个案查房PPT课件

2014年个案护理查房江苏省中医院***查房思路TMRCAQCC在个案查房的基础上融入追踪方法学，对危重疑难病例的护理质量进行跟踪、督导，并发现问题，进行根因分析，制定改进措施，优化护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。***查房目的一、探索追踪方法学在提升个案护理查房内涵中的作用。二、使病人得到专业优质护理照护，培养与提高护士临床综合能力。三、优化护理方案，统一护理语境，实现同质化护理。***目录病例简介I个案追踪根因分析标准化IIIIIIV***病例简介I***患者，蒲某，女，61岁，因“疲劳乏力20余年，加重伴胸闷心慌7天”由门诊拟“慢性肾功能不全（CKD5期）-糖尿病肾病”5月27日收住入院，轮椅推入病房。有“糖尿病”“高血压病”“冠心病”“高脂血症”“脑梗死”08年因心肌梗死行“PCI介入治疗”。病史12***患者疲劳乏力，胸闷心慌，气喘时作，端坐呼吸，不能平卧，面目浮肿，双下肢中度凹陷性水肿，畏寒，咯灰色粘痰，尿少，夹泡沫，大便正常，食纳欠佳，夜寐欠安，舌淡红，苔白腻，脉弦T：36.7℃，P：96次/分，R：30次/分，BP:168/80mmHg入院情况***红细胞2.69×10^12/L，血红蛋白75g/L，白细胞11.91×10^9/L，中性粒细胞百分比80.9%；肾功能示：肌酐400umol/L，尿素17.7mmol/L，总蛋白50.2g/L，白蛋白21.6g/L；肌钙蛋白I0.06ng/ml;B型钠尿肽1920pg/ml尿常规：尿蛋白2+；U-TP：2.53g胸部CT示：动脉粥样硬化，胸椎退变；心脏彩超：二、三尖瓣返流，左室舒张功能减退实验室检查***诊断慢性肾功能不全（CKD5期）2型糖尿病 、糖尿病肾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后心功能Ⅳ级急性冠脉综合征高血压病3级（极高危）肺部感染高脂血症   高尿酸血症   脑梗死   肾劳肾虚湿浊             西医中医***保守治疗CRRTHD出院治疗过程***猝死的可能：与多器官功能衰竭有关气体交换受损：与心功能衰竭有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血症有关睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适及患者焦虑有关营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关护理诊断***生活自理能力缺陷：与心衰、治疗需要绝对卧床有关恐惧：疾病加重、预后差有关知识缺乏：缺乏心衰预防及血液透析相关知识皮肤完整性受损的可能：与水肿、绝对卧床有关潜在并发症：高血压脑病、透析并发症、多器官衰竭等有感染的危险：与机体抵抗力低，透析、置管有关护理诊断***个案追踪II***追踪法追踪法是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价，追踪患者的治疗、护理、服务经历。个案追踪指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度执行力及和护理服务综合能力。**目的：个案追踪***个案追踪地图病人信息聚焦范围症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色粘痰，少尿病史：糖尿病、高血压、冠心病收治科室：肾内科、血透室1、病区：最新病人状态用药程序更改处方病情、跌倒、皮肤评估与控制病人宣教出院准备康复能力训练2、医技科患者身份核实患者状况及危险血液检查监测资料收集、趋势生化检查、档案结果3、血透室身份识别药品管理（高危药品）病情、皮肤评估与再控制设备维护与警示消毒隔离、感染控制4、手术室身份识别手术部位确认术前准备麻醉术中管理术后监护5、药房药品管理（高危药物）用药评估指导用药宣教与咨询、病人参与药物回收药物不良反应 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 **CRRTHD动静脉内瘘术追踪过程切入点重点***追踪流程CRRT过程治疗结束床边交接班CRRT治疗前CRRT治疗中机器报警6月1日09:206月1日10:006月1日11：306月3日13:206月7日HD过程至血透室行HDHD结束动静脉内瘘成形术使用内瘘行HD6月9日07:406月9日11:506月18日7月23日***追踪方法**模拟个案追踪检查记录单肾内科模拟个案追踪检查记录单床号：姓名：住院号：诊断：** 检查项目 日期 存在问题 分析原因缺少交接流程内瘘功能锻炼宣教教材不全面年轻护士缺乏内瘘按压方法及并发症相关知识护士宣教不到位HD后动静脉内瘘护理年轻护士缺乏CRRT护理相关知识年轻护士缺乏床边评估能力年轻护士缺乏沟通能力CRRT治疗过程护士缺乏安全风险评估能力血液净化用药管理不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 