾虚精亏为主要发病原因→精亏则髓海空虚而神机失聪，记忆匮乏；②肝肾同病→可因精血不足而脑神失奉，或是阴虚阳亢而内风妄动，扰乱元神；③心肾同病→心火独旺，神明被扰；④脾肾同病→气血不足，肾精亏虚，先后二天之本无以上奉于脑；⑤肺肾同病→肺虚则魄伤，魄乱则言善误，甚则狂乱不识人。 2、情志所伤：老年之人，五脏已衰，易为郁怒、惊恐、思虑、悲愤、烦劳等五志七情所伤，气郁于内，久则损及元神。 发病：无明显诱因者，多缓慢起病，逐渐进展，缓慢加重，不易缓解；因中风或外伤所致者，可在病后短期内发病，随原发病变化而呈现阶梯样进展。  基本病机：髓海不足，神机失用。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀诸邪阻窍所致。 病位：脑。与心、肝、肺、脾、肾之功能失调均有关。  病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚为脏腑虚衰，肾虚精亏、气血亏虚为主；标实为气、火、痰、瘀内阻清窍为害。 病势：病势徐缓，慢性进展，缓慢加重。乃可归咎为正虚与邪实的相争结果而影响病程的进展变化。 病机转化：病变的发生发展缘由髓海不足，此因肾精不充，气血失养所致，归因于脏腑虚衰，功能失调，产生气滞、痰浊、瘀血为患，内阻清窍；气滞则湿浊不化，气滞则血瘀，痰浊与瘀血阻滞气机，相兼为病，终成痰瘀交结，病情缠绵。另外，气滞、痰浊、血瘀郁久化热，而成郁火、痰热与瘀热等，耗伤气阴，损及心脾，伤及肝肾；肝肾阴虚，水不涵木，风阳上扰；病久肾精不足，气血亏乏，脏腑功能进一步受损而痰浊、瘀血更甚，形成虚中夹实，虚实夹杂的复杂局面。 三、诊查要点 【诊断依据】 主症：①判定能力：认知人物、时间、地点、物品等的能力减退；②计算能力：计算数字、倒数数字的能力减退；③思维能力：抽象思维能力下降，如不能解释谚语，不能区别词语的相同点和不同点，不能给事物下定义等；④记忆能力：记忆近事与远事的能力减弱；⑤语言能力：理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍；文化程度较高者阅读、书写能力障碍；⑥识别能力：识别空间位置和结构的能力减退；⑦情感方面：性情孤僻，表情淡漠，语言噜苏重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，或拾破烂视珍品等；⑧人格：性格特征改变，道德伦理缺乏，不知羞耻。 起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急，此类多有中风、外伤与头晕病史。 临床表现：以日常生活能力进行性减退、记忆力下降、人格性格改变为特点。 日常生活能力 （Activities of Daily Living） 行为症状 （Behavior） 认知能力 （Cognition） 日常生活能力 基本生 活能力 应用工具的 生活能力 穿衣（衣），吃饭、服药（食），大小便、 个人卫生、洗澡（住），步行（行） 打电话、购物（选择物品）、管理钱财、 烹调、整理家务、洗衣、坐车 家庭角色的变换是重要的早期变化， 如将购物、家务、管理钱财交给配偶对方。 精神及行为症状： 情感/心境恶劣（抑郁、焦虑、欣快、易激惹/情感易变） 淡漠/退缩，被动（兴趣减少，主动性差。由于不能长久保持一种较为稳定的想法以决定其行为，致使意志能力丧失） 言语增多，反复提问，重复收敛 游荡/尾随 日夜倒错 早期表现： 个性改变。 饮食行为（对食物的偏爱、量、进餐的仪式）。 衣服选择（如过度打扮）。 过分的宗教兴趣。 