眼科临床技术操作规范

.眼科临床技术操作规范泰安市中心医院第1章眼部给药法第一节眼药水滴用方法【适应证】1.眼病患者需滴用药物进行治疗时。2.眼科检査需滴用 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面麻醉药或散瞳药等药物时。【禁忌证】有明确的相关药物过敏史者。【操作方法及程序】1.嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2.滴药者用手指牵开下睑。3.将药液滴人下穹隆部，一般每次1-2滴。4.轻提上睑使药液充分弥散。5.滴药后嘱患者轻轻闭合眼睑数分钟。【注意事项】1.滴药前应核对所滴的药液标签。2.滴药时滴管或瓶口避免接触眼睑或睫毛。‘3.药液避免直接滴于角膜上。4.对于溢出眼部的药液应及时拭去，以免患者不适或流入口腔内被吸收。5.某些药物，如散瞳药、β受体阻滞药，滴药后及时压迫泪囊区3min，可减少药液经泪道进入鼻黏膜吸收。6.滴用多种药物时，前后药物之间应间隔10min。第二节涂眼膏法【适应证】眼病患者需涂用眼膏进行治疗时。【禁忌证】无。【操作方法及程序】1.嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。2.涂药者用手指牵开下睑。3.将消毒玻璃棒一端蘸眼膏少许，与睑裂平行，自颞侧涂人下穹隆部。4.嘱患者轻轻闭眼，再抽出玻璃棒。【注意事项】1.涂药前应核对所用的药膏。2.如不用玻璃棒，也可以类似的消毒器具替代，或直接将眼膏挤入结膜囊内。但注意涂药时瓶口不能接触眼睑或睫毛。第三节注射给药法一、结膜下注射【适应证】需要结膜下给药时。【禁忌证】1.有明显出血倾向者。2.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.眼部滴用表面麻醉药。3.以手指牵开眼睑。4.常用注射部位为颞下方近穹隆部。5.注射针头应与角膜缘平行刺人结膜下，缓缓地注入药液。6.拔出针头，滴抗菌药物滴眼液。【注意事项】1.结膜下注射时谨防针头穿通眼球壁。2.除颞下方结膜下为常用的注射部位外，其他部位也可作为注射部位。3.多次注射时，可不断地变换注射部位。4.注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5.结膜下注射可能会伤及结膜血管，引起结膜下出血。可对患者进行解释，不必惊恐，不会有严重后果，可予以热敷。二．球周注射【适应证】需要球周给药或麻醉时。【禁忌证】1.怀疑有眶内感染者。2.有明显出血倾向者。3.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4.怀疑眶内有恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.从颞下眶缘进针，紧贴眶底，沿矢状面前行达眼球赤道部，注射药液。3.从颞上或鼻上眶缘进针，沿眶壁向后直到眼球赤道部附近，然后注射药液。【注意事项】1.注射时谨防针头穿通眼球壁。2.注射时可能会伤及血管，引起眶内出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。三、球后注射【适应证】需要球后给药或麻醉时。【禁忌证】1.怀疑有眶内感染者。2.有明显出血倾向者。3.眼球有明显穿通伤口，并未进行缝合者。4.怀疑眶内有恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.嘱患者取仰卧位或坐位。2.嘱患者向鼻上方注视。3.以5号口腔科针头，自下睑眶缘中、外1/3交界处皮肤进针。4.采取与眼球相切，沿矢状面紧贴眶底缓慢进针，直至针头穿过眶隔有一穿空感。5.然后改变时进针方向，向枕骨大孔方向缓慢进针，至出现第二个穿空感，进人球后肌锥内，注射药液。【注意事项】1.球后注射时谨防针头穿通眼球壁，特别是高度近视眼轴增长时。2.球后注射后，应至少压迫眼球30s，防止出血和促进药液扩散。3.如球后注射后眼球迅速突出，眼睑绷紧，结膜或眼睑皮下淤血时，则是产生了严重并发症——眶内出血。闭合眼睑压迫眶部有助于止血。4.注射时，针头不能朝向角膜或距离角膜缘太近，以免发生危险。5.注射时可能会伤及血管，引起眶内出血，使眼球迅速突出，眼睑紧绷，结膜或眼睑皮下出血。可予以压迫止血和热敷，可逐渐吸收。对可疑病例应检査眼球，了解有无视网膜中央动脉阻塞，一旦明确诊断，即应行外眦切开或前房穿刺，严重眶内出血的病例应推迟手术至少1周。四、球内注射【适应证】需要眼内给药时，如眼内炎症需要眼内给予抗菌药物时。【禁忌证】1.眼内活动性出血者。2.有视网膜脱离者。3.怀疑眼内恶性肿瘤者。【操作方法及程序】1.前房内注射(1)眼部滴用表面麻醉药。(2)开睑器开睑。(3)以固定镊固定内直肌止端，或以棉签轻压眼球，来固定眼球。(4)以带有空针管的41/2号注射针头，自角膜穿刺部位，呈45°角刺入前房。吸出房水0.1-0.2ml，再注入药液0.1-0.2ml。(5)缓慢拔出针头，涂眼膏后加眼垫包扎。2.玻璃体腔内注射.(1)在进行球后麻醉后进行。(2)开睑和固定眼球。(3)在颞侧角膜缘后4-5mm相当于睫状体扁平部，以细长注射针垂直于眼球壁刺入，指向眼球中心，深1.0-1.5«11，吸出玻璃体0.2-0.4ml后，缓缓注入等量药液。(4)拔出针头，以消毒棉球压迫进针处约半分钟。(5)涂眼膏后加眼垫包扎。【注意事项】1.眼内注射时危险性较大，如无必须，就不要采用。2.注意眼内注射的药量及浓度应适当，尽可能避免注入的药液对眼内组织，特别是对视网膜组织可能产生的毒性作用。第2章眼部麻醉第一节表面麻醉【适应证】1.结、角膜异物取出术。2.内眼手术的辅助麻醉。3.用于安放检査或治疗用的各种角膜接触镜。4.某些内眼手术如超声乳化白内障吸除术、小梁切除术的麻醉。【禁忌证】对所用药物过敏者。【操作方法及程序】1.常用的药品有0.5%丁卡因、2%利多卡因溶液、0.5%盐酸丙美卡因或0.4%盐酸奥布卡因。2.一般以0.5%丁卡因滴眼，每2-3minl次，2-3次后即可行结、角膜小手术。3.内眼手术以不含防腐剂的2%-4%利多卡因溶液滴眼，每2-3min1次，3-4次后即可开始手术。术中如麻醉效果不满意，可随时追加滴用麻醉药。4.如果术中患者诉及疼痛或眼球过度运动，可追加球筋膜囊下麻醉。由于术中切穿眼球后，可能随时需要追加滴用麻醉药，因此滴用的麻醉药应不含防腐剂。【注意事项】1.注意观察患者是否对丁卡因过敏。2.表面麻醉下行内眼手术，应考虑自身技术条件。如不具备条件应避免表面麻醉下进行内眼手术。3.所用表面麻醉药均有延迟角膜上皮愈合的作用，因此不应当滥用。4.忌用过高浓度的表面麻醉药，滴入次数也不宜过多，以免损伤角膜上皮。5.一些表面麻醉药，如利多卡因可使局部血管扩张，结膜轻度充血。第二节浸润麻醉【适应证】眼睑、结膜、角膜、眼肌等外眼手术麻醉。【禁忌证】对所用的麻醉药品过敏者。【操作方法及程序】1.常用药品包括普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等。2.球结膜下注射(1)先滴用眼球表面麻醉药。(2)注射针尖背向角膜，沿结膜面水平方向刺入球结膜。在整个穿刺过程中必须看到刺入的部分注射针显示在结膜下。(3)注射后药物即在结膜下扩散。3.眼睑浸润麻醉(1)根据手术种类及范围决定浸润麻醉范围的大小。(2)从皮肤面进针是最常用的方法，进针后先注射少许麻醉药，然后在皮下或眼轮匝肌间边进针边注射药物。(3)从穹隆部进针则先将眼睑翻转，暴露穹隆部结膜，自外侧与结膜面平行，边进针边注射药物。4.眶内浸润麻醉(1)进行眶内深部肿瘤摘除或眶内容摘除术时，如不能采用全身麻醉时，可将1%-2%利多卡因液以5cm长针头注人眶内。(2)从眶上壁进针时，紧贴眶上切迹下方刺人，直达眶上裂，注药2ml。(3)眶内壁从泪囊上方皮下进针，至筛骨底板的上方边缘，注药2ml。(4)眶下壁沿眶下缘中央向后达眶下裂处注射，注药2ml。(5)眶外壁在眼眶外缘中央进针，向睫状神经节方向推进，注药4ml。5.球周麻醉(1)用0.75%布比卡因和1%-2%利多卡因混合液注射可获得相当好的麻醉效果。(2)嘱术眼向鼻上方注视，于眶下缘外1/3和中内1/3交界处从皮肤面垂直于眶缘进针2.5-3cm至眶底，注麻醉药液4-5ml。(3)于眶上缘内1/3处从眼睑皮肤面垂直进针2.5-3cm时，注人麻醉药液3-5ml。6.眼球筋膜下浸润麻醉。(1)用0.%布比卡因和2%利多卡因混合液。(2)将麻药注入筋膜内2-3ml。(3)或先在球结膜下注入少量麻药，将球结膜及其下筋膜做一小切口，将一钝性针头插入筋膜下间隙，注人麻药2-3ml。【注意事项】1.球结膜下注射时注意防止穿通眼球。2.如浸润范围广泛，用药量相对大时，应注意局部麻醉药的毒性反应。3.无禁忌证时，可在局部麻醉药中加0.1%肾上腺素1-2滴，以便使局部麻醉药延缓吸收，延长麻醉时间，减少出血。4.球周麻醉和眼球筋膜下浸润麻醉时，进针应避开眼球和血管。注射麻醉药后按摩至少l0min后方可施行手术。第三节眼部阻滞麻醉【适应证】眼部手术。【禁忌证】对所用药品过敏者。【操作方法及程序】1.麻醉药液2%普鲁卡因、1%-2%利多卡因、2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液。2.眶上神经阻滞于眶上切迹外侧沿眶上壁进行眶内2.5-3cm处注射麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于上睑手术。3.眶下神经阻滞沿眶下缘正中央下方约lcm处触及眶下孔，将针头进入此孔，斜向上外方向深人约0.5cm，注人麻醉药液约1.5ml。此种麻醉可用于下睑及泪囊部手术。4.筛前神经阻滞于眶上内角垂直进针2cm，注入麻醉药液1-2ml。此种麻醉适用于泪囊部手术。5.滑车上神经阻滞于滑车上方相对应的皮肤处进针1.2-1.5cm，注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用内眦部和其上方的手术。6.滑车下神经阻滞于滑车下方与内眦韧带上方0.5cm交界处皮肤进针1-1.2cm，注入麻醉药液1.5ml。此种麻醉可用于泪腺手术。7.泪腺神经阻滞于眶上外侧壁交界处向内上方进针2.5cm，注入麻醉药液1-1.5ml。此种麻醉适用于泪腺手术。8.鼻睫状神经阻滞于内眦韧带上方眶内侧壁进针，深至2.5cm，注入麻醉药液2.5-3ml。此种麻醉适于内眦部、泪小管和泪囊手术。9.眼球后神经阻滞方法见球后注射一节。注射药液2-4ml。10.面神经阻滞适用于白内障摘出术、人工晶状体植入术、角膜移植术、角巩膜裂伤缝合术等。常用的方法包括以下几种：(1)vanLint法:从眶外缘垂直向下的延长线与眶下极水平向颞侧的延长线相交点颞侧1cm处，即相当于眼轮匝肌外侧缘进针深达眶骨，沿眶外缘骨膜向上，边进针边注入麻醉药液2-43ml。然后将针退至原进针点眼轮匝肌下，转向眶下缘直至其中央，注射麻醉药液2ml。(2)Atkinson法:用3.5cm针头，从眶外缘向下延长线与颧弓下缘水平相交点后1cm处进针，先沿颧弓下缘紧贴骨膜，向后直达耳屏前，边进针边注人麻醉药液。然后将针头退至原进针点皮下，再向耳郭上极与第1次注射线呈30°角方向注入麻醉药液，直达发际前。(3)0'Brien法:让患者张口、闭口，用手指触摸下颌骨的髁突前凹陷区。让患者张口，从该处垂直进针1cm至骨膜，抽吸证实无回血，注人麻醉药液2-3ml。然后将针部分抽回，向上及向前2.5cm至颧弓处注入麻醉药液2-3ml。拔出注射针后用手指按摩5-lOmin，以便扩散药液，防止出血。【注意事项】1.用药量相对大时，应注意局部麻醉药的毒性反应。2.无禁忌证时，可在局部麻醉药中加0.1%肾上腺素1-2滴，以便使局部麻醉药延缓吸收，延长麻醉时间，减少出血。第四节球后麻醉【适应证】1.内眼手术前麻醉。2.眼外伤清创、缝合手术前麻醉。3.闭角型青光眼急性发作时，球后麻醉可以明显减轻疼痛。【禁忌证】1.患有出血性疾病者应慎行。2.对所用的麻醉药品过敏者。【操作方法及程序】1.嘱患者向鼻上方注视，以5号口腔科针头，自下睑眶缘中、外1/3交界处皮肤进针。2.采取与眼球相切，沿矢状面，紧贴眶底进针，一直到赤道部。3.然后改变进针方向，即使针头略向上抬起，直指向球后视轴方向。按此方向继续进针，进入球后肌锥内，但切不要越过中心矢状面范围。4.球后注射完毕，应压迫眼球至少半分钟，以防止出血并促进药液扩散。由于肌锥内注射距睫状神经节较近，因此其麻醉效果比球周麻醉更为可靠。【注意事项】1.进针3.5cm，可获得满意的眼球麻醉效果，但眼球制动效果常不理想；进针5cm可使眼球运动完全消失，但却增加了眶内出血的机会。2.2%利多卡因和0.75%布比卡因按3:2比例混合做球后麻醉，可明显增加麻醉效果和时间。如果麻醉效果不满意，20-30min后可重复注射。3.球后麻醉的主要并发症是眶内出血。眶内出血的表现是眼球迅速突出，眼睑崩紧，结膜或眼睑皮下淤血等。通过闭合的眼睑间断压迫眶部有助于止血。对一些可疑病例要做眼球检査，以判断是否有视网膜中央动脉闭塞的情况发生。一旦诊断明确，即应行外眦切开或前房穿刺。严重眶内出血的病例应推迟手术至少1周。4.视神经被穿刺及眼球被穿通虽较少发生，但却是非常严重的并发症。这些情况多与所用针头过细、过锐、过长及操作方法不当有关。高度近视眼的眼轴长，球后注射时有可能扎穿眼球，应当格外谨慎。第3章眼睑手术第一节睑腺炎切开【适应证】睑腺炎已局限化，化脓软化，出现黄白色脓点时。【禁忌证】睑腺炎尚未化脓局限时。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】1.一般无需麻醉。2.内睑腺炎时可应用表面麻醉。【操作方法及程序】1.外睑腺炎的切口应在皮肤表面，与睑缘平行。内睑腺炎的切口应在睑结膜面，与睑缘垂直。2.外睑腺炎脓肿较大时，可放置引流条。3.内睑腺炎如有肉芽组织，应带蒂剪除。4.术毕盖眼垫，眼局部涂抗菌药物眼药膏。【术后处理】1.术后第2天去除眼垫，眼局部换药。2.如有全身症状或伴有其他部位的感染，应全身使用抗菌药物。【注意事项】1.睑腺炎未形成脓肿时不要切开，否则容易使炎症扩散。2.睑腺炎切开时，应当做到动作轻、切口大、引流充分。3.忌挤压病灶，以防炎症扩散。4.外睑腺炎的切口与睑缘一致，可避免损伤眼轮匝肌，愈后无明显瘢痕。内睑腺炎的切口与睑缘垂直，可避免损伤病灶临近的睑板腺。5.应避免在睫毛根部做切口，以防术后发生倒睫。第二节眼睑脓肿切开【适应证】眼睑脓肿已成熟，扪之较软并有波动感时。【禁忌证】脓肿尚未形成时。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】一般无需麻醉。【操作方法及程序】1.2%碘酊及75%乙醇消毒或捵伏消毒手术野。2.切口与皮纹一致，避免损伤眼轮匝肌。3.切口应位于脓肿的低位，以利引流。4.动作轻，切口大，引流充分。5.当脓液黏稠不易排出时，可用小镊夹取脓头排出，忌挤压病灶，以防炎症扩散。6.脓肿大时，可放置引流条。7.术毕以眼垫遮盖。【术后处理】1.术后第2天去除眼垫，局部换药。2.若全身症状严重或伴有其他部位感染，应全身使用抗菌药物。【注意事项】1.眼睑脓肿未成熟时不能过早切开。2.眼睑脓肿切开时不宜采用局部麻醉。3.不论眼睑脓肿自然破溃或切开后，都严禁挤压排脓。4.眼睑脓肿患者在切开排脓前应全身应用抗菌药物。第三节睑板腺嚢肿摘除【适应证】1.睑板腺囊肿较大，眼睑皮肤明显隆起者。2.睑板腺囊肿破溃，在睑结膜面形成肉芽组织时。【禁忌证】1.睑板腺囊肿继发感染，炎症未得到控制时。2.结膜、角膜急性炎症时。【术前准备】1.眼部滴抗菌药物眼药水。2.检査凝血功能。3.洗脸，清洁脸部。【麻醉】1.表面麻醉。2.睑板腺囊肿周围皮下及穹隆部结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.手术眼常规消毒、铺无菌巾。2.检查囊肿位置、数量，避免遗漏。3.用睑板腺囊肿镊子夹住患处，翻转眼睑。4.从睑结膜面以尖刀刺入并切开囊肿，切口且与睑缘垂直。5.以小刮匙伸入切口，彻底刮除囊肿内容物。6.以有齿镊夹住囊壁，用尖头剪剪除囊壁。7.如睑板腺囊肿的囊壁靠近皮肤面，皮肤很薄，术中有破溃危险时，可从睑皮肤面做平行于睑缘的切口，进入囊腔。