肠外营养临床与案例分析

肠外营养与临床案例分析营养不良定义（ESPEN）：营养不良是因为营养摄取或吸收障碍导致身体成分发生改变（去脂组织和体细胞减少），引起身体和精神功能减退，导致疾病临床结果受影响。分解代谢增加是营养不良的一个重要因素；Beisel，感染研究，1/3氮丢失发热导致食物摄入减少导致，2/3引感染本身。营养过剩。2营养不良的原因食欲下降消化、吸收功能受损分解代谢创伤、手术、感染等合成代谢蛋白质合成病情危重时分解代谢>合成代谢（细胞因子、激素）营养不良对生理功能的影响认知的影响肌肉功能影响心脏功能的影响肾脏功能的影响呼吸功能的影响胃肠道功能的影响体温调节的影响免疫系统影响创伤愈合影响1.多种维生素和微量元素对大脑功能有影响。2.Keys饥饿24周，脂肪降至基线30%，去脂肪组织降至基线82%，其中最多的是骨骼肌；肌肉力量及持久性下降。3.心肌损伤。4.肾血流速和肾小球率过滤下降，尿浓缩和排泄功能下降，饥饿性水肿。5.换气不足，不能有效咳嗽，脱机困难。6.胃肠粘膜萎缩，消化液分泌减少，肠屏障功能下降，非酒精性肝硬化。7.体温调节功能障碍，血管收缩功能障碍。8.对免疫系统所有方面均有影响，特别是细胞免疫。4营养不良的流行病学住院期间营养不良的发生率欧洲30%拉丁美洲50%我国20-30%营养不良的流行病学 住院病房 机构 胃肠道手术60% 养老院44% 老年护理58% 宿舍37% 肿瘤护理48% 社区医院36% 骨科创伤47% 胃肠道门诊30% 老年医学44% 社区护理28% 神经疾病34% 全科诊所24% 产科/妇科32% 综合门诊（＞65岁）21% 内科28% 综合门诊（＜65岁）15% 外科19% 避难所14% 骨科择期手术18% 心胸16% 营养状态评估临床指标身高与体重机体脂肪储存机体肌肉储存实验室指标内脏蛋白质状况免疫功能测定氮平衡测定营养状态评估营养风险筛查（NRS2002）营养风险筛查（NRS2002）其它营养风险筛查量表MalnutritionUniversalScreeningTool(MUST)foradultsInitialScreeninginMiniNutritionalAssessment(MNA)fortheelderlyMalnutritionScreeningTool（MST）ShortNutritionalAssessmentScreeningTool（SNAQ）MUST社区，MNA老年12营养不良的诊断蛋白质营养不良能量营养不良混合营养不良肠外营养定义肠外营养（ParenteralNutrition，PN）：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。历史1940，结晶氨基酸注射液1945，腔静脉输液1959年美国FrancisMoore首先提出，营养支持中热量与氮的合适比值为150:11967年美国Wilmore等从动物研究及临床应用研究证实肠外营养有效性1972年瑞典ArvidWretlind报告了包括静脉脂肪乳的肠外营养并发症置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndrome适应症术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养术后经肠内不耐受或无法实施者术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超过7天者对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足60%以上需要时（如高流量肠瘘、消化道重度损伤）慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命禁忌症生命体征不稳定严重水电解质、酸碱失衡胃肠道有功能器官功能不全营养需求评估——肠外营养的关键低估：营养不足（underfeeding）免疫功能损害组织修复障碍降低呼吸肌力增加术后并发症延长住院时间营养需求评估——肠外营养的关键高估：营养过度（overfeeding）延长机械通气高血糖肝功能损害高渗状态氮质血症免疫障碍能量需求评估体重法评估中华医学会肠外肠内营养指南建议（2008）急性应激期——20-25kcal/kg代谢稳定期——25-30kcal/kg中华医学会重症学会危重病人营养指导意见(2006)急性应激期——20-25kcal/kg代谢稳定期——30-35kcal/kg体重获得测量？/估计？/患方提供？/计算？——不同结果——准确性？