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儿童姓名：性别：被询问者：检查日期：出生日期：实足年龄： 序号（领域） 结果 序号（领域） 结果 序号（领域） 结果 序号（领域） 结果 0 1 0 1 0 1 0 1 Ⅰ 34.(S) 67.(SH) 100.(SD) 1.(C) 35.(O) 68.(SH) 101.(C) 2.(O) 36.(SH) 69.(S) 102.(S) 3.(C) 37.(C) 70.(SD) 103.(O) 4.(S) 38.(SH) 71.(SD) 104.(S) 5.(SH) 39.(C) 72.(C) 105.(SD) 6.(S) 40.(SH) 73.(O) 106.(L) 7.(O) 41.(SH) 74.(C) 107.(C) 8.(L) Ⅲ 75.(SD) 108.(O) 9.(S) 42.(SD) 76.(L) 109.(SD) 10.(L) 43.(S) 77.(O) 110.(L) 11.(C) 44.(SD) 78.(S) 111.(O) 12.(SH) 45.(L) 79.(S) 112.(S) 13.(S) 46.(SH) 80.(L) 113.(L) 14.(SH) 47.(SH) Ⅴ Ⅶ 15.(C) 48.(S) 81.(SD) 114.(SH) 16.(O) 49.(SH) 82.(SH) 115.(SD) 17.(L) 50.(SH) 83.(SH) 116.(O) 18.(SH) 51.(O) 84.(C) 117.(SH) 19.(L) 52.(SH) 85.(SD) 118.(SD) Ⅱ 53.(SH) 86.(SH) 119.(O) 20.(SH) 54.(S) 87.(SD) 120.(SH) 21.(SH) 55.(L) 88.(O) 121.(O) 22.(SD) 56.(O) 89.(S) 122.(L) 23.(S) 57.(C) 90.(L) 123.(C) 24.(S) 58.(C) 91.(C) 124.(C) 25.(C) 59.(SH) 92.(S) 125.(S) 26.(SD) 60.(SH) 93.(O) 126.(L) 27.(SD) 61.(C) 94.(C) 127.(SD) 28.(C) 62.(O) 95.(C) 128.(C) 29.(L) 63.(S) 96.(S) 129.(S) 30.(SH) Ⅳ Ⅵ 130.(L) 31.(SH) 64.(SH) 97.(SH) 131.(L) 32.(L) 65.(O) 98.(SD) 132.(O) 33.(O) 66.(C) 99.(SH) 总计： ①SH_____分，②L______分，③O______分，④C_____分，⑤S______分，⑥SD______分粗分：_________分；标准分：____________分；最终评定：_______________标准分及评定结果6分（重度）7分（中度）8分（轻度）9分（边缘）10分（正常）11分（高常）12分（优秀）（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
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