当去除囊壁后，缝合皮肤面。8.术毕时结膜囊内涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖四头带加压包扎。【术后处理】1.术毕时可有少量出血，加压包扎后嘱患者用手掌压迫眼部15min，以防出血。2.术后次日眼部换药，涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖。3.有皮肤缝线者，术后5d可拆除。【注意事项】1.如睑板腺囊肿破溃后形成肉芽肿，应先剪除后再刮除囊肿内容物。2.老年人睑板腺囊肿，特别是睑缘复发性囊肿，对刮除物应做病理检查。3.靠近内眦部囊肿切除时，可在泪小管内滞留泪道探针再手术，以免术中伤及泪小管。第四节电解倒睫【适应证】1-不伴有睑内翻的少量倒睫。2.已行睑内翻矫正术，但仍有少量倒睫时。【禁忌证】1.大量倒睫。2.明显睑内翻者。【术前准备】清洁脸部。【麻醉】1.表面麻醉。2.在倒睫附近皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.消毒睑缘皮肤。2.检査电解器，阳极板裹湿纱布紧贴患眼同侧颞部；阴极针沿睫毛方向刺入毛囊深约2mm。3.接通电源10-20s，待针周围出现小气泡时，关闭电源，拔针。4.用睫毛镊轻拔出睫毛。5.眼局部涂抗菌药物眼药膏。【术后处理】眼部滴抗菌药物眼药水。不必包扎，无须换药。【注意事项】1.电解通电后，如睫毛根部刺人处无白色泡沫溢出，应检査电路是否接通。2.电解后如睫毛不脱落，表明睫毛毛囊未被破坏，应重复电解，直至轻拔睫毛即能脱落为止。3-电解针的方向应紧贴倒睫的根部向毛囊方向刺入，不要与睫毛成一角度，否则不能破坏毛囊，反而会伤及附近的毛囊，引起新的倒睫。第五节眼睑灰线切开【适应证】睑内翻矫正术时，如果效果不足，可加灰线切开。【禁忌证】1.眼睑局部急性炎症。2.急性结膜或角膜炎症。【术前准备】1.眼部滴用抗菌药物眼药水。2.清洁脸部和睫毛根部。【麻醉】1.表面麻醉。2.眼睑及穹隆部结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.术者用拇指和示指固定眼睑或用金属垫板置于结膜囊内固定睑缘部，并使睑缘稍向外翻转。2.另手持刀，使刀片与睑缘垂直，在倒睫部位灰线处将睑缘剖开，深2-3mm，外层包括皮肤和肌肉，内层包括睑板和结膜。长度以倒睫范围而定，原则上略超过倒睫部位的两端。3.术毕局部滴用抗菌药物滴眼液，涂抗菌药物眼膏，以无菌纱布遮盖。【术后处理】手术次日换药，涂眼药膏。【注意事项】1.术中注意眼球及角膜保护。2.唇间结构不明显时，应以睫毛排列为标志，在其稍后方劈开眼睑。3.切开灰线时，应在捏住的睑缘处逐刀切开，不要沿着睑缘一刀切开，以免刀刃方向偏差，伤及睑缘前层皮肤和后层睑板。第六节瘢痕性险内翻矫正术【适应证】睑结膜瘢痕和睑板肥厚所致的睑内翻。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有炎症者。【术前准备】1.询问病史，有无瘢痕体质。2.检査血常规、凝血功能。3.术眼滴用抗菌药物滴眼液。4.测量血压，尽可能将血压控制在正常范围。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.穹隆部及睑缘皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.睑板切断术(1)将睑缘分成3等份，分别以3对缝线从睑缘结膜面穿入，从距睫毛根部约3mm的皮肤面出针，并将其作为翻转眼睑的牵拉线。(2)距睑缘2-3mm与睑缘平行的睑板下沟处，将结膜与睑板切断，切口达内外眦角。(3)按3等份部位，用3对双针缝线，分别从睑板切口后约2.5mm处穿人，从距睑缘3-4mm的皮肤面穿出。缝线结扎于小纱布卷上。(4)拆去睑缘牵引线。涂抗菌药物眼膏，敷纱布遮盖。2.睑板楔形切除术（H6tz术）(1)置眼睑保护板：将眼睑保护板插入穹隆部，支撑眼睑，保护眼球，并压迫止血。(2)皮肤及皮下组织切口：距睑缘3-5mm做平行于睑缘的皮肤切口。切开皮肤及皮下组织。分离切口两侧的皮下组织和眼轮匝肌，暴露睑板及睑板前的眼轮匝肌。剪除切口下唇皮下的眼轮匝肌。(3)睑板楔形切除:距睑板约1mm处做一条平行于睑缘的稍向上倾斜的睑板切口，深度为睑板厚度的2/3，长度与睑板等长。在此切口上2-4mm处做一相同的但稍向下倾斜的睑板切口，剪除上下切口之间的睑板，形成楔形缺损。(4)缝合伤口：用4-0尼龙线或5-0丝线自切口下缘皮肤面穿入，经睑板楔形切口上缘及皮肤穿出结扎。均勻缝合3针。在这些缝线之间再加3-4针皮肤缝线。(5)术眼涂抗菌药物眼膏，敷纱布遮盖。【术后处理】1.术后Id常规换药，注意是否出血，伤口对合是否良好。以后隔日换药。2.术后5-7d拆除皮肤缝线。老年人可延至术后9d拆线。【注意事项】1.一般采用普鲁卡因或利多卡因进行麻醉。在每毫升药液中加上1滴1:1000的肾上腺素溶液，有利于止血。2.对于年老患者，因眼睑皮肤松弛，术中可切除平行于切口的眼睑皮肤条。3.如睑内翻严重，皮肤切口应距睑缘近一些。如果睑内翻较轻，尽量使皮肤切口与上睑皱襞一致，以便术后形成双重睑。第七节痉挛性睑内翻矫正术【适应证】老年性痉挛性睑内翻。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有炎症者。【术前准备】1.询问病史，有无瘢痕体质。2.检査血常规、凝血功能。3.术前眼部滴用抗菌药物滴眼液。4.测量血压，尽可能将血压控制在正常范围。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.穹隆部及睑缘皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.眼轮匝肌重叠缩短术(1)距睑缘约3mm处做平行于睑缘的切口，切口与睑缘等长。(2)在皮下游离出一条宽6-8mm的眼轮匣肌肌束，并向两侧分离，使其与睑缘等长。(3)于眼轮匣肌条外1/3处剪断，将内眦2/3部分牵引至外1/3部分并重叠在其上，以6-0尼龙线或5-0丝线缝合。缝线顺序为:从第1层肌肉穿入，至第2层肌肉、睑板，然后再穿人第2层肌肉、第1层肌肉，结扎缝线。缝线尽量靠近睑板下缘。(4)将多余的眼轮匝肌剪除，一般剪除量为5-6mm。(5)间断缝合皮肤切口。(6)术眼涂抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。2.缝线术+灰线切开缝线术(1)如果倒睫明显，可加灰线切开。(2)自眼睑内、中、外缝3对褥式缝线，自穹隆部穿人，从睑缘皮肤穿出。(3)皮肤面结扎缝线处安放小棉垫后结扎缝线。(4)术眼涂抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。【术后处理】1.术后Id常规换药，以后隔日换药。2.术后7-9d拆除皮肤缝线。【注意事项】眼轮匝肌重叠缩短术适用于轻度痉挛性下睑内翻。第八节瘢痕性睑外翻矫正术【适应证】眼睑皮肤瘢痕性收缩所致的睑外翻。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有炎症者。2.眼前节有炎症者。3.慢性泪囊炎。【术前准备】1.询问病史，有无瘢痕体质。2.检查血常规、凝血功能。3.术眼滴用抗菌药物滴眼液。4.测量血压，尽可能将血压控制在正常范围。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.病灶处皮下浸润麻醉。3.选择行全厚皮瓣移植矫正瘢痕性睑外翻时，如果为双眼上、下睑外翻，手术时间会较长，可选用全麻下手术。【操作方法及程序】1.V-Y法矫正术，适用于下睑中央部轻度外翻而无广泛瘢痕者。(1)尽量切除下睑中央部的全部瘢痕。(2)在下睑皮肤做V形切口，潜行分离皮下组织。(3)缝合皮肤切口，将V形切口缝合成Y形，使下睑组织上提，以便矫正下睑外翻。(4)术毕涂抗菌药物眼膏，敷纱布后用绷带包扎。2.全厚皮瓣游离移植矫正睑外翻。(1)距睫毛3mm处，平行睑缘切开皮肤，皮下分离并切除所有瘢痕组织，使眼睑恢复正常位置。(2)充分压迫止血或丝线结扎止血。(3)如发现患者因睑外翻而使睑缘过长，即使充分分离和松解瘢痕，睑缘仍不能回复至正常位置时，应行睑水平径缩短。方法为：于灰线处劈开睑缘，将睑板与眼轮匝肌分离开。长度根据需要而定，可达整个睑缘。做睑缘为基底的小三角形皮肤切除，然后在睑板及睑结膜亦做睑缘为基底的三角形切除，二者错开。用5-0丝线对二个三角形两侧边行间断缝合，然后做上、下睑缘褥式缝合，使部分睑缘粘连。(4)以湿纱布印取皮肤缺损大小、形状。一般在耳后取全厚皮瓣。供皮区消毒后，将湿纱布印模贴于其上，按放大1/4的比例，用消毒亚甲蓝画出取皮范围，将全厚皮片取下。供皮区皮下剥离后对合缝合。(5)取下的皮片移植于眼睑缺损处，以5-0丝线或6-0尼龙线间断缝合。剪掉一个线头，另一线头留长，以做结扎压迫敷料之用，以免皮片移动。(6)缝合完毕后，挤压皮下积血，数层与植皮片大小一致的凡士林纱布置于皮片上，再加干纱布打包结扎。【术后处理】1.术后全身应用抗菌药物，至少5d。2.睑缘缝合后，双眼绷带包扎至少5d。3.术后10-12d拆线。4.术后6d单眼绷带包扎。5.术后3-6个月剪开睑缘粘连。【注意事项】1.皮区选择：缺损范围小时可取健侧上睑皮肤，缺损范围大可取耳后、锁骨上或上臂内侧皮肤。2.观察敷料有渗液或异常气味时，应及时打开敷料检査。3.如发现移植的皮瓣呈紫色，有波动感，表明皮下有血肿形成。可在无菌条件下吸出积血，再加压包扎，并延长抗菌药物的使用时间。4.术后如发现睑缘未能形成粘连，立即重新做睑缘粘连缝合术。第九节老年性睑外翻矫正术【适应证】老年性睑外翻。【禁忌证】1.严重的全身疾病，如高血压、心脏病及糖尿病。2.眼睑或球结膜有急性炎症者。3.眼前节有炎症者。4.瘢痕性睑外翻。【术前准备】1.询问有无瘢痕体质。2.检查血常规和凝血功能。3.术眼滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.眼睑皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.可采用Kuhnt-Szymanowski术进行眼睑缩短矫正。2.下睑外2/3灰线切开，切口深达8-10mm，将眼睑分劈为前后两叶。3.在下睑后叶中央切除三角形睑板，基底位于睑缘，其长度以使睑缘紧贴眼球为度。4.行外眦皮肤三角形切除，以外目此角为A点，B点位于外眦角的颞上方，C点位于外眦角颞下方，使AB长度比下睑后叶三角形切口基底长2mm，AC长度为AB的两倍。5.在下睑外2/3的前叶做肌层下分离，使之不紧张地复盖ABC三角形切口创面区。6.以5-0丝线或6-0尼龙线将下睑板三角形切口两侧相对间断缝合，于结膜面打结。7.剪去下睑前叶外眦部睫毛，将A点拉至B点缝合。间断缝合颞侧皮肤三角形创面的皮肤伤口。8.前、后叶加缝褥式缝线一针以消灭两叶间无效腔。9.术毕涂抗菌药物眼膏，敷纱布后用绷带包扎。【术后处理】1.全身应用抗菌药物5d。2.术后3d换药，以后每日1次，涂抗菌药物眼膏。3.术后7d拆皮肤切口缝线，10-12d拆睑缘及睑板结膜切口处的缝线。【注意事项】1.上述方法可矫正下睑重度肌无力型睑外翻。2.缝合颞侧皮肤三角形创面时，应先将A与B点相对缝合。第十节麻痹性睑外翻矫正术【适应证】麻痹性睑外翻，多发生于下睑者。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有炎症者。3.慢性泪囊炎。【术前准备】1.检査血常规和凝血功能。2.术眼滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.术眼下睑及内外眦上方皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.可采用阔筋膜悬吊术来矫正麻痹性下睑外翻。2.于内眦内上方鼻骨处及外眦外上方颞肌处各做一个5-8mm长的垂直切口，潜行分离。3.将引针自颞侧切口穿入，经下睑近睑缘处睑板前，从鼻侧切口穿出。4.将宽3-5mm，长150mm的筋膜条穿过引针前端小孔缓慢退出引针，将筋膜条置入皮下隧道中。5.用3-0尼龙线将鼻侧筋膜一端缝于鼻骨骨膜上。6.在颞侧切口处收紧筋膜，使下睑外翻得到矫正。7.将颞侧筋膜端缝于外眦韧带或颞肌筋膜上。8.缝合皮肤切口。9.术毕结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。【术后处理】1.术后Id常规换药，以后隔日换药。2.术后7d拆除皮肤缝线。老年人可延长至手术后9d拆线。【注意事项】~1.缝合筋膜时，要深至骨膜，并予固定。2.如在术中对下睑外翻矫正不满意，可将隧道内阔筋膜的鼻侧端与额肌相吻合，借助额肌的力量矫正睑外翻。第十一节上眼睑松弛矫正术【适应证】老年人上睑皮肤松弛，皱褶多，皮肤向下悬垂遮盖外半或全部睑缘时。【禁忌证】1.严重的全身疾病，如高血压、心脏病及糖尿病患者。2.眼睑或球结膜有急性炎症者。3.眼前节有炎症者。【术前准备】1.检查双眼睑是否对称，眼睑皮肤有无瘢痕或其他病灶。2.除外重症肌无力。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.眼睑皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.画线设计。距上睑缘4-6mm处用亚甲蓝画出上睑皱襞，最高点在睑缘中央偏内。如将上睑皱襞分成3等分点，自鼻侧至颞侧为3mm、5mm、5mm;或4mm、6mm、6mm;或5mm、7mm、7mm(视睑裂大小而定）。用无齿镊夹持上睑皮肤估计所需切除的皮肤量，画出第2道线。第2道线与第1道线的距离，视皮肤松弛情况而定。最后用碘酒固定画线。2.按画线切开皮肤，剪除需切除的皮肤。3.分离眼轮匣肌显露睑板，剪除一条睑板前眼轮匝肌。4.若眶脂肪疝出，则打开眶隔。用止血钳夹住脱出的眶脂肪，将其切除后电凝止血。5.眶隔切口用5-0丝线缝合。6.缝合皮肤，缝合时缝针均穿过睑板浅层。7.术毕时结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖，四头带加压包扎24h。【术后处理】1.术后Id常规换药，以后隔日换药。2.术后全身应用抗菌药物5d。3.术后7-9d拆除皮肤缝线。【注意事项】画线设计时仔细，切除皮肤量要适当。第十二节下眼睑松弛矫正术【适应证】老年人下睑皮肤松弛。【禁忌证】1.严重的全身疾病，如高血压、心脏病及糖尿病患者。2.眼睑或球结膜有急性炎症者。3.眼前节有炎症者。【术前准备】1.检查双眼睑是否对称，眼睑皮肤有无瘢痕和其他病灶。2.除外重症肌无力。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.术眼眼睑皮下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.距下睑缘2mm与睑缘平行画线，至外眦部转向颞下方。2.沿画线切开皮肤。3.在眼轮匝肌下进行分离至眼袋下缘。4.如有眶脂肪膨隆，则在膨出处打开眶隔，切除眶脂肪电凝止血。5.用血管钳夹住切口的外上角，将皮肤牵向外上方，剪去外侧多余的皮肤及肌肉。6.沿水平切口平面剪去多余的皮肤、肌肉。7.5-0丝线皮肤切口间断缝合。8.术毕时结膜囊内与皮肤切口处涂抗菌药物眼膏后遮盖，四头带加压包扎24h。【术后处理】1.术后Id常规换药，以后隔日换药。3.术后7-9d拆除皮肤缝线。【注意事项】1.画线设计时仔细，切除皮肤量要适当。2.切除眶脂肪时注意勿伤下斜肌。第十三节双重睑成形术【适应证】要求行双重睑成形者。【禁忌证】1.患严重全身疾患，如高血压，糖尿病，严重出、凝血功能障碍者。2.眼部及周围组织炎症者。3.瘢痕体质者。4.精神状态不稳定或有心理障碍者。【术前准备】1.了解患者要求手术的动机、要求及心理状态。2.术前由患者本人或监护人签知情同意书。3.常规检査血常规，凝血功能。4.除外上睑下垂。【麻醉】1.术眼表面麻醉。2.以加1:1000肾上腺素的2%利多卡因做术眼眼睑皮下浸润麻醉。3.必要时加用上穹隆部结膜下麻醉。【操作方法及程序】.1.重睑设计。