危重病人转运流程执行不到位HD过程护士观察病情不周床边交接缺乏重点部分护士不知晓常见报警原因及处理方法宣教不到位CRRT治疗过程存在问题***根因分析III***RCA分析步骤组建质控小组提出要解決的问题收集资料事件还原确认根本原因 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 /执行“改善 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ”***RCA分析步骤——第一阶段成立RCA小组—质控小组（大内科护士长、肾科及血透室护士长）要解决的问题1、提高护士CRRT常见报警处理能力2、提高危重病人HD转运安全3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率**RCA分析步骤——第二阶段事件还原**RCA分析步骤——第二阶段如何提高护士CRRT常见报警处理能力人员制度设备培训不到位实践经验少缺乏血液净化相关知识报警处理流程不够完善设备型号不一操作界面英文字幕理论操作缺乏报警原因及处理知识不清晰护理常规内容不具体年轻护士******RCA分析步骤——第三阶段（分析近端原因和根本原因）** 原因 日期 否（近端原因） 能（根本原因） 护士缺乏血滤相关知识 此原因不存在或矫正后能否提高护士CRRT常见报警处理能力 能 常见报警处理流程不够完善 能 CRRT护理常规不完善 能 血滤机操作界面英文字幕 否 血滤机型号不一 否RCA分析步骤——第四阶段（制定策略）加强血滤知识培训完善报警处理流程修订CRRT护理常规给每位护士提供实践机会****参考文献：赵君花,卢,燕,丁,琳,苏,红.3518例次CRRT治疗故障报警原因分析及指导[J].中国血液净化,2014,13(4):353-354刘斌斌,胡才宝.持续性肾脏替代治疗滤器"管路凝血的主要原因分析及干预策略[J].护士进修杂志,2014,29(8):729-730陆翠玲,耿苗苗,郭　立,黄　莹.连续肾替代治疗护理问题分析及管理对策[J].护理研究,2008,22(11):2933-2934谢艳玲.血液透析室护士压力分析与对策[J].按摩与康复医学,2012,3(2):228.**** 报警状态 原因 处置 ACCESSPRESSURE（-50至-150mmhg）动脉压报警 1、血容量不足或中心静脉导管打折、贴壁2、患者咳嗽或吸痰3、体位改变 1、按“CONTINUE”机器运转可恢复正常2、按“CONTINUE”无法解除报警，可旋转三通方向，关闭病人侧，开放生理盐水通路，输注理盐水100ml后，按“STOP”，同时立即通知并等待透析护士的到来 RETURNPRESSURE(+50至150mmhg)静脉压报警 1、体位改变2、管路受压、扭曲3、管路内有凝血4、动静脉内瘘患者穿刺处肿胀 1、置管患者检查管路，改变体位，解除管路受压、扭曲，按“CONTINUE”继续，如果无法解除立即通知透析护士2、内瘘患者观察穿刺部位，如有肿胀，按“STOP”并立即通知透析护士 AIRINBLOOD空气报警 1、更换置换液时进入空气2、更换碳酸氢钠注射液时进入空气 预防：1、碳酸氢钠如果未及时更换，输液泵会立即报警，请将肝素帽内的头皮针拔出重新手动排气，再消毒肝素帽后插入，打开输液泵即可2、更换置换液时一定要将袋中出口的空气排净，打开夹子后按“CONTINUE”处理：立即通知透析护士 TMPTOOHIGH跨膜压报警 滤器凝血 立即通知透析护士 FILTERISCLOTTING滤器阻塞 FILTERISCOLLTTED滤器凝血 REPLACEMENTBAGEMPTY 置管液袋已空 更换置换液 无“CONTINUE”，但出现“RESET”或“OVERRIDE” 机器提示：“重新检测”或“忽略” 按“RESET”或“OVERRIDE”，机器运转可恢复正常。如果频繁出现报警，请立即通知透析护士 PERIODICSELF-TESTINPROGRESS 机器自检，每2小时一次，每次约2分钟 不需要处理病区现有的CRRT护理常规霍孝蓉.护理常规［M］.南京:东南大学出版社,2012:196-197.更适合透析室护士内容不全面**修订后的护理常规内容：*治疗前准备：环境、患者、物品准备，配液流程及注意事项*治疗中护理：治疗观察要点、护理要点、健康宣教内容*并发症的观察：常见并发症及原因。**参考文献：1、霍孝蓉.护理常规［M］.南京:东南大学出版社,2012.2、符霞.血液透析护理实践指导手册［M］.北京:人民军医出版社,2013.3、江薇.11例危急重症患者肾脏替代疗法的护理[J].天津护理,2008,16(3):151-1524、谭兰宁.CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会[J].当代护士（下旬刊）,2012,11:78-795、刘桂兰.CRRT治疗危重病的护理体会[J].基层医学论坛,2012,16(9):1209-12106、朱春芳,冯国和,冯亚萍,等.CRRT的护理问题分析与管理对策士[J].护进修杂志,2010,5（9）:8417、丁绣江,姬　萍.