幻觉 妄想（多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠。如责备自己的配偶是骗子，与想象中的人物谈话，可与镜子中的自我谈话） 激越/攻击（拒绝帮助，甚至出现以往从未有过的暴力行为） 失抑制 认知障碍 记忆障碍（近记忆、个人经历记忆、生活中重大事件）。 定向障碍。 语言障碍。 视空间能力受损。 计算能力下降。 判断和解决问题能力下降。 AD最常出现的是记忆障碍，其中延迟回忆是早期AD敏感的指标，在鉴别正常和轻度痴呆的敏感性达86%，特异性96%。 故事的延迟回忆是鉴别正常和早期痴呆最好的指标，敏感性达到69%，与几何图形的延迟回忆联合诊断，可明显提高敏感性（96～98%）和特异性（91～99%）。 轻度AD和正常对照组的图象区分测验有显著差异，提示视空间障碍也是AD的早期认知功能损害之一。 按约定时间会面（可能要事先在便条、日记或日历中记下来以便提醒自己） 痴呆的另一早期表现：语言困难。 与人谈论最近 的事情 看上去十分专注的 与人交谈或闲聊， 时间超过5分钟 看电视 阅读书刊杂志报纸 一次超过5分钟 曾经写过什么 听到、读过或从电视上看过自己没有参加的事情吗？ 与家人、朋友或邻居共同参加的户外活动？ 参加过的或看到的发生在家庭内的事情？ 自己发起的谈话：通常说的事情与主题相关/ 通常说与主题无关的事情/很少或从不说话。 通常选择或要求看不同的节目或喜欢的电视剧/在看 电视时通常谈论节目的内容/在看完电视后24小时 内还能谈论节目的内容/坐在电视机前对节目视而 不见，或不能回忆已看过的内容。 阅读完后马上或稍过一会儿（<1小时）能谈论 所看过的细节/阅读后1小时或以上还能谈论所 看过的细节。 只能在经过鼓励或帮助的情况下才能把事情写下来。 另人能够理解的信或较长的便条；短便条；签字或名字。 【病证鉴别】 ①癫病→中青年， ②狂病→青壮年， ③痫病 ④健忘→记忆力减退，遇事善忘而“善忘前事”为特点。神识如常，且晓事理； ⑤郁病→无智能变化，脏躁 ⑥谵妄 ⑦百合病 ⑧卑惵→自卑愧疚，惊恐胆怯，神情疑虑，不能自主，见人惊避为特征，病在心脾，青壮年多见，其语言表达正常，无善忘之症。 【相关检查】 生化检查： 影像检查：CT、MRI、SPET等。 神经心理： 电生理：EEG、 四、辨证论治 【辨证要点】----以脏腑失调和虚实为纲。脑减髓消为表现。虚者缘由肾精失充、髓海不足或肝肾亏虚，脾肾两虚、气血失养，心神失主，实者为气滞、郁火、痰浊、瘀血，甚或化毒为害。 【治疗原则】 补虚泻实----实者与气郁、痰阻、瘀结或风火有关，宜解郁散结、逐痰活血、平肝泻火，开窍醒神。虚者则应以先后二天为重，在填精补肾、补虚益损注意脾、肾之补。 【分证论治】 ①髓海不足证： 症 主症：痴呆表现 肾精亏虚：头晕耳鸣，齿枯发焦，懈惰 思卧，腰酸骨软， 步履艰难。 舌瘦色淡，苔薄白；脉沉细弱。 理 肾精亏虚，髓海失养 法 补肾益髓，填精养神 方 七福饮加减 药 参、术、草、归、地、杏、远志 肝肾阴虚：生地、枸杞、女贞子、制首乌、怀牛膝 肾阳亏虚：附子、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉 心火炎上：知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲清心宣窍 ②脾肾两虚证 症 主症：痴呆表现 气血失荣：肌肉萎缩，气短懒言，纳呆涎溢。 肾精不足：四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。 舌有阳虚或阴虚改变；脉沉细弱，双尺尤甚。 