根据受术者的脸型、上睑和眼部其他形态、年龄、职业和本人要求，进行重睑设计。可用回型针一端做成弧状或眼科小镊子，在坐位状态下将上睑皮肤顶起，进行反复测试，设计重睑的高度、弧度、长度，征求受术者的意见，然后用龙胆紫标记，观察双眼是否对称。受术者满意后方可手术。2.根据受术者的要求和眼睑局部的情况选择经典皮肤切开法、小切口皮肤切开法、缝线法和埋线法。3.经典皮肤切开法。(1)将眼睑保护板置人上方结膜囊内，助手或术者左手指固定外眦部拉紧皮肤，沿设计的标记线切开皮肤和皮下组织，暴露眼轮匣肌。(2)向睑缘方向分离皮下组织、切除切口处少许眼轮匝肌，暴露睑板。(3)如果眶脂肪膨出或过多，应打开眶隔，剪去多余脂肪，止血后一般用5-0可吸收线缝合眶隔。(4)整理皮肤切口，切除多余的皮肤，然后用5-0丝线或6-0尼龙线缝合切口，先穿过切口下缘皮肤后，横向带一点提上睑肌腱膜，再穿过切口上缘皮肤。可先缝切口最高点，一般缝4-5针。(5)缝好后，令其睁眼，观察重睑形成情况，根据情况，可以酌情调整缝线。(6)术毕涂抗菌药物眼膏，加压包扎术眼。4.小切口皮肤切开法。(1)在画线的近内眦、外眦和中间两处各做长约3mm的小切口。(2)将眼球向后上方轻压，使眶隔突出于切口下，用有齿镊提起眶隔后剪开。压迫眼球使眶脂肪突出至切口，提起眶脂肪后剪除。(3)用5-0丝线或6-0尼龙线缝合切口，每个切口缝1针。缝针先通过切口下缘皮肤后，横过深层组织，再穿过切口上缘皮肤。缝完4针后结扎。根据双重睑的弧度、高度和双眼对称情况调节缝线结扎的松紧。(4)术毕时涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。5.缝线法。(1)将眼睑保护板插人上穹隆部。(2)取0号带针丝线，从眦部开始在事先画好的重睑皮肤线处垂直进针。当缝针触及眼睑保护板时轻提上睑，缝针从睑结膜面显露后沿着睑板出针，再从其旁横向2-3mm的睑结膜进针，穿过睑板、眼轮匝肌，并从皮肤面进针处2-3mm旁出针，完成第1根缝线。不剪断缝线，继续用同法再缝4针。(3)将缝线一并提起，并剪去多余部分，形成5对褥式缝线。用硅海绵或脱脂棉潮湿后做成细条，放于两条缝线之间，结扎缝线，用力要均勻，先打活结，观察，待重睑形成满意，双皮对称后结扎缝线。(4)涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。6.埋线法。(1)在画线的中央、中内1/3、中外1/3处做三个皮肤小切口，长1-2mm。(2)用带针6-0尼龙线从皮肤切口进针，从睑板上缘睑结膜面出针，再从睑结膜原针眼处进针，从皮肤切口上旁2mm处皮肤出针，再将针从皮肤原针眼处进针，经皮下于切口处出针，完成1根缝线。(3)以上法完成其他两根线的缝合。(4)结扎缝线，线结埋于切口皮下。(5)皮肤切口对合，但不一定缝合。(6)涂抗菌药物眼膏后敷纱布遮盖。【术后处理】1.每日换药1次，切口处用乙醇清洁。第2天可以不敷纱布。2.小切口皮肤切开法术后10d拆线。其余3种方法术后7d拆线。【注意事项】1.双重睑成形术为美容性手术，术者从必须与受术者充分沟通。重睑设计必须得到受术者的认可。2.手术必须认真仔细、准确。3.术毕时如果发现双重睑高度、弧度等不满意，尽量立即纠正。4.术中如切除眶脂肪过多，会引起上眶区凹陷。5.术后注意观察，如有感染迹象，应立即处理。6.如重睑消失或发生感染导致眼睑畸形，可在3个月后再次进行手术。7.经典切开术适用于眼睑饱满，眶脂肪丰富者，或眼睑皮肤松弛者，或有明显内眦赘皮者。小切口皮肤切开术适用于上睑较饱满皮肤不松弛者。缝线术和埋线术适合于眼睑皮肤薄、无明显松弛者。8.妇女月经期应推迟手术。第十四节上睑下垂矫正术一、提上睑肌缩短术【适应证】提上睑肌肌力的先天性、老年性、外伤性或其他类型的上睑下垂患者。【禁忌证】提上睑肌肌力在3mm以下的上睑下垂患者。眼部急、慢性炎症患者。【术前准备】1.明确上睑下垂的类型，如先天性、老年性、外伤性或其他类型。2.检査视力及最好矫正视力。3.检测提上睑肌的肌力、上睑下垂的下垂量，计算术中提上睑肌缩短量。4.检査上直肌及下斜肌等眼外肌功能。5.检査有无Bell现象、上睑迟滞现象。6.新斯的明试验除外重症肌无力。【麻醉】1.表面麻醉、局部浸润麻醉，另加额神经阻滞麻醉。2.不能配合手术的儿童应全身麻醉。【操作方法及程序】1.用亚甲蓝或龙胆紫距术眼上睑缘5-6mm处画出上睑皱襞线。如对侧眼有上睑皱襞，则设计的术眼上睑皱襞线的弧度、距睑缘距离应与其一致。2.翻转上睑，做上穹隆结膜下麻醉，内、外侧穹隆部结膜做一长4-5mm的纵行切口，从外侧切口插入剪刀，在睑结膜和与Miiller肌之间潜行分离，至内侧伤口为止，将一细橡皮条置于其内作为标记线，眼睑复位。3.切开眼睑皮肤，分离皮下及眼轮匝肌暴露睑板前面的提上睑肌腱膜附着处。4.用拉钩将伤口牵开，可见腱膜前间隙与腱膜之间出现沟状凹陷，用剪刀沿此沟向上分离，将腱膜与眶隔分开或打开眶隔直到暴露节制韧带。5.于睑板上方剪开外侧腱膜，暴露橡皮条，用肌肉镊夹住提上睑肌向下牵拉分离，并剪断其内角外角，松解肌肉。6.分离出提上睑肌，测量切除部分长度，在应切除处中、内、外做三针褥式缝线，缝线穿过肌腱睑板(位于睑板中上1/3交界处，深度为1/2睑板厚度，针距2-3mm，再穿至肌腱表面，调节位置，直至满意后结扎缝线，剪除缩短部分肌肉。7.用5-0丝线缝合皮肤伤口5-7针，术眼涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.次日换药。2.滴抗菌药物滴眼液，每日3-4次，持续1周。3.术后5-7d拆线。【注意事项】1.术前应了解患者的要求，仔细检査眼部，并对患者充分解释预后。2.术中做上穹隆结膜下麻醉时，注药不能太深，以免将麻醉药注入Miiller肌内。3.虽然术前根据患者年龄、上睑下垂类型、提上睑肌肌力、下垂量等估计切除肌肉量，但术中应根据提上睑肌厚薄、弹性做出调整。4.术后注意睑裂闭合和角膜暴露情况。如轻度眼睑闭合不全所致角膜暴露，可不予处理。但较明显的眼睑闭合不全时，应在眼部涂抗菌药物眼膏保护角膜，必要时采用湿房保护。5.对术后矫正不足或过矫者，经非手术治疗无效时可考虑再次手术治疗。【适应证】1.提上睑肌肌力在4mm以下或功能丧失的先天或后天性重度上睑下垂患者。2.各种类型的上睑下垂矫正手术未获成功，需再次手术者。3.睑裂狭窄综合征的儿童因上睑下垂严重，行提上睑肌缩短术不能改善者。4.<3岁的重型先天性上睑下垂，不适于行提上睑肌缩短术者。【禁忌证】1.由于各种原因引起额肌功能障碍者，如周围性面瘫。2.眼部急、慢性炎症患者。【术前准备】1.选择悬吊材料，常用的有自身阔筋膜、皮肤轮匝肌、真皮和缝线等。2.选择额肌悬吊手术的方式，如W形术式、方形术式等。3.检査视力及矫正视力、提上睑肌肌力和下垂度等。4.检查有无Bell现象、上睑迟滞现象。5.新斯的明试验除外重症肌无力。【麻醉】1.局部浸润麻醉。2.不能配合手术的儿童行全身麻醉。【操作方法及程序】1.在距上睑缘3-5mm处画线，在其线上和眉弓上缘附近，于正中（正对瞳孔）、内侧和外侧各做三个对应切口；切口长5mm，深至肌层。2.从三个对应切口做皮下隧道，使眉上内、外切口内的阔筋膜条，经上睑内、外切口，再经上睑眉上正中切口穿出后，分别返回眉上内、外切口；将两条筋膜末端褥式缝合，结扎固定。3.用5-0丝线分别缝合上睑眉弓上皮肤切口，涂抗菌药物眼膏后遮盖术眼伤口。【术后处理】1.次日换药。2.滴抗菌药物滴眼液，每日3-4次，持续1周。3.术后5-7d拆除皮肤缝线。【注意事项】1-术前应了解患者的要求，仔细检査眼部，并对患者充分解释预后。2.术后注意睑裂闭合和角膜暴露情况。如轻度眼睑闭合不全所致角膜暴露，可不予处理。但较明显的眼睑闭合不全时，应在眼部涂抗菌药物眼膏保护角膜，必要时采用湿房保护。3.对术后矫正不足或过矫者，经非手术治疗无效时可考虑再次手术治疗。第4章泪道手术第一节泪道探通【适应证】1.首次就诊的泪溢患者，经泪道冲洗不通或通而不畅（泪道狭窄），但无明显泪道脓性分泌物外溢者。2.为确定泪道阻塞或狭窄部位、程度、病变性质的成年人泪道阻塞患者。3.先天性泪道阻塞。半岁以上的单纯性鼻泪管阻塞患儿，或经泪道冲洗、按摩等其他治疗无效的先天性鼻泪管阻塞患儿。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)急性泪囊炎患者。(2)伴有严重结膜炎症的慢性泪囊炎患者。2.相对禁忌证(1)泪道冲洗时有大量脓性分泌物外溢者。(2)怀疑泪道肿瘤者。(3)半岁以下的单纯性先天性鼻泪管阻塞患儿。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】将含有表面麻醉药液的小棉签（片）放在上下泪小点处，闭睑将棉签（片）夹在内眦处2-3min，亦可以结膜囊内滴表面麻醉药。【操作方法及程序】1.体位采用卧位或坐位，头部稍后仰。2.泪道探通。(1)用泪小点扩张器扩大泪小点，根据患者泪小管、泪小点直径和探通的需要选择合适型号的泪道探针，以不造成泪小管（点）的撕裂为原则。(2)操作中，用手指固定泪小点颞下方睑皮肤，嘱患者向进针的相反方向（向上或向下）注视，使泪小点稍外翻。(3)将前端涂有抗菌药物眼药膏的泪道探针垂直插入泪小点内1-2mm，然后向颞侧拉动眼睑皮肤，使泪小管呈直线状，将探针转向水平位置与泪小管走向一致，用柔和的力量向前旋转进针。(4)若阻力很大，稍加大力将探针向前推动，如能通过再向前推动探针直到能触及泪囊窝骨壁，接着将探针尖端顶住骨壁，使探针从水平转向垂直向下，并稍倾向后外侧，向下推动探针直插人鼻泪管。(5)治疗性的扩张泪道，一般探针在泪道内停留20-30min拔出。3.探通后用抗菌药物溶液或生理盐水冲洗泪道。【术后处理】1.滴用抗菌药物滴眼液数天。2.一般需要反复探通泪道。可以隔天1次，逐渐更换大号探针扩张泪道。若连续1周仍无明显疗效，应考虑停用扩张术。【注意事项】1.尽量选用较大直径的探针，若选用过细的泪道探针会增大出现假道的可能性，并且泪道扩张效果差。2.通常情况下泪小点直径为0.3mm，最大可扩张5倍，所以一般所选探针直径不应〉1.5mm，并且多数慢性泪囊炎患者由于长期炎症常导致泪小管（点）纤维化收缩变小，过粗的泪道探针容易撕裂泪小点（管），加重阻塞。3.进针时，如遇阻力说明鼻泪管有狭窄或阻塞，不可盲目用力，否则招致鼻泪管黏膜较大损伤，日后瘢痕形成较严重，使泪道阻塞更加恶化。应以反复旋转进针的手法，避免泪道探针对泪道黏膜的医源性损伤。4.探针通过泪囊开始进入鼻泪管时，应注意保持探针前端稍稍向前下。若进人鼻泪管上口困难，不可操之过急，应注意探针方向和旋转探入，切不可暴力推进探针，以免损伤泪道黏膜，形成假道。5.探通后冲洗泪道时如眼睑及面颊部亦随之隆起，则可能有假道形成，应停止冲洗。及时给予抗菌药物治疗。6.小儿泪道冲洗时，应采取头侧位，以避免冲洗液误吸入，引起肺部炎症。第二节泪道X线造影【适应证】1.了解泪道的解剖形态。2.观察手术前后泪道的变化。3.了解泪囊大小，泪道阻塞部位，是否有占位性病变，为决定手术方式提供依据。【禁忌证】泪道造影无绝对禁忌证，但有泪道急性炎症、结核及恶性肿瘤者应当慎重采用。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】同泪道探通术。【操作方法及程序】1.造影准备造影前要充分冲洗泪道，并按压泪囊区，以排空泪囊。2.造影剂常用造影剂包括：35%泛影葡胺、45%碘化油、30%碘苯酯和水溶性碘剂等。3.注射造影剂(1)患者取坐位或卧位，表面麻醉泪小点部位的黏膜。(2)针尖钝圆的16号针按泪道探通的方法插入下泪小管中，插人深度以达泪小管长度一半为宜。(3)注入造影剂1-2.5ml。注人量以被检者有轻微胀痛感为度。有时，为了增加泪囊内压，使造影剂进入狭窄处，可在上泪小管中放入泪小点扩张器，防止造影剂反流。若造影剂已反流至结膜囊，可用生理盐水冲洗干净。4.摄影(1)注人造影剂后轻轻闭合眼睑，即刻摄眼眶正、侧位片。(2)拍摄正位片时，让患者俯卧，用20°后前位或枕颏位。X线的中心线通过枕外粗隆上4cm处，由眶下缘射出。(3)拍摄侧位片时，X线的中心线通过鼻根。(4)如同时做两侧造影，可先做一侧或先拍摄斜位。【术后处理】滴用抗菌药物滴眼液。【注意事项】1.根据不同临床要求，选择合适的造影剂：碘化油对比好，但比较黏稠，需加压注射，且不与泪液混合，不易进入狭窄处，以致不能准确显示狭窄部位，若碘化油分散，易误诊为多角泪囊。酯酸碘剂比碘化油稍好。泛影葡胺、水溶性碘剂黏度低，可与泪液混合，有利于显示病变细节。2.造影剂注入过少、浓度过低、泪囊内残留液体过多或造影剂注射与摄影间隔时间过长均可引起显影不良或不显影。泪囊内残留液体可同时显示球形阴影。应结合病史，注意分析鉴别。3.观察非阻塞性泪道病变时，由于注入的造影剂易于流失，应采用注射后立即拍摄的方法。4.为观察泪道排空情况，根据诊断的需要，可在注射造影剂后15min追加拍摄1次。5.若上下泪小管或泪总管均阻塞，可采用逆向插管造影法即在鼻腔内镜下，从下鼻道的鼻泪管开口处，插人细胶管，注射造影剂后拍摄。第三节泪小点手术【适应证】1.泪小点狭窄切开术及泪小点重建术适用于：①先天性泪小点缺如；②各种原因的后天性泪小点痉挛、瘢痕性阻塞、轻度泪小点外翻；③下眼睑外翻术后泪小点复位不满意者;④多次扩张治疗无效的泪小点狭小者。2.下泪小点外翻矫正术适用于：①泪小点大小正常，泪道冲洗通畅，只因泪小点位置轻度外翻；②下睑外翻施行矫正手术后泪小点复位不良者。3.泪小点封闭术适应于：①因泪腺或副泪腺分泌过少所致的眼干燥症；②存在泪道阻塞、排泄泪液不畅，需做内眼手术者；③慢性泪囊炎合并有角膜溃疡，不适合即刻做泪囊手术者。【禁忌证】严重的下睑外翻造成的泪小点外翻，不适于接受下泪小点外翻矫正术，应做睑外翻矫正术。【术前准备】无特殊准备。【麻醉】眼部表面麻醉和局部浸润麻醉。【操作方法及程序】1.下泪小点重建术(1)泪小点狭窄切开术。①泪小点和睑结膜表面麻醉麻后，做穹隆部结膜和睑皮肤局部浸润麻醉。②用睑板腺囊肿夹将泪小点处眼睑夹紧翻转，用泪小点扩张器将泪小点逐渐扩大然后将其旋转90°以水平方向伸入泪小管内，再用扩张器捻转，扩张泪小点附近的泪小管。③将尖直剪的一叶尖端或泪小管切开刀插人泪小点内，向鼻侧方向剪开2-3mm，如切口不裂开，可在结膜面用烧灼器烧灼2-3点，使切口裂开。④亦可以采用三剪法泪小点成形术，方法是扩大泪小点后伸入尖剪，第1剪剪开泪小管垂直部，第2剪剪开泪小管水平部约3mm，必须在结膜侧，做成三角形瓣。第3剪在两切口之末端将三角瓣剪下，完成泪小点成形。此手术不会破坏泪小管的虹吸作用。⑤术后压迫2min，冲洗泪道，局部涂抗菌药物眼膏。也可选择性的从剪开的泪小点插入一条细塑料管，另一端用胶布固定在睑皮肤上。(2)泪小点闭锁情况下的泪小点切开术。①在泪乳头相当位置进行表面麻醉。②泪小点膜闭者可用泪小点扩张器尖端轻轻在薄膜上加压将其刺穿，并加以扩张，然后用泪道探针试行探通泪道。③无泪小点者，通常在相当于正常泪小点存在的部位至泪小管结膜侧，做长2mm，深1-1.5mm的垂直切口。④拉开切口，将细引流塑料管插进泪小管内，探査泪小管情况，以防切口闭锁。⑤亦可采用环钻法重建泪小点，方法是用1.5mm直径的角膜环钻在相当于泪小管壶腹部钻一小孔，直达壶底，用生理盐水自该孔向泪小管水平部冲洗，通畅者属手术成功。2.下泪小点外翻矫正术(1)泪小点或结膜表面麻醉，辅以2%利多卡因下穹隆部结膜及近下睑缘皮肤局部麻醉。(2)睑板腺囊肿夹，将靠近内眦的眼睑夹紧，将眼睑向外翻转。在泪小点后缘下方1-1.5mm睑结膜处，平行睑缘切除长5-6mm，宽2-3mm菱形或梭形结膜和睑板组织，切除的最宽部位正对准泪小点后缘。(3)用6-0可吸收缝线间断缝合2-3针，缝针必须穿过全层。(4)泪阜肥大者，应同时切除部分泪阜。(5)轻度泪小点外翻可采用结膜面烧灼术，即泪小点部结膜面表面麻醉后，翻开下睑，距离泪小点结膜侧2mm处，烧灼或电凝两排，每排4-5点，各点间距2mm，深达组织深层和睑板。(6)泪阜肥大者也可对泪阜进行电凝。以盐水冲洗结膜囊，涂抗菌药物眼膏，2-3周后泪小点自然复位。3.泪小点封闭术(1)泪小点烧灼术：分别翻转上、下睑，用烧烫大头针尾，接触上、下泪小点，形成瘢痕后泪小点即被封闭。也可用电凝头对泪小点进行电凝或烧灼。烧灼后每曰于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水。