日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭病人的疗效观察[J].护理研究,2009,23(4):982-983 **参考文献：8、金仁琴,许大云,吴永红.无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理[J].护士进修杂志,09,24(16):1478-14889、任冰,刘芸.连续性肾脏替代治疗救治急性肾衰的护理[J].中华护理杂志,1999,34(1):210、陈志文.连续肾脏替代治疗护士交接班特点与方法[J].华西医学,2011,26(3):446-44711、张英,李青,叶海萍.连续性肾脏替代治疗在糖尿病肾病患者中的应用与护理[J].上海护理,2004,4(3):20-2112、王利群,蒋明月.CRRT治疗多脏器功能衰竭36例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(34):96-9613、王欣然,王硕,韩斌如.品管圈在重症患者CRRT技术认证管理中的应用[J].中国护理管理,2013,13(8):43-44 ****RCA分析步骤——第一阶段要解决的问题1、提高护士CRRT常见报警处理能力2、提高危重病人HD转运安全3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率**RCA分析步骤——第二阶段事件还原时间：6月9日07:40人员：09届护士事件：转运患者至血液净化中心行HD血透药品未带血透前降压药未交接缺少转运交接单**RCA分析步骤——分析近端原因和根本原因** 原因 日期 是（近端原因） 否（根本原因） 病区缺乏安全管理规范 此原因不存在或矫正后能否提高危重病人HD转运安全 能 缺少危重病人HD转运流程 能 医护缺乏沟通 否 科室之间缺少交接 否 血透用药管理不周 能 人员配备不足 否RCA分析步骤——制度策略强化护士安全意识规范血透用药管理制定危重病人HD转运记录单加强医护及科室间沟通，增进合作**危重患者血透交接记录单医生备注1、神志2、生命体征3、皮肤4、管道5、目前用药6、血透用药7、转运方式及使用急救设备8、备注（降压药、降糖药的使用情况）按压起始时间****规范医嘱分类存放认真核对**RCA分析步骤——第一阶段要解决的问题1、提高护士CRRT常见报警处理能力2、提高危重病人HD转运安全3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率**RCA分析步骤——第二阶段事件还原时间：6月25日17:00事件：巡视病房，患者正在使用握力器型动静脉内瘘功能锻炼患者：动静脉内瘘功能锻炼的方法、时间掌握不到位。护士督促不到位**RCA分析步骤——分析近端原因和根本原因** 原因 日期 否（近端原因） 能（根本原因） 宣教不到位 此原因不存在或矫正后能否提高患者内瘘锻炼的正确执行率 能 无提醒标识 否 护士督促不到位 能 管理力度不够 否 家庭支持不够 否 缺少宣教教材 能RCA分析步骤——制度策略制作宣教教材、提醒标识护士加强督查加强宣教，采用视频教学加大管理力度，惩罚激励**动静脉内瘘宣教单6、术后3天，造瘘侧肢体可能肿胀，请抬高肢体，做手部抓握动作，利于消肿。7、手做握拳动作，捏健身球3-4次/日，每次10分钟。9、拆线后使用握力器锻炼造瘘侧肢体，每日3次，每次20分钟。不具体**手指运动：五个手指依次弯曲再依次展开握拳运动：手臂伸直，握拳3秒松拳；屈肘上臂与前臂成90°角，握拳3秒松拳屈肘运动：前抬起术侧肢体，握拳，曲肘加压握拳：手臂伸直，健侧手握住内瘘肢体的近心端，术侧肢体握拳3秒，握拳和松拳交替按压瘘口：动静脉吻合口上方10cm处轻轻按压，每次5～20min，间断放开握球运动：术侧手捏橡皮健身球或健身圈，握住3秒，松开，功能锻炼******标准化IV***成果1、CRRT护理常规2、CRRT报警处理流程3、危重患者血透转运记录单4、血透用药管理规范5、动静脉内瘘功能锻炼方法**1234CRRT护理常规报警处理流程CRRT治疗箱**血透室（90340）电梯（95555）记录单****非常感谢您的聆听***** 报警状态 原因 处置 ACCESSPRESSURE（-50至-150mmhg）动脉压报警 1、血容量不足或中心静脉导管打折、贴壁2、患者咳嗽或吸痰3、体位改变 1、按“CONTINUE”机器运转可恢复正常2、按“CONTINUE”无法解除报警，可旋转三通方向，关闭病人侧，开放生理盐水通路，输注生理盐水100ml后，按“STOP”，同时立即通知并等待透析护士的到来** 报警状态 原因 处置 AIRINBLOOD空气报警 1、更换置换液时进入空气2、更换碳酸氢钠注射液时进入空气 预防：1、碳酸氢钠如果未及时更换，输液泵会立即报警，请将肝素帽内的头皮针拔出重新手动排气，再消毒肝素帽后插入，打开输液泵即可2、更换置换液时一定要将袋中出口的空气排净，打开夹子后按“CONTINUE”处理：立即通知透析护士*********************