能量需求影响因素患者/疾病因素诊断：外伤、感染等合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等其他：代谢状态、器官功能、体温、意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率能量需求影响因素治疗因素药物：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松剂检查与操作：持续血液净化机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度活动形式（主动/被动）原发疾病控制，及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染能量需求评估公式法Harris-Benedict公式男性：BEE＝66.7+（13.75×体重）+（5×身长）-（6.76×年龄）女性：BEE＝65.5+（9.6×体重）+（1.7×身长）-（4.7×年龄）式中BEE的单位为kcal/d，身长的单位为cm，体重的单位为kg所需能量=BEE×活动因子×压力因子活动因子压力因子 卧床 轻度活动 中度活动 1.2 1.3 1.4 正常 怀孕 生长期 哺乳 败血症 1.0 1.1 1.4 1.4 1.4-1.8 发烧 烧伤 住院患者 使用呼吸机 手术 1.13 1.7-2.2 1.2 1.2-1.5 1.3能量需求评估H-B公式缺陷年轻健康志愿者性别、年龄、身高、体重（不准确）主观性（校正因子）不考虑患者疾病反应差异不考虑器官功能状态(肝肾)不考虑某些治疗因素药物(镇静、止痛)有创/无创操作支持手段（机械通气、CRRT）能量需求评估确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B）大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D）在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A）水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A）无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A）重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D）能量需求评估间接能量消耗测定原理：能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VCO2)相关VO2VCO2：吸呼气O2与CO2浓度差能耗通过测量气体交换参数获得能量需求评估间接能量消耗测定操作测定前60分钟卧位静息无刺激测定35分钟稳定状态（>15分钟）读数平均值营养物质三大营养物质碳水化合物脂肪蛋白质（氨基酸）能量其他水电解质维生素微量元素葡萄糖静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源剂型：5%，10%，25%，50%葡萄糖优点可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）价格低廉葡萄糖缺点不宜作为单能源超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良血糖浓度升高在肝脏合成为脂肪不能提供必需脂肪酸肺部疾病减量--产生的CO2较多，导致通气压力增加与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关静脉刺激性葡萄糖注意事项热量：4kcal/g提供占非蛋白热卡的50-70%需求：需求量及输注速度胰岛素使用：正常人体无需应激状态：6-10g葡萄糖：1单位胰岛素糖尿病：4g葡萄糖：1单位胰岛素给予方式监测血糖脂肪乳静脉营养的重要底物，并提供必需脂肪酸剂型：长链脂肪乳，中长链脂肪乳，结构脂肪乳脂肪乳优点提供高效能量和必需脂肪酸--亚油酸，亚麻酸肝功能呼吸负荷免疫系统渗透压脂肪乳缺点发热，脂肪超载综合征血脂异常胰腺炎酸中毒（酮症）、缺氧肝内胆汁淤积输入脂肪过快或过多，可引起发热、胃肠黏膜损伤、微循环瘀滞、血小板聚集、溶血等，也称为脂肪超载（超负荷）综合症，严重者可致脂肪栓塞，尤其见于脂乳质量差或脂乳稳定性遭受破坏时41脂肪乳注意事项高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％-30％的非蛋白热量，应激状态可达50％脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d需求：1-2g/kg/d输注速率慢：LCT<0.1g/kg/h，MCT/LCT<0.15g/kg/h脂肪乳注意事项亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5~1%、3~5%监测：TG>4-5mmol/L停用，TG2-3.5mmol/L减量脂肪廓清能力破乳现象鱼油（ω-3）脂肪乳脂肪乳脂肪乳 MCT LCT 长度 C8-12 C14-24 不饱和双键 无 有 必需脂肪酸EFA 不含 含（亚油酸，a-亚麻酸） 穿过血脑屏障 易（麻醉样） 