(2)泪小管内电凝:在上、下泪小点局部浸润麻醉后，用泪小点扩张器扩大泪小点后，电凝器细针插进泪小管水平部6-8mm处，通电后使泪小管内壁破坏，形成瘢痕后即可闭锁。(3)泪小管结扎术：结膜下及皮下浸润麻醉。距泪小点鼻侧3mm处，用5-0丝线弯三角针自睑缘下3mm处刺入，在结膜面穿出，并加以结扎。线结均打于皮肤侧，术后10d左右可拆去缝线。【术后处理】1.下泪小点重建术(1)泪小点狭窄切开术:术后每天冲洗泪道1次。2周拔除细塑料管。(2)泪小点闭锁情况下的泪小点切开术:术后2-3d每天用泪道探针扩大泪小点。并向水平部行泪道冲洗。如通畅，则在切口两侧进行两排点灼，使泪点成型。2.下泪小点外翻矫正术术后结膜囊涂抗菌药物眼药膏，敷眼垫，5-7d后拆除缝线。3.泪小点封闭术烧灼或电凝后每日于局部涂抗菌药物眼膏或滴眼药水，持续5-7d。泪小管结扎术后10d左右可拆去缝线。【注意事项】1.伴有泪小管完全异常时，常规的下泪小点重建术无效，需做泪囊结膜囊吻合术。2.泪小点狭窄切开术进行烧灼时，灼点不能太靠近新切口，以免损伤泪小管。3.泪小点外翻矫正术中，制作泪小点后缘的结膜和睑板切口时，应将刀的角度呈45°角，以免损伤泪小点和泪小管。4.泪小点重建采用结膜面烧灼术时，不要距泪小点太远，以免牵拉力不够，也不要伤及泪小点和泪小管。5.由于泪小点封闭术是破坏性手术，应严格掌握手术适应证。6.泪小管内电凝若只单纯封闭泪小点开口，有时效果不确实可靠，痂皮脱落后泪小点又可能再通。7.泪小点各种手术后均应注意局部清洁，防止感染。必要时可全身使用抗菌药物。第四节泪囊摘除术【适应证】1.确诊为慢性泪囊炎，但因高龄、全身病和鼻腔疾病，不适于做泪囊鼻腔吻合术者。2.急性泪囊炎发作后，遗留泪囊瘘管者。3.泪囊黏液囊肿或肿瘤。4.慢性泪囊炎引起化脓性角膜溃疡者。5.慢性泪囊炎患者的泪囊过小，估计术中无法进鼻腔泪囊吻合者。6.泪囊外伤破裂严重者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【术前准备】术前应用抗菌药物溶液冲洗泪道1-2d。【麻醉】1.滑车下神经和眶下神经阻滞麻醉，注入麻药1-1.5ml。2.预定皮肤切口部位注射麻药0.5ml行局部浸润麻醉。3.内眦韧带下方进针，沿前泪嵴向鼻泪管周围注射麻药0.5ml。【操作方法及程序】1.皮肤切口。距内目此鼻侧3mm，从内眺初带上方2-3mm起，向下方顺皮纹切开皮肤，切口上半部垂直走向，其下半部呈弧形弯向颞侧，全长12-15mm，皮肤切口的走向大致与泪前嵴平行。2.分离皮下组织及肌层。将切口皮肤与皮下组织分离，顺次分离眼轮匣肌及浅泪筋膜。找出泪前嵴位置。是否需要剪断内眦韧带，按术者个人手术经验而定。3.分离泪囊。(1)沿泪前嵴在内眦韧带下剪开覆盖在泪囊表面的浅泪筋膜至鼻泪管上端(浅泪筋膜与泪囊之间有蜂窝状组织）。(2)用骨膜分离器，在泪筋膜与泪囊外侧壁间轻轻地从鼻泪管上端至内眦韧带下缘，将泪筋膜与泪囊分开。(3)进行内眦韧带与泪囊外侧壁分离，到达泪后嵴后，将泪囊外侧壁与周围组织完全分离开。(4)从内眦韧带向下分离达鼻泪管入口处，将泪囊内侧壁与泪囊窝分开，深达泪后嵴。(5)将泪囊顶部完全与泪囊窝分离，并剪断泪小管。4.泪囊顶部完全游离后，用骨膜分离器伸入泪囊后方，贴近泪囊窝骨膜向鼻泪管方向分离，使泪囊充分游离，尤其鼻泪管上端。紧贴泪囊窝伸进鼻泪管骨管口处，将鼻泪管剪断。5.用棉球压在鼻泪管人口处充分止血，然后用刮匙搔刮鼻泪管口处残留的黏膜。检査摘出的泪囊是否完整，泪囊如有破损应将残留在泪囊窝的黏膜组织彻底切除干净。然后将少量2.5%碘酒涂布于泪囊窝及鼻泪管口。6.泪点扩张器扩大泪点后，泪小管刀伸进泪小管内，将泪小管全长切开，然后用刮匙将泪小管壁的上皮刮净。7.内眦韧带剪断者应缝合于原位。分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤切口。在皮肤切口面放一个与皮肤切口等长的小棉纱布枕加压，消除摘出泪囊后遗留的无效腔。8.结膜囊内涂抗菌药物眼膏，加压绷带包扎。【术后处理】1.术后24-48h常规换药，以后隔日1次。保留纱布枕至术后5d。2.术后7d可拆除皮肤缝线。3.可适当服用抗菌药物。【注意事项】1.保护内眺血管注射麻醉药、做切口，特别是寻找泪前嵴时，容易损伤内眦血管。因此，寻找泪前嵴时应钝性分离，以免造成出血，影响操作。2.术中勿穿破眶隔在分离泪囊颞侧壁时，切勿过分向外分离和剪切，否则眶部脂肪会疝人泪囊窝。如已发生应该回纳脂肪组织缝合眶隔。3.泪囊穿破与残留切开时入刀过深或切开泪筋膜及分离泪囊时不顺着泪囊窝骨面，以及分离泪囊顶及外侧壁时，不注意分清组织界限，都易发生泪囊穿破以致摘除时残留部分泪囊。如残留泪囊组织和泪小管黏膜，会出现黏液脓性分泌物，需再次手术清除。4.肿瘤如为肿瘤应尽量多地切除鼻泪管，并做冷冻切片。如肿瘤为恶性，必须清除干净。5.创口对合不整齐将会造成眦角畸形，在发现此情况时，应即拆除缝线，重新缝合。6.术后溢脓术时不清除鼻泪管黏膜及破坏泪小管上皮，术后局部压迫不好，遗留的泪囊窝无效腔发生感染等均可能导致术后出现黏液脓性分泌物。需再手术清除创面内残留泪囊组织、鼻泪管黏膜或泪小管上皮。第五节泪嚢鼻腔吻合术【适应证】慢性泪囊炎、泪囊黏液囊肿和单纯性鼻泪管阻塞患者符合以下情况者：1.泪小点与泪小管均正常，冲洗针头可触及泪囊窝骨壁。2.术前泪囊造影证实泪囊无明显缩小，或挤压泪囊区有大量黏脓性分泌物由泪点反流，间接表明泪囊体积不会缩小，便于术中吻合。【禁忌证】1.泪囊急性炎症。2.泪囊造影显示泪囊甚小。3.伴有鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、严重化脓性副鼻窦炎、严重萎缩性鼻炎、鼻腔肿瘤等鼻腔疾病者。4.泪囊内占位性病变、泪囊结核、梅毒者。5.年老体弱，全身状况不允许施行泪囊鼻腔吻合术者。【术前准备】1.对鼻部及鼻窦情况进行检查。2.挤压泪囊，观察分泌物的量。如过少，应做泪囊造影检査。3.术前滴用抗菌药物滴眼液。【麻醉】1.中鼻道和鼻甲放置以1%-2%丁卡因、1：1000肾上腺素浸湿的棉片，并计棉片数目。2.局部浸润兼神经阻滞麻醉。进针时先沿皮肤切开线注射麻醉药，然后再在内眦韧带附近处注射，深达骨膜。3.做眶下、滑车下及筛前神经阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.皮肤切口。距内舭3-5mm及内目此朝带上方3-5mm开始，平行于眺前嵴做稍向颞侧的弧形皮肤切口，长15-20mm。分离皮下组织，直达泪前嵴鼻侧骨膜。于皮肤切口两侧缝牵拉缝线，牵开切口。2.于泪前嵴鼻侧0.5mm沿泪前嵴切开并分离骨膜，范围上达内眦韧带，下达鼻泪管口，后达泪后略。3.将泪囊推向颞侧，用11号刀片或蚊式钳将薄的泪骨骨板捅破，造成一个小骨孔。用小咬骨钳将小骨孔的边缘咬掉，逐渐扩大骨孔。骨孔以泪嵴为中心，下达鼻泪管上端，上下为15-20mm，前后1-15mm。4.骨孔形成后，就可见鼻黏膜。从暴露的鼻黏膜中央稍偏鼻侧用刀片纵行切开鼻黏膜，上、下两端加横切口，使鼻黏膜的切口呈“工”字形，切开的鼻黏膜分成前、后唇。5.从泪囊内侧壁纵行剪开泪囊壁，下方至鼻泪管口，上方至泪囊顶部，并在上方加一横切口，使泪囊壁也分为前、后唇。将泪道探针从泪点插人泪囊，证实泪囊已全层剪开。6.将鼻黏膜和泪囊后唇相对间断缝合两针。7.以二针“8”字悬吊线缝合鼻黏膜、泪囊前唇和皮肤切口。进针方向：从鼻侧皮肤面进针，穿过泪囊前唇、鼻黏膜前唇和颞侧皮肤。8.加缝皮肤切口缝线。9.冲洗泪道，确定吻合口通畅。10.清洁伤口后以无菌纱布遮盖。【术后处理】1.术后通常只敷眼垫。2.新霉素麻黄碱液滴鼻。3.隔日换药1次，并做泪道冲洗。以后每隔1-2d冲洗1次，共冲洗3-4次。4.若有引流管，可在术后3-4d拔除。5.术后5d拆除皮肤线，1周后拆除悬吊线。【注意事项】1.制作骨孔(1)骨孔不能太大，以免造成鼻梁凹陷。骨孔一般上下径15mm，前后径10mm最为适宜。(2)骨孔应包括鼻泪管的上端在内，过分靠下，会穿进上颌窦。(3)造骨孔咬除鼻骨时，切不可向内超过无名缝，否则伤及骨内的无名静脉造成不易止住的出血。(4)造骨孔时过分靠后或筛泡位置靠前，均容易伤及筛泡。如穿破筛泡，可用小锐刮匙把穿破处的黏膜刮除。2.防止撕破鼻黏膜咬骨前，应先把压碎的骨片取出，并向下推鼻黏膜使其离开骨面，同时用骨膜剥离器把泪囊压向颞侧。若不慎造成鼻黏膜穿破，小的穿破不影响与泪囊吻合，可不处理。若破口大，应根据具体情况处理。3.止血泪囊和鼻黏膜前后页缝合后应仔细检查有无小渗血点，如果有应烧灼彻底止血，以免术后渗血凝固后阻塞吻合口。缝合皮肤前冲洗泪道，了解吻合口通畅情况，同时可将骨孔小血块冲走。4.泪囊穿破如不慎穿破，小破口可不必处理。较大的穿破口，应用细针线修补，或根据穿破位置，在做鼻黏膜瓣时，特意使之与泪囊瓣做相应的吻合。5.泪囊过小术中发现泪囊过小，可将泪囊做成前页，鼻黏膜亦做成一较大的前页与其缝合。骨孔内置引流管，术后留置2周。如泪囊已缩成条索，几乎无囊腔，则改做泪囊摘除或激光鼻泪管复通术。6.术后出血多见于术后48h内。少量的一时性出血，可让患者安静休息，一般不做处理。较大量的出血可用浸泡有肾上腺素液及丁卡因的纱布条鼻内填塞止血，全身加用止血药。7.感染注意术前和术后用抗菌药物来冲洗泪囊及全身用抗菌药物，一般可避免术后感染。8.吻合口阻塞(1)术后1周吻合口阻塞往往只是鼻黏膜水肿所致，或继发出血形成凝血块阻塞。前者鼻部滴麻黄碱，后者用透明质酸酶或糜蛋白酶溶液冲洗，可促进凝血块吸收。(2)如术后2-3周后发生冲洗不通，常是由于肉芽增生阻塞所致，处理方法如下。①探通及置入线束（Veirs法）。②采取上法后仍有阻塞，或术后初期通畅，但过一段时间仅发生阻塞，可考虑再次手术。一般术后2-3个月可以再次手术，施行前最好请耳鼻喉科医师从中鼻道检查吻合口情况。③再手术时局部解剖关系发生改变，而且瘢痕导致组织标志不清楚，手术困难，可考虑行激光鼻泪管复通术。第36章结膜手术第一节结膜遮盖手术【适应证】1.非手术治疗无效，而且接近穿孔的周边部角膜溃疡或角膜瘘，可行部分球结膜遮盖术。2.角膜缘伤口裂开，虹膜脱出，又无法直接缝合关闭伤口时，可行部分球结膜遮盖术。3.大范围角膜溃疡治疗无效者，可考虑全球结膜遮盖者。4.眼球萎缩不愿意行眼球摘除，可考虑全球结膜遮盖术。【禁忌证】1.角膜已经穿孔，并有组织缺损者。2.眼球无萎缩，仍有光感者；或角膜伤口小，其他手术仍有修复可能者。【术前准备】1.应做必要的细菌、真菌刮片及培养，或活组织检查，尽可能明确病因诊断。2.滴用抗菌药物滴眼液。3.冲洗泪道。4.结膜囊冲洗。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后神经阻滞麻醉。3.球结膜下浸润麻醉。麻醉药液中可加入少许1:1000肾上腺素，以减少出血。4.必要时行眼轮匝肌阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.于角膜病变相邻角膜缘剪开球结膜，并在球结膜和球筋膜之间钝性分离。分离范围决定于覆盖角膜面的大小。要求结膜瓣比覆盖面积大30%。2.清除创面残留的角膜上皮病变。3.边缘病损采用头巾式遮盖，中央病损采用桥式遮盖。结膜瓣边缘要大于病损2-3mm，以10-0缝线固定。缝合结束时，应将球结膜瓣平整覆盖于创面。4.术眼涂抗菌药物眼膏，双眼遮盖。【术后处理】1.术后第2天起每日换药。2.换药后双眼涂抗菌药物眼膏，术眼绷带包扎3d。术后7d拆除结膜瓣缝线。3.如术眼为角膜感染病变或于术后出现分泌物增多，则全身应用抗菌药物5-7d。【注意事项】1.分离并用于遮盖的球结膜应不带球筋膜组织。2.如球结膜明显水肿时，则要求结覆盖的结膜面比创面大50%。3.术后密切观察，注意有无分泌物增多，如有应注意有无感染发生，或原有感染是否未能控制，并及时处理。第二节翼状胬肉手术【适应证】1.进行性翼状胬肉，其头部已侵人角膜2mm以上者。2.静止性翼状胬肉部分或全部遮盖瞳孔，影响视力者。3.翼状胬肉妨碍眼球运动时。4.翼状胬肉妨碍角膜移植或白内障等内眼手术时。【禁忌证】1.眼睑、结膜或角膜有急性炎症者。2.明显睑内翻者。3.急、慢性泪囊炎患者。4.眼前节活动性炎症者。【术前准备】1.眼部滴抗菌药物眼药水1-3d。2.检查凝血功能。3.向患者充分解释术后翼状胬肉复发及发生散光的可能。4.冼脸，清洁脸部。【麻醉】1.表面麻醉。2.结膜下浸润麻醉。【操作方法及程序】1.术眼常规消毒，铺无菌巾。2.根据胬肉情况选择手术类型:埋藏术、单纯切除术、联合手术等。3.埋藏术将胬肉头颈分离，头部用7-0丝线做褥式缝合，并转移至上或下穹隆结膜下缝合固定。4.单纯切除术将胬肉分离，剪除头颈部及体部结膜下增生组织。5.联合手术是在胬肉分离的基础上联合结膜移植、黏膜移植、角结膜干细胞移植、羊膜移植或角膜移植，以此处理术中暴露的巩膜或浑浊的角膜，防止结膜再度增生。6.如有条件，手术最好在手术显微镜下进行。切除翼状胬肉的深度要适宜，清除病灶应彻底，切除胬肉的角膜表面尽量保持光滑，以便减少术后角膜散光及翼状胬肉复发。7.术毕滴用抗菌药物滴眼液，以无菌纱布遮盖。【术后处理】1.术后第2天起每日换药。如有组织移植片，则隔日换药1次。2.眼部滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3次，持续1-3周。3.术后5d拆除结膜缝线。【注意事项】1.如有条件，术中局部应用0.2%-0.4%丝裂霉素C，术毕时和术后1、2周时应用β射线照射手术区，可降低术后翼状胬肉复发率。2.翼状胬肉明显充血时，应暂缓手术，以防复发。3.翼状胬肉合并活动性沙眼者，应充分治疗沙眼后再进行手术，以防复发。4.术后翼状胬肉复发，不宜在短期内施行二次手术，以免加速胬肉发展。第37章眼外肌手术第一节直肌后退术【适应证】减弱水平或垂直直肌，用于矫正水平或垂直斜视。【禁忌证】1.怀疑调节性内斜视，验光戴镜不足6个月者。2.严重的心血管疾病患者。3.精神异常者。4.眼部有感染性病灶者。【术前准备】1.眼部滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。2.全身麻醉者术前禁食6h。【麻醉】1.合作的儿童和成人。(1)表面麻醉。(2)球结膜下浸润麻醉。2.不合作的儿童行全身麻醉。【操作方法及程序】1.铺无菌单，暴露双眼术野。置开睑器。2.结膜切口。可做平行于直肌止端的球结膜切口、近穹隆部球结膜切口、角膜缘球结膜梯形切口。3.暴露直肌止端，剪开少许肌间膜。用斜视钩勾取直肌，暴露巩膜及肌肉附着点。剪开肌间膜及节制韧带，游离肌肉。4.预置缝线。以5-0丝线或6-0尼龙线在直肌止端后1mm做套环缝线，然后用剪刀分次剪断肌肉。5.用量规测量预计后退的距离，将肌腱断端的套环缝线缝于新止端巩膜处。6.缝合球结膜。间断或连续缝合，或不缝合。7.涂抗菌药物眼膏后遮盖双眼。【术后处理】1.术后可能有恶心、呕吐，应安静卧床休息。2.术后第2天换药，并去除纱布包扎。必要时延长包扎时间。3.术后5-6d拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2-3周。4.术后进行眼部常规检查，特别要观察眼位及眼球运动情况，并做记录。【注意事项】1.暴露直肌止端后，分离肌间膜及节制韧带要适度，以免术后广泛粘连。2剪断肌肉时不要采用一次性剪断的方法，以防误伤巩膜。3缝合直肌新止端时，要使缝针与巩膜平行，避免穿透球壁，以看见缝针在巩膜内走行为宜。4.术中保护角膜。5.注意术中、术后的眼心反射，手术操作要轻巧，预防出现严重的眼心反射。6.退后上、下直肌时，要注意与周围组织恰当分离，以避免影响眼睑正常位置。下直肌尤应注意。第二节直肌缩短术【适应证】用于加强直肌力量，矫正水平、垂直斜视。【禁忌证】同直肌后退术。【术前准备】同直肌后退术。【麻醉】同直肌后退术。【操作方法及程序】1.铺无菌单、置开睑器和球结膜切口与直肌后退术相同。2.勾取及暴露肌肉方法同直肌后退术。3.用量规测量预计缩短的直肌长度。用5-0丝线或6-0尼龙线在拟缩短肌肉长度之后1mm处，做套环缝线。4.于直肌缝线前剪断肌肉，再将肌肉两侧的套环缝线缝合于直肌原止端的巩膜处。5.缝合球结膜、术毕用药、包扎等与直肌后退术相同。【术后处理】与直肌后退术相同。【注意事项】1.