北京市残疾人证申领审批登记
表
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北京市残疾人证申请评定登记表 申请 姓名 性别 □男□女 出生日期 个人免冠照片（2吋） 身份证号 民族 文化程度 □博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字 政治面貌 □中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□民主党派□无党派民主人士□群众 婚姻状况 □未婚□已婚□离异□丧偶 户口性质 □农业□非农业 户籍地地址 _________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号 户籍地邮政编码 居住地地址 _______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号 居住地邮政编码 固定电话 移动电话 电子邮箱 □代理人□监护人 （签字/手印） 性别 □男□女 联系方式 固定电话 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请 申请残疾类别（存在两种或两种以上残疾为多重残疾） □视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾 本人身份证复印件粘贴处： 申请人声明：签字：年月日 受 理 受理意见：经办人（签字）：理事长（签字）： （单位盖章）年月日 医学（目测）诊断 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） □视力残疾 □一级□二级□三级□四级 □遗传、先天异常或发育障碍□白内障□青光眼□沙眼 □角膜病□视神经病变□视网膜、色素膜病变 □屈光不正□弱视□外伤□中毒 □其他□原因不明 矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼 □听力残疾 □一级□二级□三级□四级 □遗传□母孕期病毒感染□传染性疾病□自身免疫缺陷性疾病 □全身性疾病□中耳炎□老年性耳聋□早产和低体重 □新生儿窒息□高胆红素血症□药物中毒□创伤或意外伤害 □噪声和爆震□其他□原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：□>90dBHL□>80dBHL□>60dBHL□>40dBHL□待诊伴随言语能力情况：□无听觉言语功能□基本无听觉言语功能□听觉言语交流障碍□有一定的听觉言语功能 右耳 dBHL 左耳 dBHL 本底噪音：dB（A） □言语残疾 □一级□二级□三级□四级 □唐氏综合症□脑性瘫痪□新生儿病理性黄疸□早产、低体重和过期产□腭裂□智力低下 □脑梗死□脑出血□脑炎□脑囊虫病□喉、舌疾病术后□听力障碍 □帕金森氏病□多发性硬化□脊髓侧索硬化□脑外伤□肝豆状核变性□重症肌无力 □癫痫□中毒□产伤□孤独症□其他□原因不明 障碍类别：□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃语音清晰度：□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力：□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳□其他 □肢体残疾 □一级□二级□三级□四级 □脑性瘫痪□发育畸形□侏儒症□其他先天性或发育障碍□脊髓灰质炎□脑血管疾病 □周围血管疾病□肿瘤□骨关节病□地方病□脊髓疾病□工伤 □交通事故□脊髓损伤□脑外伤□其他外伤□结核性感染□化脓性感染 □中毒□其他□原因不明 肢体残疾一级：□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□双全上肢或双全下肢缺失□四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍□三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）肢体残疾三级：□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外）肢体残疾四级：□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，后凸大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□类似上述的其他肢体功能障碍 □智力残疾 □一级□二级□三级□四级 □遗传□感染性脑疾病□内分泌障碍□惊厥性疾病□胎儿和新生儿窒息□早产、低体重和过期产□物质代谢、营养疾患 □发育畸形□营养不良□脑血管病□精神病□产伤□工伤□母孕期外伤及物理伤害 □其他外伤□交通事故□伤害□中毒与过敏反应□不良社会文化因素□其他□原因不明 发展商（0-6岁）：智商（7岁以上）：适应性行为： □≤25极重度□26-39重度□40-54中度□55-75轻度□＜20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷 □精神残疾 □一级□二级□三级□四级 □痴呆□谵妄□其它器质性精神障碍□分裂情感性障碍□精神分裂症□妄想性障碍 □器质性人格障碍□其它精神病性障碍□心境障碍□人格障碍□行为综合征 □使用精神活性物质所致的障碍□分裂型障碍□神经症性障碍□心理发育障碍□其他□原因不明 WHO-DASII分值：级别：□一级，≥116分□二级，106-115分□三级，96-105分□四级，52-95分 医学（目测）诊断建议 诊断（目测）建议：建议残疾类别：建议等级：诊断（目测）人（签字）：（单位盖章）年月日 备注 残疾评定 评定结论：经办人（签字）：主管理事长（签字）： （评定委员会盖章）年月日 残疾类别 □视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾 残疾等级 □一级□二级□三级□四级 残疾人证号 备注 变更 时间 事项 批准人（签字、单位盖章） 4
浙公网安备 33021202002483