理 气血亏虚，肾精不足，髓海失养 法 补肾健脾，益气生精 方 还少丹加减 药 菖远都气枸苁戟，楮茴杜仲枣牛膝 精气大亏：紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪。 脾虚夹湿：藿香、佩兰、二陈、三仁。 胃阴伤：天花粉、玉竹、麦冬、石斛、生谷麦芽 肝肾阴虚： 脾肾阳虚： ③痰浊蒙窍证 症 主症：痴呆表现 痰涎征：口多涎沫。 脾虚征：不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适。 舌质淡，苔白腻；脉滑 理 痰浊上蒙，清窍被阻 法 健脾化浊，豁痰开窍 方 涤痰汤加减 药 脾虚明显：四君、砂仁与麦芽。 痰湿重：重用祛痰剂，加莱菔子、瓜蒌与浙贝。 痰浊化热：瓜蒌、栀子、黄芩、天竺黄、竹沥。 兼郁火：转呆丹（参归夏柴真武枣仁菖蒲花粉柏子仁神曲）。 风痰瘀阻：半夏白术天麻汤。 ④瘀血内阻证 症 主症：痴呆表现 瘀血征；肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗。 舌质暗或瘀点瘀斑；脉细涩。 理 瘀血阻滞，脑脉痹阻 法 活血化瘀、开窍醒脑 方 通窍活血汤 药 气虚血瘀：补阳还五汤。 气滞血瘀：血府逐瘀汤。 瘀血化热：丹、栀、生地、菊花、夏枯草。 痰瘀交阻：二陈、枳实、杏仁、胆南星。 病久入络：虫类搜剔 益智药 填精益髓充脑：熟地、首乌、女贞子、枸杞子、黑芝麻、胡桃仁、桑椹、海参、猪脑、猪髓、鹿髓、鹿角胶、龟甲胶、羊髓、西洋参等。 温肾强志补脑：鹿茸、肉苁蓉、杜仲、仙茅、菟丝子、海蛇、山茱萸、海马、海狗肾、紫河车、淫羊藿、巴戟天、冬虫夏草、五加皮等。 养心安神通脉：人参、龙眼肉、柏子仁、茯神、灵芝、五味子、当归、丹参、刺五加、漏芦、合欢、桃仁、莲子等。 清心镇惊宁神：朱砂、牛黄、生地、百合、琥珀、黄连、酸枣仁、珍珠母等。 健脾升清补脑：黄芪、茯苓、白扁豆、白术、地肤子、柴胡、甘草、黄精、太子参、葛根。 化痰开窍醒神：远志、石菖蒲、麝香、半夏、天竺黄、竹沥、礞石、银杏叶等。 其它疗法 针灸是研究的热门。国家课题支持很多。 转归预后 可治的痴呆： 非可治的痴呆： 用药不当或过量或饮酒过度 可切除的颅内肿瘤 硬膜下血肿 抑郁 交通性脑积水 内分泌和代谢性疾病（甲减、VB12缺乏） 中枢神经系统感染 Pick氏病 PD Huntington氏病 多发性血管损害----多发性梗塞性痴呆、Binswanger病、 血管炎性多发性脑梗塞。 中枢神经系统感染----Creutzfeldt-Jakob病。 预防与调摄 Binswanger Disease 获得性智能障碍性疾病，皮质下动脉硬化性疾病。 1、痴呆是必备的，而且须经NS检查和心理学测试证实。 2、具危险因素：高血压、淀粉样血管病、弹性纤维假黄瘤、抗卵磷脂抗体综合征、DM、AMI、充血性心衰、心律紊乱、梅毒、红细胞增多症、粘膜腺癌、严重的高脂血症和高球蛋白血症等。 3、具脑血管病的局灶性神经症状和体征（卒中发作、锥体束征、小脑及锥体外系症状、假性球麻痹）。 4、皮质下损害的症状和体征（PD、步态异常、肌张力增高） 5、CT：斑样、无规则的脑室周围白质疏松，脑室周围梗塞涉及到邻近白质，脑室后内侧角的低密度融合；MRI：T1加权像低信号，T2加权像为双侧弥漫性高信号。 治疗：Tacrine（可逆性AchE抑制剂）+卵磷脂----治疗痴呆 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * * 呆：痴，迟钝，不灵敏； 傻：愚蠢，不明事理； 愚：愚昧，生而痴傻； 笨：愚笨，不聪明，不灵活，不灵巧。 * *