剪断直肌止端的残余肌肉时宜分次逐步剪除，不要采用一次性剪断的方法，以防误伤巩膜。2.缝合直肌新止端时，为了使其保持平坦而不形成弧形，可将缝线于肌肉断端中部反折穿过结扎。3.上、下直肌手术时要注意对眼睑正常位置的影响。第三节眼外肌联结术【适应证】直肌麻痹眼球运动不过中线者，或外伤等原因造成直肌断离、滑脱，无法重新找到者。【禁忌证】眼球后退综合征。【术前准备】1.眼部滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。2.全身麻醉者术前禁食6h。【麻醉】1.表面麻醉。2.球结膜下浸润麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】1.结膜切口。可选择角膜缘梯形切口或跨肌肉弧形切口。2.勾取肌肉。将麻痹肌勾全，在肌肉附着点后4-5mm处将其平均分开，长10mm，另将麻痹肌相邻的两条直肌以同样方法分开。3.预置结扎线。可用1-0号丝线穿过已分开的1/2麻痹肌与相邻的1/2健康肌肉，打活结。4.术中观察眼位、眼球运动，调整满意后结扎缝线。5.缝合球结膜。6.滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液和眼膏。【术后处理】1.术后第2天起每日换药1次。2.术后5-6d拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2-3周。3.术后记录眼位变化。【注意事项】1.结扎肌肉不能过紧避免影响血液供应，以防眼前节缺血。2.注意眼压变化。第四节眼外肌移位术【适应证】同眼外肌联结术。【禁忌证】眼球后退综合征。【术前准备】同眼外肌联结术。【麻醉】同限外肌联结术。【操作方法及程序】1.如选用分期手术，可在I期手术时先将麻痹肌的拮抗肌行退后术，II期行肌肉移位术。如选同期手术，可由肌肉移位术后，对其拮抗肌注射类肉毒素，以减弱其力量。2.根据移至的位置选择切口。如上、下直肌移至外直肌处，可选择颞侧角膜缘外8mm180°弧形切口。如上、下直肌移至内直肌处，可选择鼻侧角膜缘外8mm180°弧形切口。3.勾取拟移至的健康肌肉。若移至于水平直肌处，则将上下直肌近水平直肌端的1/2肌肉做套环缝线并切断，将此二直肌移到麻痹肌附着点附近，打活结。4.麻痹肌缩短。勾全麻痹肌，缩短后观察眼位情况，眼位不理想者可调整缩短量。5.术中观察眼位和眼球运动效果，满意后结扎缝线。6.缝合球结膜。7.滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液及眼膏。【术后处理】同眼外肌联结术。【注意事项】1.应分次手术。2.水平斜视矫正后避免垂直斜视的产生。3.注意眼压变化。第五节下斜肌减弱术【适应证】任何原因所致的原发性或继发性下斜肌功能亢进。【禁忌证】诊断不明确时不要盲目手术。【术前准备】1.检査9个诊断眼位，包括水平和垂直斜视度。如用同视机检査，还同时检査旋转偏斜度、眼的融合能力和立体视觉功能。结合眼球运动功能检査，确定是否存在下斜肌功能亢进。2.眼部滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。3.冲洗泪道。4.全身麻醉者术前禁食6h。【麻醉】1.表面麻醉。2.球结膜下浸润麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】以下斜肌切断术为例。1.结膜切口。颞下近穹隆部球结膜切口。2.直视下勾取下斜肌。3.用两把止血钳分别夹住下斜肌远近两端，剪断下斜肌或剪除部分肌肉（下斜肌部分切除术），烧灼止血。4.放松止血钳，使下斜肌断端沿原走行方向回复，缝合球结膜。5.涂抗菌药物眼膏后遮盖双眼。【术后处理】1.术后第2天起每日换药1次。2.术后5-6d拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2-3周。3.术后记录眼位变化。上斜肌麻痹术后仍残留垂直斜视时，如垂直斜度>10△时，可于4-6周后设计二次手术。当垂直斜度<10△时，可用三棱镜矫正。【注意事项】1.避免破坏后筋膜引起脂肪脱出。脂肪脱出是产生术后粘连综合征的主要原因。2.注意下斜肌是否勾全。3.注意术中止血。第六节下斜肌转位术【适应证】主要适用于双眼垂直性分离性眼位偏斜，并伴有下斜肌功能亢进者。【禁忌证】无特殊禁忌。【术前准备】1.眼部滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。2.全身麻醉者术前禁食6h。【麻醉】1.表面麻醉。2.球结膜下浸润麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】1.切口、下斜肌勾取同前下斜肌减弱术。2.于勾取的下斜肌远端做肌肉套环缝线，缝线颞侧端剪断肌肉，将下斜肌近端固定于下直肌止端颞侧旁。3.缝合球结膜。4.眼部滴用抗菌药物眼药水和眼膏，术后包扎双眼。【术后处理】1.术后第2天起每日换药1次。2-术后5-6d拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2-3周。【注意事项】同下斜肌减弱术。第七节上斜肌减弱术【适应证】各种原因所致上斜肌功能亢进。异常视网膜对应或正常视网膜对应，同时存在内旋偏斜者。【禁忌证】正常视网膜对应，有立体视功能且不存在内旋偏斜者。【术前准备】1.眼部滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。2.全身麻醉者术前禁食6h。【麻醉】1.表面麻醉。2.球结膜下浸润麻醉。3.不合作者行全身麻醉。【操作方法及程序】1.上直肌颞侧或鼻侧结膜切口。2.勾取上直肌，适度向下牵拉眼球充分暴露手术野。在上直肌鼻侧直视下勾取上斜肌反转肌腱。3.切断肌腱。勾出上斜肌后用手触及滑车部位，牵拉肌腱可感觉滑车部有条索状组织上弹。切除部分反转肌腱或行肌腱延长。4.局部麻醉下可观察眼球运动，判断上斜肌功能是否减弱。5.缝合球结膜。6.滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液及眼膏，包扎双眼。【术后处理】1.术后第2天起每日换药1次。2.术后5-6d拆除球结膜缝线，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液2-3周。【注意事项】1.须确认上斜肌位置。2.避免损伤周围组织及眶脂肪脱出。第38章角膜移植手术第一节穿透性角膜移植手术【适应证】1.角膜浑浊。2.圆锥角膜。3.角膜变性和营养不良。4.角膜内皮功能失代偿。5.角膜严重的化脓性感染。【禁忌证】1.眼睑、结膜、泪囊和眼内活动性炎症者。2.中、重度眼干燥症患者。3.眼压控制不满意的青光眼患者。4.严重弱视或视网膜、视神经病变，导致术后难于改善视功能者。5.眼内恶性肿瘤者。6.全身严重疾病不能耐受手术者。【术前准备】1.术前眼部滴抗菌药物滴眼液2-3d。有条件时应做结膜囊细菌培养。2.术前Id冲洗术眼、泪道。3.术前滴用毛果芸香碱滴眼液缩小瞳孔。4.根据需要术前静脉滴注甘露醇降低眼压。【麻醉】1.表面麻醉。2.眼轮匝肌阻滞麻醉。3.球后阻滞麻醉或球周浸润麻醉。4.特殊情况下全身麻醉。【操作方法及程序】1.术眼常规消毒，铺无菌巾。2.术眼用显微开睑器或上下眼睑缝线开睑。3.术眼缝上、下直肌固定眼球，使角膜位于睑裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌药物和抗真菌药物溶液冲洗供体眼球。(2)环钻垂直于角膜表面，向下轻压，切开部分角膜，尖刀刺开切口，避免伤及虹膜，继以剪刀沿环钻的切口切开剪下角膜。(3)将角膜植片置于器皿内备用,角膜内皮面向上,滴黏弹剂保护内皮.植片应大于植孔0.25-0.5mm。5.制作术眼角膜植孔。(1)环钻方法与角膜植片制作相同。(2)植孔中心力求位于瞳孔中心。6.缝合植片。前房内注入黏弹剂。将角膜植片移至植床，以10-0尼龙线间断或连续缝合固定角膜植片，缝合深度应达角膜厚度的3/4。7.重建前房。从角膜伤口缝线间隙将针头伸入并冲洗前房，并注人平衡盐水(BSS)或消毒空气，确定形成前房，防止虹膜前粘连的发生。8.拆除预置的上下直肌缝线。9.术毕结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，滴用抗菌药物滴眼液及眼膏，以无菌纱布双眼遮盖。【术后处理】1.术后第2天起每日换药，直至角膜植片上皮化后，可解除眼部遮盖。2.眼部滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日4次，持续3~4周。3.术后2周可加用1%环孢素滴眼液，每日2次。4.术后4周时如无炎症和免疫排斥现象，可停用糖皮质激素滴眼液。5.对植床有新生血管等排斥反应高危患者，术后口服泼尼松，持续3个月左右。6.一般术后6-8个月可拆除角膜缝线。如为圆锥角膜应延长至术后1年，婴幼儿及血管化的角膜可适当考虑提前拆线。【注意事项】1.术前应与患者和或家属进行病情解释，恰当地解释术后效果。2.角膜穿孔患者术前不予洗眼，既不缩瞳也不散瞳，切忌对患眼加压。3.角膜移植术联合白内障摘出术的术前用托吡卡胺散瞳。4.缝合时角膜植片时应从角膜植片侧进针，距切缘1-1.5mm，从相对应的植床出针，距切缘1.5-2mm。缝针方向必须经过瞳孔中央，这样才能使缝线呈现均匀的“放射状”。缝线不宜过紧或过松。5.术中可能发生脉络膜下腔驱逐性出血等严重并发症，应注意预防和观察。6.术后应密切注意是否发生角膜植片的免疫排斥反应等并发症。7.术后密切观察眼压。第二节板层角膜移植手术【适应证】1.浅层角膜病变，包括瘢痕、营养不良、变性、肿瘤。2.角膜病变虽已累及角膜全层组织，但为了改善植床条件，以备进行穿透性角膜移植术，而先行板层角膜移植术。【禁忌证】1.同穿透性角膜移植术。2.粘连性角膜白斑。3.角膜深层活动性病变，估计不能剖切干净病变组织者。【术前准备】同穿透性角膜移植术，但术前不需要静滴甘露醇。【麻醉】同穿透性角膜移植术。【操作方法及程序】1.术眼常规消毒，铺无菌巾。2.术眼用显微开睑器或上下眼睑缝线开睑。3.术眼缝上、下直肌固定眼球，使角膜位于睑裂中央。4.制作角膜植片。(1)以抗菌药物和抗真菌药物溶液冲洗供体眼球。(2)依角膜病变深度决定植片厚度。一般环钻1/4-3/4角膜厚度以后，进行板层分离，做好的植片备用。5.环钻受体角膜，去除病变组织，植床深度与供体角膜的厚度相同，但以能切除病变或浑浊的角膜组织为度。6.以10-0尼龙线间断或连续缝合角膜移植片于植床。7.冲洗去除层间积血和异物。8.术毕结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素溶液。滴用抗菌药物滴眼液及眼膏，以无菌纱布双眼遮盖。【术后处理】1.术后第2天起每日换药。涂抗菌药物和糖皮质激素眼膏，包扎术眼至移植片上皮化为度。2.眼部去除包扎后，滴用抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日4次，持续3-4周。3.术后2周可加用1%环孢素滴眼液，每日2次。4.术后口服糖皮质激素，用药时间与剂量应根据原发病变和板层移植片的大小而酌情掌握。5.术后3-6个月可拆除角膜缝线。如有新生血管长人或缝线松脱可提前拆线。【注意事项】1.术前应与患者和（或）家属进行病情解释，恰当地解释术后效果。2.术后应密切注意是否发生角膜植片的免疫排斥反应等并发症。第39章白内障手术第一节白内障嚢外摘出术【适应证】各种类型的白内障患者。【禁忌证】1.晶状体全脱位者。晶状体半脱位者为相对禁忌证。2.后发性白内障。3.活动性葡萄膜炎合并白内障。4.眼部炎症患者。5.伴晶状体溶解性青光眼、晶状体蛋白过敏性青光眼的白内障。6.假性晶状体囊膜剥脱征为相对禁忌证。【术前准备】1.检查视功能。(1)未成熟期白内障：远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检査潜在视力。(2)成熟期白内障：检査光感、光定位和色觉。2.测量眼压，了解是否合并青光眼。3.检查角膜、角膜曲率。4.怀疑有角膜内皮病变者，如曾做过内眼手术患者、角膜变性者、年龄大的患者等，应进行角膜内皮显微镜检査。5.应用裂隙灯检查眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。6.尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检査眼底，进行眼超声检查了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检查。7.A型超声测量眼轴长度。8.测算拟植人的人工晶状体屈光度。9.了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在Smmol/L以下后进行手术较为安全。10.术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。并恰当地解释预后，以取得理解和合作。11.应冲洗泪道、结膜囊。12.滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。13.术前尽量散大瞳孔。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。3.眼轮匝肌阻滞麻醉。4.必要时全身麻醉，如儿童手术时。【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。2.做上直肌牵引缝线，以便固定眼球和随时调整眼球位置。3.做以穹隆部为基底的角膜缘球结膜切口。4.沿上方角巩膜缘做深约1/2或3/4巩膜深度的角巩膜缘切口，长8-10mm。在12点钟方位用尖刀切穿角巩膜切口达前房。5.将截囊针伸人角巩膜切口进人前房，采用开罐式截囊法或连续环形撕囊法撕去晶状体前囊膜。6.以角膜剪自截囊切口插入，扩大角巩膜缘切口，根据晶状体核的大小，决定切口的长度。7.娩出晶状体核。常用双手持器械娩核技术比较安全,而且操作方便。或采用晶状体核圈套器取核。8.10-0尼龙线缝合角膜缘伤口，以便清除皮质时维持前房。9.清除皮质，应用双管注吸针或自动注吸器清除晶状体皮质。10.拆除部分角巩膜缝线，植人人工晶状体。11.完成角巩膜伤口缝合，并恢复前房的正常深度。12.处理结膜伤口。将结膜瓣向下拉，遮盖角膜缘伤口，必要时予以烧灼或缝合。13.结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.术后第2天换药，并检查视力。2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。3.滴用短效散瞳药活动瞳孔。4.观察眼压，如升高可给予适当的降眼压药物。【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。2.开睑时及术中不要压迫眼球。3.截囊应在高倍放大的手术显微镜下进行，并保持前房。截囊针避免损伤角膜内皮和虹膜，截囊时不要压迫晶状体。4.角巩膜缘切口长度要与核的大小相适应，宁大勿小，以便于晶状体核顺利娩出。核娩出前应充分将核与皮质分离。用加压法时，核娩出的力量主要通过玻璃体传递，故力量要缓慢，逐渐加压，不能对角膜施压过度。5.冲吸皮质时前房要保持一定深度，以免损伤角膜内皮，且有利于晶状体皮质剥离。瞳孔要保持充分散大，灌吸头避免触及虹膜以防瞳孔收缩。抽吸皮质时应在周边部分，即瞳孔缘之下吸住皮质，然后向中心部位轻移，到前房中央吸入。抽吸时避免吸孔吸着前囊边缘或后囊，一旦发现立即停止吸引，单用灌注即可松解。抽吸动作保持轻巧，防止后囊破裂和玻璃体脱出。6.注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。7.注意有无并发症，特别是眼内炎等严重并发症，并及时处理。第二节白内障超声乳化吸除术【适应证】各种类型的白内障患者，视力下降已影响日常生活和工作时。【禁忌证】1.晶状体全脱位或大部分脱位者。2.老年性白内障有棕黑色硬核者。3.白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。