不易 血液中运输 需与白蛋白结合 无需 代谢利用（节氮，血糖） 易 不易（肉毒碱） 血脂 降低TG浓度，减少对血管内皮损伤 易沉积于血管内壁 半衰期 17分钟 33分钟 总结 更适合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用 高脂血症、低蛋白血症、肝功异常慎用脂肪乳结构脂肪乳脂肪乳脂肪乳与炎症反应脂肪乳 ω-3 ω-6 来源 鱼油 动物植物 作用 调节免疫功能 供能 去向 生成EPA--抗炎因子 生成花生四烯酸—促炎因子 过多 仅用于某些免疫性疾病 加重全身炎症反应脂肪乳脂肪乳鱼油脂肪乳补充EPA与DHA1-2ml/kg/d，与其他脂肪乳同时使用（10-20%）监测：凝血时间禁忌：过敏，孕妇鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。氨基酸非主要供能物质—提供蛋白质合成底物剂型：3AA，9AA，15AA，18AA，20AA，7%，8.5%，11.3%总氮量满足机体需要必需氨基酸监测：肝功能不全（高血氨）肾功能不全（高氯性代谢性酸中毒）-精氨酸、赖氨酸，氮质血症氨基酸 正常-轻度应激 中度应激 重度应激 术前术后无并发症昏迷，意识丧失 有并发症术前术后营养不良 多发性创伤败血症 氮需求量g/kg/d 0.1-0.16 0.16-0.24 0.24-0.38 蛋白质g/kg/d 0.6-1 1-1.5 1.5-2.5 热氮比 150:1 120:1 90-120:1氨基酸人体所需氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸、组氨酸、甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、天冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰胺、脯氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸氨基酸复方氨基酸（18AA）如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液禁忌：严重肝肾损害复方氨基酸（9AA）急、慢性肾功能不全，肾衰竭8种必需氨基酸+组氨酸禁忌：氨基酸代谢紊乱氨基酸复方氨基酸（3AA）肝病用氨基酸缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸丙氨酰谷氨酰胺电解质维生素微量元素肠外营养合理总量建议热量15-25kcal/kg/d每天能量摄入量通常不超过2000kcal热氮比（90-150）:1允许性低摄入—应激期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间侵害性过度营养造成并发症：高血糖、高甘油三酯血症、脂肪肝、高碳酸血症不平衡供给的营养缺陷单独输注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸负荷、免疫功能单独输注脂肪乳血脂、物理并发症、酮症、特殊组织（脑）单独输注氨基酸功能不足，蛋白合成不足，肝肾负担全合一各种营养底物搭配更合理,能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性降低了细菌污染与空气栓塞的发生率操作方便，护理工作下降输注途径患者以往静脉置管病史静脉解剖出凝血功能PN浓度预计PN持续时间护理环境潜在疾病等输注途径 PVC周围静脉导管 CV中心静脉导管 PICC经外周穿刺置入中心静脉导管 时间 ≤14天 ≥14天 ≥14天 渗透压 ≤500mosm/L ≥500mosm/L ≥500mosm/L pH 5-9 >5,<9 >5,<9 葡萄糖浓度 ≤10% ≥25% ≥25% 氨基酸浓度 ≤5% ≥5% ≥5% 位置 上肢远端部位 首选锁骨下静脉 肘窝区 特点 操作简单，风险小，静脉炎发生几率高 风险高，机械性并发症、感染几率高 穿刺次数少，置管难度高案例分析1李×，72岁，身高156cm，体重58Kg，急性胆管炎，近一周进食量为平时1/3，体重减低2kg，体温39.5℃，脉搏130次/分，血压80/50mmHg。是否需要给予PN及营养配方？案例分析1适应症：√NRS 表1 是 否 BMI＜20.5 √ 过去3个月体重减轻吗？ √ 过去一周进食减少吗？ √ 病人重吗？ √ 案例分析1 营养状态减低评分 无（0分） 正常营养状态 轻度（1） 3月内体重丢失＞5%；食物：50-75% √ 中度（2） 2月内体重丢失＞5%；BMI＜20.5；一般情况差；食物：25-50% 重度（3） 1月内体重丢失＞5%；3月内体重丢失＞15%；BMI＜18.5；一般情况差；食物：0-25% 疾病严重评分 无（0分） 正常营养需求 轻度（1） 骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤 中度（2） 腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤 重度（3） 颅脑损伤、骨髓移植，APACHE＞10 √ 年龄评分 0分 ＜70 1分 ≥70 √案例分析1NRS：＞3分禁忌症：有案例分析2赵×，男，25岁，身高175cm，体重75Kg，急性阑尾炎术后，近3日未进食，术后第一天，恢复良好，已排气，是否需要给予PN及营养配方？案例分析2适应症：√NRS 表1 是 否 BMI＜20.5 √ 过去3个月体重减轻吗？ √ 过去一周进食减少吗？ √ 病人重吗？ √案例分析2 营养状态减低评分 无（0分） 正常营养状态 轻度（1） 3月内体重丢失＞5%；食物：50-75% 中度（2） 2月内体重丢失＞5%；BMI＜20.5；一般情况差；食物：25-50% 重度（3） 1月内体重丢失＞5%；3月内体重丢失＞15%；BMI＜18.5；一般情况差；食物：0-25% √ 疾病严重评分 无（0分） 正常营养需求 轻度（1） 骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤 中度（2） 腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤 √ 重度（3） 颅脑损伤、骨髓移植，APACHE＞10 年龄评分 0分 ＜70 √ 1分 ≥70 案例分析2NRS：＞3分禁忌症：√案例分析3张××，男，60岁，身高170cm，体重70Kg，为重症急性胰腺炎，腹腔室隔综合征，发病第7天，近来体重无明显变化，因腹压高一直无法进食，体温38.5℃，心率120次/分，血压110/60mmHg，腹压30mmHg，是否需要给予PN及营养配方？案例分析3适应症：√NRS 表1 是 否 BMI＜20.5 √ 过去3个月体重减轻吗？ √ 过去一周进食减少吗？ √ 病人重吗？ √ 案例分析3 营养状态减低评分 无（0分） 正常营养状态 轻度（1） 3月内体重丢失＞5%；食物：50-75% 中度（2） 2月内体重丢失＞5%；BMI＜20.5；一般情况差；食物：25-50% 重度（3） 1月内体重丢失＞5%；3月内体重丢失＞15%；BMI＜18.5；一般情况差；食物：0-25% √ 疾病严重评分 无（0分） 正常营养需求 轻度（1） 骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤 中度（2） 腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤 重度（3） 颅脑损伤、骨髓移植，APACHE＞10 √ 年龄评分 0分 ＜70 √ 1分 ≥70 案例分析3NRS：＞3分禁忌症：无案例分析3能量170-105=65Kg65×20=1300Kcal脂肪30-50%：20%中长链脂肪乳250ml=450Kcal（35%）糖（50-70%）：1300-450=850Kcal（65%）50%糖250ml:500Kcal10%糖1000ml：400Kcal氮热氮比：100:1=13g11.3%乐凡命750ml=13.5g维生素、微量元素、电解质案例分析4上述病例，发病30天，患者腹痛、腹胀缓解，体温36℃，心率75次/分，血压120/80mmHg，因十二指肠高流量漏仍无法进食，发病期间体重减轻约15Kg，是否需要给予PN及营养配方？案例分析4适应症：√NRS 表1 是 否 BMI＜20.5 √ 过去3个月体重减轻吗？ √ 过去一周进食减少吗？ √ 病人重吗？ √案例分析4 营养状态减低评分 无（0分） 正常营养状态 轻度（1） 3月内体重丢失＞5%；食物：50-75% 中度（2） 2月内体重丢失＞5%；BMI＜20.5；一般情况差；食物：25-50% 重度（3） 1月内体重丢失＞5%；3月内体重丢失＞15%；BMI＜18.5；一般情况差；食物：0-25% √ 疾病严重评分 无（0分） 正常营养需求 轻度（1） 骶骨骨折，慢性疾病有并发症，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般恶性肿瘤 中度（2） 腹部手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤 重度（3） 颅脑损伤、骨髓移植，APACHE＞10 √ 年龄评分 0分 ＜70 √ 1分 ≥70 案例分析4NRS：＞3分禁忌症：无案例分析4能量170-105=65Kg65×30=1950Kcal脂肪30-50%：20%中长链脂肪乳500ml=900Kcal（46%）糖（50-70%）：1950-900=1050Kcal（54%）50%糖1000ml:1000Kcal氮热氮比：120:1=16.25g11.3%乐凡命750ml=13.5g8.5%乐凡命250ml=3.4g维生素、微量元素、电解质谢谢！