4.眼部活动性炎症者。5.前房极浅者。6.角膜浑浊者。7.有器官移植史，如角膜移植、肾移植等，以及有出血倾向者。8.眼球先天发育异常，以及所有严重影响手术操作的其他情况。【术前准备】同白内障囊外摘出术。【麻醉】1.表面麻醉，对于合作的患者在表面麻醉下即可完成手术。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。2.可做上直肌牵引缝线，使眼球固定以及随时调整眼球位置。也可不做上直肌牵引线。3.做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。4.距角膜缘后2-3mm处做平行于角膜缘巩膜板层切开，深度约为1/2巩膜厚度。5.用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜，做巩膜隧道。6.于3点钟位角膜缘穿刺前房，以供左手持器械进入前房操作。7.用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房。8.向前房内注人黏弹剂，以连续环行撕囊法截晶状体前囊，大小为5mm左右。9.以注水针头自前囊膜下注入平衡盐水，进行囊下水分离术，使囊膜与囊膜下皮质分离。并进行层间水分离术，使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。10.将超声乳化头从巩膜隧道切口伸人前房内，以表面蚀刻、原位碎核技术、刻槽分块清除、拦截劈核、乳化-劈裂等技术，将晶状体核粉碎吸除。11.换灌吸手柄，吸除晶状体皮质。12.前房及晶状体囊袋内注人黏弹剂，植人人工晶状体。如植人折叠式人工晶状体，一般无需扩大角巩膜切口。如植人硬性人工晶状体，则需扩大角膜膜切口。13.从前房内吸除黏弹剂。14.检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在，则应缝合。15.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】同白内障囊外摘出术。【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药I0d。2.对于虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者，可在术中应用显微虹膜拉钩扩大瞳孔，便于操作。3.做巩膜隧道切口时，除了做平行于角膜缘巩膜板层切开外，还可做反眉状切口，有可能减少术后的角膜散光程度。4.除了巩膜隧道切口外，还可选择透明角膜切口。5.术者在晶状核超声乳化时，应了解手术过程中不同的阶段需要调节的参数，注意运用好超声能量、负压和流速，根据自己的经验尽量快速、安全地完成晶状体核的乳化吸除过程。6.患者需注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。第三节小切口非超声乳化白内障摘出术【适应证】同白内障超声乳化吸除术。【禁忌证】1.晶状体全脱位者。2.白内障伴有角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。3.眼部活动性炎症者。4.虹膜后粘连者或其他原因不能散大瞳孔者。【术前准备】1.同标准的白内障囊外摘出术。2.术前lh滴用散瞳药充分散大瞳孔。【麻醉】1.表面麻醉，对于合作的患者可单独在表面麻醉下完成手术。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。【操作方法及程序】1.以显微开睑器或缝线开睑。2.可做上直肌牵引缝线。3.做以穹隆为基底的角膜缘结膜切口。4.于角膜缘后做长6-8mm的反眉状或平行于角膜缘巩膜板层切开，距角膜缘最近处为2mm，深度约为1/2巩膜厚度。5.用巩膜隧道刀自切口向角膜缘方向潜行分离，直至透明角膜2mm处，做巩膜隧道。隧道的宽度一般为10点钟至2点钟位。6.用三角刀经巩膜隧道越过角膜缘倾斜进入前房，使内切口上缘呈活瓣状，以便保持前房和伤口自闭。7.于晶状体上方以开信封式截晶状体前囊膜。8.以注水针头自前囊膜下注人平衡盐水，应用水分离和水分层技术使晶状体核从包绕的皮质中充分游离。并将晶状体核游离到前房内。9.在晶状核与角膜内壁之间注人黏弹剂，以便保护角膜内皮层。10.在晶状体核上极与晶状体后囊膜之间注人黏弹剂，以便将附装在5ml注射器上的注水晶状体圈插人其间，而不伤及晶状体后囊膜。11.一边将晶状体圈继续在晶状体核后面前移，一面不断地缓慢地注水，这样可使晶状体后囊膜不与晶状体圈相接触。12.待晶状体圈前移至晶状体核下极时，可将巩膜隧道中的晶状体圈的持柄部分轻轻下压，以便让巩膜隧道开放。通过晶状体圈注水所产生的静水压，使晶状体核缓慢地向巩膜隧道中滑动。晶状体圈也随之缓慢退出。一旦晶状体核完全滑入巩膜隧道，就用晶状体圈将其套出眼外。13.通过灌吸法将晶状体皮质吸除。14.前房及晶状体囊袋内注入黏弹剂，植入折叠式人工晶状体。15.从前房内吸除黏弹剂。16.检查角巩膜伤口是否渗漏。通常巩膜隧道伤口无需缝合。但是如有渗漏存在，则应缝合。17.在结膜伤口的两侧角各缝一针。18.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.术后第2天换药，并检査视力。2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。【注意事项】1.长期服用阿司匹林者，术前至少停药10d。2.除了应用晶状圈娩出晶状体核之外，还可应用“鱼钩样”针头娩出晶状体核。3.对于较大核，可先进行碎核后再取出。4.术中可加灌注前房的“前房维持器”，不断地向前房内灌注平衡盐水，保持令前房内为“正压”状态，可使手术更为安全。5如果术中无法松动晶状核和娩出晶状体，可改为标准的白内障囊外摘出术。6.患者术后需注意休息，防止术眼受到碰撞。避免剧烈咳嗽。第四节人工晶状体植入术【适应证】1.白内障摘出术后I期植入。(1)成人单侧白内障摘出术后。(2)成人双侧白内障摘出术后。(3)3岁以上的幼儿及儿童白内障摘出术后。2.无晶状体眼的II期植入。【禁忌证】1.虹膜红变者。2.眼内肿瘤患者。3.活动性葡萄膜炎患者。【术前准备】1.同白内障囊外摘出术。2.根据角膜曲率、眼轴等资料，确定选择的人工晶状体屈光度。【麻醉】同白内障囊外摘出术。【操作方法及程序】1.完成白内障囊外摘出术、超声乳化吸除术或小切口非超声乳化吸除术后，如晶状体后囊膜完整，可选择植人后房型人工晶状体。一般尽量选择囊袋内植入。如果晶状体后囊膜不完整，可选择睫状沟植入。2.向晶状体囊袋内注入黏弹剂，并形成前房，使植入人工晶状体时有足够的操作空间。3.植入硬性人工晶状体。(1)先植入人工晶状体下襻：用人工晶状体慑夹住人工晶状体，将其下襻送往晶状体囊袋内下方，当人工晶状体光学面位于前房内或囊袋内。松开人工晶状体镊。此时仅人工晶状体上襻在角巩膜切口之外。(2)植入人工晶状体上襻:用镊子夹住人工晶状体上襻，往下方推移。当上襻与光学部相连接处及大部分上襻进行晶状体囊袋后松开慑子，使上襻进入晶状体囊袋内。(3)将人工晶状体襻旋转至水平位。4.植人折叠式人工晶状体。可用特制的折叠镊或注人器，将软性人工晶状体植人到晶状体囊袋内。5.植人前房型人工晶状体。(1)用人工晶状体镊夹持前房型人工晶状体的上襻，通过角巩膜切口将下襻送入下方前房角处。(2)用慑子提起角巩膜缘切口的后唇，将人工晶状体上襻送人上方前房角。(3)调整人工晶状体位置，使支撑点都位于前房角，瞳孔呈圆形，位置居中。6.人工晶状体缝线固定术。(1)不做巩膜瓣的直接缝线固定法：用于术中发现一襻固定不确切时，作为补充固定方式而使用。以双针缝线穿过人工晶状体襻膝部线孔，然后以针从内向外通过睫状沟，从巩膜表面出针，两针相距1-2mm，然后采用边收线边植入晶状体的方法，将人工晶状体植人到后房，结扎两缝线，并将线结转人组织内埋藏。(2)做巩膜瓣由内向外缝线固定法：先在预定固定的位置上做两个三角形巩膜瓣，然后以双长针线，由内向外穿通睫状沟，自巩膜瓣底部出针。同样在对侧做好预置缝线，形成两个线套。以环套形式分别将人工晶状体两襻系紧。然后边收线，边植人人工晶状体，当人工晶状体位置调正后，结扎缝线。最后将巩膜瓣复位缝合。(3)长针由内向外缝线固定法：做好小三角形巩膜瓣后，以长针从一侧自外向内穿过睫状沟部位，进针点应在睫状沟相对应的巩膜板层表面。对侧则以锐针头由外向内穿过睫状沟，然后将长针插人针头内，长针被引导通过对侧睫状沟。以切口将眼内的缝线勾出。从中间剪断缝线，每一端穿过人工晶状体襻膝部线孔后结扎。然后以边收线边植人的方法，将人工晶状体植入，固定到睫状沟。7.灌吸前房内的黏弹剂。8.结膜伤口一般可不需缝合。9.结膜下注射抗菌药物及糖皮质激素，涂抗菌药物眼膏后遮盖。【术后处理】1.同白内障囊外摘出术。2.观察人工晶状体的位置，如不正，应及时调整。【注意事项】1.根据不同的人工晶状体，决定角巩膜切口的大小。2.植入人工晶状体时不能损伤角膜内皮。3.尽量减少对眼内组织的搅动，故应用足量黏弹性物质是必要的，特别对后囊不完整有玻璃体溢出倾向者。4.前房型人工晶状体构形与后房型人工晶状体差别较大，植入方法略有不同。植人下襻时要确证抵在前房角处，避免虹膜根部被挤压。必要时可借助滑板技术将人工晶状体植入，以避免虹膜受到损伤。5.前房型人工晶状体调整位置时，切忌使晶状体襻沿前房角滑旋，应以调位钩将襻拉(推)离前房角后移位，每一次位移不要过大。第五节白内障针吸术【适应证】1.先天性白内障。2.成人皮质性白内障。3.无硬核的外伤性白内障。4.晶状体手术皮质残留。【禁忌证】带有硬核的各类白内障【术前准备】同白内障囊外摘出术。【麻醉】同白内障囊外摘出术。【操作方法及程序】1.按常规消毒铺巾。2.有齿慑固定眼球，在固定镊对侧近角膜缘处用小刺囊刀刺入前房，刀尖继续前进至晶状体表面，划开前囊。退刀时用刀刃扩大角膜切口，以便注吸针头伸入前房。3.抽吸皮质，可选用同轴注吸针头，连接平衡盐溶液(BSS)。将针头伸入前房时斜面向下，以免顶住虹膜。当针尖到达瞳孔区后即将斜面转向上或侧面，针孔对向晶状体皮质，反复抽吸皮质，包括周边部的皮质，直至前房清晰为止。4.术毕滴用阿托品眼液散瞳，单眼遮盖。【术后处理】同白内障囊外摘出术。【注意事项】1.抽吸晶状体皮质要尽量彻底，皮质抽吸得越干净，术后发生晶状体后囊浑浊的机会就越少。2.用双管抽吸针头时由于多次装取注射器，晶状体后囊膜破裂的机会增多。3.术中固定抽吸针头，避免在前房中大幅度移动至关重要。第六节白内障嚢内摘出术【适应证】1.对于半脱位或脱位的白内障，为首选术式。2.成熟及过熟期老年性白内障，在无显微镜手术条件时采用。【禁忌证】1. 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 植入后房型人工晶状体者。2.先天性或青年性白内障。3.合并青光眼者。【术前准备】1.检査视功能(1)未成熟期白内障:远近未矫正视力、矫正视力，有条件时检査潜在视力。(2)成熟期白内障:检査光感、光定位和色觉。2.测量眼压，了解是否合并青光眼。3.检査角膜。4.应用裂隙灯检査眼前节，特别了解晶状体浑浊程度。5.尽可能了解眼后节的情况，以便判断术后恢复情况。例如应用三面镜或间接检眼镜检査眼底，进行眼超声检査了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做视网膜电图检查。如果怀疑视路病患，应进行视觉诱发电位检査。6.了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应使用药物控制血压后再手术。糖尿病患者在术前应将血糖控制在8mmol/L以下后进行手术较为安全。7.术前应向患者和家属说明手术目的，可能出现的问题。并恰当地解释预后，以取得理解和合作。8.应冲洗泪道、结膜囊。9.滴用抗菌药物滴眼液2-3d，每日3-4次。如时间不够，至少术前6h滴用抗菌药物滴眼液，每半小时1次。10.术前尽量散大瞳孔，降低眼压。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉或球周麻醉。3.眼轮晅肌阻滞麻醉。4.必要时全身麻醉，如儿童手术时。【操作方法及程序】1.常规消毒、铺巾。2.上直肌牵引缝线固定眼球。3.做一以角膜缘为基底的或以穹隆部为基底的结膜瓣，瓣的大小以能覆盖整个角膜缘创口为原则。4.做一1/2或3/4深度的角膜缘切口，做角巩膜预置缝线2根。切穿角膜缘切口进人前房，用弯形剪分别向两侧扩大角膜缘切口至160°-170°。5.做虹膜周边切除。6.摘出白内障。(1)冷冻摘出术①用镊子掀开角膜瓣，暴露瞳孔和晶状体前囊。吸去晶状体表面水份，用虹膜恢复器向上方拨开虹膜，充分暴露晶状体前囊膜面。②擦掉事先准备好的冷冻头上的结霜，将冷冻头置于晶状体前囊上1/3与下2/3交界处，冷冻头即与晶状体囊膜粘连。稍待数秒钟使冷冻头所形成的冰球增大一些，遂将晶状体轻轻提起并向12点钟方向拉出。拉出时可稍带有旋转动作，以使一侧韧带先断裂。(2)囊镊法摘出术:此法现已少用，但在不具备冷冻摘出器时仍需使用。①翻跟头法:将晶状体囊慑伸入前房，夹住6点钟方位赤道部至瞳孔缘之间的晶状体前囊膜，轻轻稍加提起并做左右摆动以断离下方及两侧悬韧带，稍提起囊镊，扩大悬韧带断离的范围，并使晶状体下缘置于瞳孔区清晰可见。将晶状体进一步缓缓提起，另一手同时用斜视钩轻压下方角膜缘或角膜，以助晶状体反转，并逐渐向上方角膜缘切口娩出。助手配合随即将角膜瓣遮盖切口。②滑出法:掀开角膜瓣，将上方瞳孔缘虹膜用虹膜复位器推开，充分暴露12点钟处前囊膜。以晶状体囊镊夹住上方近赤道部晶状体前囊膜，稍向上提起，在缓缓拉出晶状体的过程中反复左右摆动旋转以断离悬韧带。7.晶状体娩出后仔细恢复虹膜和前房，向前房注入经火焰消毒的空气。用10-0尼龙线间断缝合角巩缘切口，也可用连续缝线缝合。缝合结膜瓣或用电凝器烧灼闭合。8.球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素混合液，涂抗菌药物眼膏后加眼罩单眼包扎。【术后处理】1.术后第2天换药，并检查裸眼和矫正视力。2.术后滴抗菌药物和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续2-3周。【注意事项】1.对有活动性或原有脉络膜视网膜病变，如视网膜裂孔、曾行视网膜脱离手术或一眼经白内障囊内摘出术时曾发生脉络膜出血等患者;有中、高度近视容易引起术中、术后并发症者;有糖尿病、甲状腺疾病、出血性疾病等系统性疾病及慢性支气管炎患者以囊外手术为安全。2.如为晶状体半脱位的白内障，角膜缘切口应做在晶状体悬韧带完整的部位，以防止玻璃体脱出。3.冷冻摘出时，冷冻头的位置要合适。应位于晶状体赤道到前极的中点，或晶状体前表面上1/3与下2/3交界处。太靠上方或前极易导致娩出困难；冷冻头放置晶状体表面时，应保持干燥，否则冷冻的黏着力不强。4.玻璃体脱出是囊内摘出术常见的重要并发症，可导致严重后果。主要原因有：眼球软化不够;外部对眼球的压力将玻璃体挤出；玻璃体晶状体韧带太强，晶状体娩出时将玻璃体带出等。因此35岁以下的患者不宜行囊内摘出术；由于玻璃体脱出常发生在双眼，若患者一眼做白内障摘出时有玻璃体脱出，另眼手术时应选择囊外摘出术；术前充分降低眼压，必要时术前lh静脉滴注20%甘露醇250-500ml，以收缩玻璃体。第40章青光眼手术第一节手术虹膜周边切除术【适应证】1.急性闭角型青光眼的临床前期，或前驱期及间歇期，仅用毛果芸香碱滴眼，可控制眼压在正常范围者，或前房角功能性小梁开放>1/2周时。2.瞳孔阻滞因素存在的早期慢性闭角型青光眼。3.瞳孔阻滞引起的继发性闭角型青光眼，如瞳孔缘广泛后粘连，虹膜膨隆;无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连，瞳孔区玻璃体疝；玻璃体腔注人气体、硅油引起的瞳孔阻滞等。4.由于激光虹膜切除术的效果可与手术虹膜切除术相媲美，而且更为方便，因此大多数需做虹膜切除术者已选择激光虹膜切除术，但在下列情况下仍需做手术虹膜切除术。(1)因全身情况等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作无法行激光虹膜切除术时。(2)因角膜浑浊不能看清虹膜时。(3)激光虹膜切除术未能将虹膜穿通时。(4)因慢性炎症等原因，激光虹膜切除孔反复关闭时。(5)因条件所限，无激光器时。【禁忌证】1.非瞳孔阻滞因素引起的青光眼。2.晚期原发性或继发性闭角型青光眼。3.前房角广泛性粘连关闭者。4.眼前节有急性或严重炎症者。【术前准备】1.滴用1%或2%毛果芸香碱滴眼液。2.滴用抗菌药物眼药水。3.检査前房角，证实前房角未关闭，或关闭范围不超过1/2周。4.测量眼压。停用全身降眼压药物72h后眼压应能控制在正常范围内。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置开睑器分开上、下睑。2.做结膜瓣。颞上或鼻上方角膜缘后3-4mm做长约5mm的以角膜缘为基底的结膜瓣，沿巩膜面将其向角膜侧分离，直至角膜缘，暴露角膜缘灰蓝色半月区。3.做角巩膜缘切口。用尖刀片在角膜缘灰蓝色半月区的前1/3垂直全层切入前房。切口应与角膜缘平行。切口长2-3mm，内外口的长度必须一致。4.切除虹膜。用显微手术镊或虹膜复位器突然、短暂地轻压切口后唇，周边部虹膜会自动脱出于切口之外。用虹膜镊将脱出的虹膜轻轻夹起，将微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜缘、紧贴角膜缘切口平面将脱出的周边部虹膜剪去。5.虹膜复位。用虹膜复位器头部将嵌于切口内的虹膜组织轻轻送人前房。用虹膜复位器或斜视钩的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往复性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢复圆形并达到正中的位置，并能看到周边部虹膜缺损处。6.缝合伤口。角膜缘切口一般无需缝合，也可用10-0尼龙线缝合1针。用10-0尼龙线或5-0丝线间断或连续缝合球结膜伤口。7.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼膏。【术后处理】1.术后Id检査眼部，注意前房深度、眼前节炎症反应、虹膜切口是否通畅等。2.滴用抗菌药物滴眼液和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续1-2周。3.为活动瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼药水。4.如用丝线缝合结膜伤口，术后5-7d拆除。【注意事项】1.手术最好在手术显微镜下进行。2.术前不宜过分滴用毛果芸香碱缩瞳，以避免术中脱出虹膜困难。3.角巩膜缘切口的内外口长度应一致，否则脱出虹膜困难。可将刀尖伸入切口向上反挑，既可方便地扩大切口，又可避免损伤晶状体。4.如果眼压过低、前房过浅，术中脱出虹膜将会很困难。5.术中避免将器械伸人前房，以免损伤晶状体等眼内组织。6.术后如发现虹膜切除处未全层穿通，可行激光虹膜切除术。7.术后如有浅前房、眼压升高，但虹膜切口通畅时，应怀疑是否发生睫状环阻塞性青光眼。8.术后如有角巩膜缘切口对合不良，房水外渗，则前房会变浅，并有滤过泡，可先加压包扎，如无效时应尽早缝合。第二节小梁切除术【适应证】1.应用最大耐受量药物和激光治疗后,仍不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼患者。2.对药物治疗的效果不佳、不能耐受、依从性差或有严重不良反应的患者。3.由于视神经损伤和视野缺损较重，应用药物和激光治疗所维持的眼压水平仍无法阻止视神经发生严重损伤的患者。【禁忌证】1.眼睑或球结膜有急性炎症者。2.眼前节有严重炎症者。3.球结膜大量瘢痕者。【术前准备】1.调整术前应用的降眼压药物。2.术前滴用抗菌药物眼药水。【麻醉】1.眼球表面麻醉。对于合作的患者，单用此麻醉可完成手术。2.球后阻滞麻醉。3.球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。2.可行颞下方角膜缘前房穿刺。3.做以角膜缘或以穹隆部为基底的球结膜瓣。球结膜瓣的位置一般选择于上方，或稍偏鼻侧。根据需要，也可选择于其他象限。对于球筋膜较厚的患者，可以切除球筋膜。4.做以角膜缘为基底的巩膜瓣，向前剥离，直至透明的角膜缘内lmm。巩膜瓣形状可为四边形或三角形等。巩膜瓣厚度约为1/2或1/3巩膜厚度。5.对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、人工晶状体眼或无晶状体眼、以前滤过手术失败者，活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者，以及接受过巩膜环扎术的患者，在完成巩膜瓣之后，穿通前房之前，可应用0.1-0.5mg/ml的丝裂霉素C棉片贴敷巩膜瓣和结膜瓣下组织1-5min，然后至少用30ml平衡盐水冲洗伤口。6.切除角巩膜深层组织：于巩膜床前端透明的角膜区用锐刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角巩膜组织1.5mmXlmm或2mmXl.5mm。7.周边部虹膜切除:用显微镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，做周边部虹膜切除，然后用虹膜复位器复位虹膜。8.缝合巩膜瓣：将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合1针，打结。然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。如考虑术后方便地拆除巩膜瓣缝线，应按可拆除缝线方式缝合。9.缝合球结膜伤口：如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口。如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝1针，或以平行于角膜缘的褥式缝线连续或间断缝合筋膜或球结膜伤口。10.恢复前房:缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。11.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌药物眼膏和1%阿托品眼膏。【术后处理】1.术后Id开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐减量。滴用1%阿托品眼药水或0.5%托吡卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。2.对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C，可于术后1-2日给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每日注射1次，每次5mg/0.5ml，持续1周。以后隔日1次，持续1周，总注射剂量一般为50mg。3.氩激光松解巩膜瓣缝线。如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氩激光松解巩膜瓣缝线。4.指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12minHg，前房已经形成，就可以开始指压眼球，每日2-3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于下睑，向眼球中心加压，持续10s，松开5s，连续3-5min。注意不能过度指压眼球，防止前房消失、前房积血和伤口裂开。【注意事项】1.手术须在手术显微镜下进行。2.术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。3.注意术后有无浅前房或无前房、脉络膜脱离等并发症的发生。第三节非穿透小梁手术【适应证】原发性或继发性开角型青光眼以药物、激光等治疗不能满意地控制眼压者。【禁忌证】1.睑或球结膜有炎症者。2.眼前节有炎症者。3.新生血管性青光眼。4.前房角大部分关闭的原发性闭角型青光眼。5.对植入的透明质酸钠生物胶过敏者。【术前准备】1.调整术前应用的降眼压药物。2.术前滴用抗菌药物眼药水。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉。3.球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。2.可行颞下方角膜缘前房穿刺。3.制作以穹隆部为基底的结膜瓣。4.制作大小为6mmX5mm、厚度为1/4或1/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的舌形浅层巩膜瓣，向前剥离进人透明角膜缘内1mm。5.剥离深层巩膜瓣。在浅层巩膜瓣下的深层巩膜床内勾画出4mmX4mm大小的三角形或梯形深层巩膜瓣切口。从其顶部（睫状体平坦部一侧）开始向前剖切，深度以只留下极薄的一层巩膜，透见下方黑色的睫状体为宜。当剖切到巩膜突时，可见巩膜突呈亮白色的同心圆纤维。越过巩膜突可见光滑并呈灰白色的Schlemm管外壁组织，连同深层巩膜瓣一起将其分离，暴露Schlemm管腔及完整的残存小梁网。撕去构成Schlemm管内壁的近管组织及部分邻近透明角膜组织，可见大量房水渗出。6.如准备植入透明质酸钠生物胶时，将合适大小的生物胶置于巩膜床内，以10-0尼龙线或可吸收缝线缝合浅层巩膜瓣。7.以10-0尼龙线缝合结膜瓣。8.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。【术后处理】1.术后Id开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐减量。滴用0.5%托吡卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。2.对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C，可于术后1-2d给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每日注射1次，每次5mg，持续1周。以后隔日1次，持续1周，总注射剂量一般为50mgo【注意事项】1.手术须在手术显微镜下进行。2.所植入的透明质酸钠生物胶价格昂贵。3.术中应防止深层巩膜微切穿，如果一旦切穿，或发生虹膜脱出，立即改行小梁切除术。4.术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。5.术后定期随访，如眼压控制不良，可再次手术或改行其他手术。第四节房水引流装置植入术【适应证】适用于常规眼外滤过手术不太可能成功、操作技术复杂和困难、容易发生严重并发症，或者已经失败的各种难治性青光眼。如新生血管性青光眼、巩膜环扎术后继发性青光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外伤性青光眼、无晶体和人工晶体青光眼、角膜移植术后青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼，以及其他类型的青光眼。【禁忌证】眼睑或球结膜有急性炎症者。【术前准备】1.调整术前应用的降眼压药物。2.术前滴用抗菌药物眼药水。3.仔细检查眼部，以便确定手术方式和部位。例如颞上方球结膜有大量瘢痕时，可选择无或较少结膜瘢痕的其他象限进行手术。如果无前房眼，则可能需要进行晶状体摘除或玻璃体切割术加深前房后才能进行房水引流装置植入术。4.选择房水引流装置。目前常用的房水引流装置分为两类：①无阀门的房水引流装置：如Molteno房水引流装置、Baerveldt房水引流装置；②有阀门的房水引流装置:如Ahmed青光眼房水引流阀、Krupin房水引流阀盘。有阀门的房水引流装置植入后早期发生低眼压、浅前房的可能性较小。无阀门的房水引流装置植入后早期发生低眼压、浅前房的可能较大，需要手术时用可吸收线结扎房水引流管，或者进行II期手术，即I期手术先植入房水引流装置的引流盘部分，待10-14d行n期手术，将引流管植入前房内。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉。3.球结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.各种房水引流装置植人方法大致相同，以下以Molteno单盘房水引流装置为代表来叙述。2.手术部位一般选择于颞上象限，也可选择于鼻上象限。3.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。4.做球结膜瓣。于颞上象限剪开角巩膜缘球结膜和球筋膜，做以穹隆部为基底的球结膜瓣，并于切口的两端（12点与3点或9点位置）向穹隆部做松解切开。向穹隆部做钝性分离，充分烧灼止血。5.用斜视钩分离上直肌和外直肌，将4-0丝线穿过肌腱，作为牵引线。6.固定房水收集装置。将房水引流装置的板端置于颞上方赤道部巩膜表面。其前端距角巩膜缘为10mm。以5-0非吸收缝线于巩膜板层缝2针固定线,穿过房水引流装置的板端前面的小孔，结扎固定。7.修剪房水引流装置的硅管,使其前端成一斜面,长度为插入前房后能在前房内保留2_3mm长为宜。8.于鼻侧或颞侧角巩膜缘内做角膜穿刺，以便术中前房内注人平衡盐水。9.用管径与硅胶管外径相近的针头穿刺颞上方角巩膜缘。从角巩膜缘后约2mm进针，经过巩膜板层到达角巩膜缘，然后穿入前房。针头应保持与虹膜平面平行。10.将修剪过的硅胶管经角巩膜缘穿刺针道插入前房，并以9-0或10-0的尼龙线将硅胶管固定于巩膜浅层。11.将5tnmX6mm异体巩膜片覆盖于硅胶管上，其前端与角巩膜缘相齐，以10-0尼龙线于其四角各固定1针。12.以10-0尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。13.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。【术后处理】1.术后第1天开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。2.滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续2周，以后每日2-4次，持续1个月。3.滴用1%阿托品眼药水或0.5%托吡卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。4.对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C，可于术后1-2d给予氟尿嘧啶球结膜下注射。用量及方法同小梁切除术后处理。5.指压眼球是重要的辅助治疗。方法同小梁切除术后处理。【注意事项】1.如果患者的青光眼已属晚期，推荐术后1-2h检査1次，注意前房深度和眼压。如果眼压很高，可在裂隙灯下轻压角膜缘前房穿刺口，放出少许房水，或给予降眼压药物。2.术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。3.需要B超检查才能全面了解滤过泡的情况。4.术后需密切观察眼压情况。5.除将硅管植入前房外，还可根据情况将硅管植入后房或玻璃体切割术后的玻璃体腔内。第五节外路小梁切开术【适应证】先天性青光眼，特别是角膜浑浊无法看清前房角结构者,或2-3次前房角切开术后眼压仍不能控制者。【禁忌证】因全身情况不能接受全身麻醉者。【术前准备】滴用抗菌药物眼药水。【麻醉】儿童患者需要全身麻醉。【操作方法及程序】1.对于儿童患者，全身麻醉后再次检査眼部，包括压平眼压计测量眼压和角膜直径、检査前房角和视盘。一旦证实青光眼的诊断，就可以进行手术。2.置开睑器，以及上直肌牵引线。3.颞下方角膜缘行角膜穿刺。4.于鼻上方或颞上方做宽5-8mm的以角膜缘为基底的球结膜瓣,或做以穹隆部为基底的球结膜瓣。5.烧灼巩膜表面止血后，做一边长约4mm三角形或四边形、厚约2/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的巩膜瓣，向角巩膜缘剥离，至角巩膜缘后缘之前lmm。剥离时要保持整个巩膜瓣的厚度一致。三角形的巩膜瓣足可以充分暴露Schlemm管，而且剥离巩膜的范围要比四边形的巩膜瓣小。6.增大手术显微镜放大倍数后，在巩膜床内角巩膜缘后缘上做一放射状垂直切口，目的是切开Schlemm管外壁，切口长约1mm，在仔细观察下逐渐加深切口，直至切口内有清亮或淡红色液体流出，但前房并不变浅。7.仔细辨认Schlemm管外壁切口。当切开该管外壁时，于切面两端可见到两个小黑点，呈椭圆形或裂隙状。可用尖剪刀插人切口，做1-2mm平行切开，使其外壁切口扩大。将6-0尼龙线插人。若插入时阻力不大，在切口处前后摆动尼龙线，前房内看不到线的未端进入前房角，则可大致肯定尼龙线是在Schlemm管内。必要时在术中进行前房角镜检查，以证实尼龙线在Schlemm管内。8.将插人Schlemm管内的尼龙线拔出，然后将小梁切开器弯曲面与角巩膜缘平行，从Schlemm管切口处插入管腔，沿角巩膜缘方向前进，使其前部进入管腔8-9mm。向前房侧转动小梁切开器，分开Schlemm管内壁和小梁网。9.一侧小梁切开后，前房稍为变浅，会有少量出血。大多数病例中，这些情况一般地来说对另侧小梁切开影响不大。如果前房显著变浅，通过角膜穿刺口向前房内注人平衡盐水，加深前房后再做另侧小梁切开。10.放射状角膜切口不做缝合。以10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣3针。然后间断或连续缝合球结膜和球筋膜伤口。11.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。【术后处理】1.术后Id换药，此时前房应当形成，而且无出血。2.滴用抗菌药物眼药水、糖皮质激素眼药水，每日3-4次，至少1周。3.滴用1%毛果芸香碱，每日3次，持续1周，保持小梁切开处开放。但眼内有明显炎症时，则应停用毛果芸香碱，改用睫状体麻痹药滴眼。4.术后1个月在全身麻醉下复查眼压、前房角，了解手术效果。【注意事项】1.全身麻醉可能会影响眼压，在手术开始前估计眼部情况时应考虑到这一点。2-本手术也可适用于青少年型青光眼、成人原发性开角型青光眼和糖皮质激素青光眼，特别是当患眼不适宜行小梁切除术时。3.行小梁切开时，向前房侧转动小梁切开器会稍有阻力。如果阻力过大，应考虑小梁切开器是否插入Schlemm管内，或是其前端已插人角膜后弹力层或实质层内。如果小梁切开器并没有插入管内，应将其退出，再次试行插入管腔。4.术后大量前房积血一般少见。但如果有大量前房积血和眼压持续升高，就密切观察是否发生角膜血染。如果发生角膜血染,应及时行前房出血清冼术。第六节前房角切开术【适应证】主要用于治疗早期的先天性青光眼，角膜无浑浊、前房角检查可见小梁组织表面有中胚叶膜样组织残留，或虹膜根部高位附着。患眼Schlemm管正常或接近正常。【禁忌证】1.房角结构正常、Schlemm管闭塞或功能异常者。2.有角膜水肿者。3.伴有眼部其他异常不宜施行手术者。【术前准备】1.滴用抗菌药物眼药水。2.术前滴用毛果芸香碱滴眼液缩瞳。【麻醉】儿童患者需要全身麻醉。【操作方法及程序】1.对于儿童患者，全身麻醉后再次检查眼部，包括压平眼压计测量眼压和角膜直径、检査前房角和视盘。一旦证实青光眼的诊断，就可以进行手术。2.选用Barkan型或Koeppe型前房角镜。开睑后，以前房角镜全面检査前房角结构，如Schwalbe线、小梁组织、巩膜突和疏状韧带等。应注意观察虹膜是否附着于小梁组织，有无Schwalbe线突出及小梁组织表面膜样组织。前房角镜压迫角膜缘时，有无Schlemm管血液逆流，判断Schlemm管是否通畅。3.将手术显微镜倾斜约60°使手术者的视线与虹膜面平行。4.用Barkan或Swan前房角切开刀从颞侧角膜缘内侧1mm处垂直角膜入前房，在放大10-16倍的高倍率显微镜下，将刀尖沿虹膜表面到达鼻侧房角并紧靠Schwalbe线的下方。然后向一侧切开小梁组织100°-120°，或分别从小梁刺人点两侧各切开小梁组织50°-60°。5.切开小梁后，前房角镜下可见一条白色组织分离线，此时虹膜后退，可露出巩膜突、小梁及虹膜跟部的正常附着部位。6.从原路迅速平稳退刀，避免房水溢出。7.术毕球结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2mg，涂缩瞳眼膏，包扎双眼。【术后处理】1.术后Id换药。2.滴用抗菌药物眼药水、糖皮质激素眼药水，每日3-4次，至少1周。3.术后卧床2d，保持头部侧位，使前房角切开部位在上方，避免前房内沉着物堵塞切口。4.炎症反应不重者，为避免前房角粘连，术后2周内滴缩瞳药，每日3次。5.术后1个月在全身麻醉下复査眼压、前房角，了解手术效果。【注意事项】1.前房角切开要定位准确，切口不可过浅、过深，或过前、过后。2.前房角切开范围不得小于1/4周，最好达1/3周。3.术中要保持前房。如果前房消失，可灌注平衡盐液、生理盐水或注人黏弹性物质维持前房，以免操作时损伤眼内组织。4.术毕尚可注入消毒空气维持前房。如果前房消失，可注人消毒空气泡，并缝合切口1针。第七节睫状体冷冻术【适应证】主要用于绝对期青光眼、新生血管性青光眼等用药物和一般抗青光眼手术无法满意控制眼压，需要缓解患者眼部疼痛的青光眼病例。【禁忌证】1.残存视功能在患者生活中仍起主要作用时,不能轻易选择睫状体破坏性手术,包括睫状体冷冻术。2.无痛苦症状的青光眼。3.尚可选择其他抗青光眼手术的青光眼。【术前准备】1.向患者和家属说明手术目的、预后和可能出现的问题，取得其理解和合作。2.局部抗感染治疗。术前应用1%泼尼松龙眼药水滴眼，有可能减轻患者手术后的炎症反应。3.降低眼压。本手术不宜在患者高眼压状态下进行。可在术前给予甘露醇静脉滴注。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.检查冷冻机的冷冻效能，测试冷冻头是否立即结霜，温度显示低于-80°C。2.开睑器开睑，吸干球结膜表面液体，将冷冻头的中心置于睫状突相对应的巩膜及球结膜表面，一般位于角膜缘后2mm。3.开始冷冻时，应使冷冻头压紧巩膜。至冷冻头周围形成3-4mm的冻结区(需要20-30s)后，开始计时。在-80°C情况下，冷冻40-60s。（如冷冻头温度为-60°C，冷冻时间可延长至90s)。4.关闭冷冻机开关，待冷冻头周围的冰球融化、冷冻头与组织分离后，将冷冻头置于下一个冷冻点，重复以上步骤。5.一般做6个冷冻点。6.术毕滴1%阿托品和抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。【术后处理】1.术后第1天换药，可不遮盖。2.降眼压。多数患者术后会有一过性眼压升高，一般认为与术后早期眼前节炎症反应有关。因此，术后早期应当常规给予降眼压药物，如口服乙酰唑胺等。3.消炎。所有患者术后都会发生不同程度的葡萄膜炎，应常规给予1%泼尼松龙滴眼液，并根据情况给予睫状肌麻痹药滴眼液。4.止痛。多数患者术后早期会有较重的眼球疼痛，可能与术后一过性眼压升高和炎症反应有关。在给予降眼压、抗感染治疗的同时，应适当给予镇静药和镇痛药。【注意事项】1.冷冻的范围通常为2个象限。最大冷冻范围不应当超过3个象限。2.可对各冷冻点依上法再冷冻1次。3.冷冻时注意勿冻伤眼睑。4.冷冻头紧压巩膜，以减少睫状体血流，增加冷冻程度。5.用棉签擦干净冷冻部位后再行冷冻，避免冻结附近组织。6.冷冻头解冻后方可离开眼球，以免牵拉结膜。7.温度过低或冷冻时间过长可导致睫状体坏死，眼球萎缩。尤其对婴幼儿，因眼球壁薄，切忌冷冻过量，可酌情缩短冷冻时间或减少冷冻点数。8.术后常引起反应性虹膜睫状体炎，3d内眼球剧烈疼痛，并可激发一过性眼压升高，应酌情予以相应处理。3d后眼压可逐渐下降，1个月后逐渐稳定。其间可继续用抗青光眼药物治疗。9.术后1周内可全身及局部应用糖皮质激素，1%阿托品眼膏涂眼，不用缩瞳药，以减轻睫状肌痉挛和水肿。10.睫状体冷冻术可多次重复。一次无效时，可间隔2-4周后重复冷冻。第2次冷冻可与前次冷冻范围重叠1/2,最终冷冻范围不宜超过300°。11.尚有一定视力者要注意密切观察，避免多次手术造成眼球萎缩。第41章玻璃体和视网膜手术第一节玻璃体切割术【适应证】1.难以吸收的玻璃体积血和玻璃体浑浊。2.药物治疗无效或疗效不满意的眼内炎。3.不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。4.外伤或血管性疾病引起的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。5.合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。6.严重的晶状体后囊膜浑浊，以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd：YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。7.玻璃体瞳孔阻滞。8.合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。9.眼内异物。10.角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。11.各种类型黄斑裂孔，黄斑前膜，玻璃体黄斑牵引综合征，黄斑水肿。12.黄斑部脉络膜新生血管膜，黄斑部视网膜下积血。13.视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿，需经玻璃体人路缓解静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。14.睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。15.玻璃体内寄生虫。【禁忌证】1.玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症。2.不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。3.活动性葡萄膜炎。4.严重的虹膜红变。5.严重的眼球萎缩。6.无视功能者。【术前准备】1.全身检査应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。2.眼部检査包括视功能（视力、光感和光定位）、眼前后节、眼压和前房角检査。3.特殊检査包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物，应做眼部CT检査。4.术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液2-3d。5.散大瞳孔。6.术前给予镇静药。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.球后阻滞麻醉。3.强化麻醉。4.必要时全身麻醉。【操作方法及程序】1.常规眼部消毒，铺无菌巾。2.开睑器或眼睑缝线开睑。3.根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360°剪开球结膜。分离球结膜下组织，可做或不做四条直肌牵引线。4.灌注液可以选用BSSplus液，或选用乳酸林格液、林格液、BSS液。5.前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。6.扁平部玻璃体切割术。(1)巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘3.5-4mm处、无晶状体眼距角膜缘2.5mm处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开；通常颞下巩膜切口放置玻璃体置换液体灌注头，并缝线固定。颞上和鼻上巩膜切口分别放置玻璃体切除头和眼内照明光导纤维头。(2)缝角膜接触镜环，放置角膜接触镜。(3)置入导光纤维头和玻璃体切除头,切除玻璃体。一般切除频率600-1500/min，吸力150-500mmHg。先从轴心中央部开始，继而向前、向周边和向后推进。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜外加压可以增加周边部的可视度。(4)若有视网膜前增殖膜则予以剥离，解除对视网膜牵拉。(5)若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜。(6)若有视网膜脱离，可行玻璃体气/液交换或重水充填，排出视网膜下液体。(7)视病情需要行眼内视网膜激光光凝。(8)视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。(9)拔出灌注头，依次缝合巩膜和球结膜切口。7.球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物和糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。【术后处理】1.术后每日换药1次。.2.注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。3.如眼压升高，应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼内充填物。4.球结膜下可注射糖皮质激素3-5d，减轻葡萄膜炎症反应。5.根据视网膜状况，决定是否加做或补做激光视网膜光凝治疗。6.术后5d可拆除球结膜缝线。【注意事项】1.从巩膜切口进人穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘，避免损伤晶状体。2.开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。3.鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能<90%否则不便于玻璃体腔内手术操作。4.应在术野中直视下看清眼内器械，方能进行手术操作。5.视病情需要调整玻璃体切除的频率、吸力及玻璃体切除范围。6.局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断，避免强行分离损伤视网膜。7.周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压，松解残留牵拉。8.术中监测患者血压、呼吸和心电图，发现问题及时处理。9.在灌注液中可加入适量葡萄糖（50%葡萄糖液3-4ml)，也可以加入肾上腺素、糖皮质激素、抗菌药物等，但加人的药物和剂量均以不引起视网膜中毒为限。第二节视网膜脱离复位术【适应证】1.孔源性视网膜脱离：由于玻璃体变性、收缩、牵拉形成视网膜神经上皮全层裂孔，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下形成的视网膜脱离。2.视网膜萎缩、变性使视网膜变薄，形成视网膜裂孔，而产生视网膜脱离。3.牵拉性视网膜脱离，但玻璃体内无明显增殖性改变者。4.渗出性视网膜脱离经药物治疗无效，并且视网膜脱离已累及黄斑部者。【禁忌证】1.严重的增殖性玻璃体视网膜病变。2.严重的玻璃体积血合并视网膜脱离。3.黄斑部裂孔合并视网膜脱离。4.巨大或多发视网膜裂孔合并视网膜脱离。【术前准备】1.眼部和全身检查。2.患眼滴用散瞳眼液，充分扩大瞳孔。3.术前滴用抗菌药物眼液2-3d。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滞麻醉。3.面神经眼支阻滞麻醉。4.儿童及不能合作者可采用全身麻醉。【操作方法及程序】1.360°球结膜剪开，4条直肌牵引缝线。2.间接检眼镜直视下裂孔定位，冷凝或光凝封闭全部裂孔。3.预置巩膜外加压带缝线，并根据病情决定是否预置巩膜外环扎带缝线。4.于视网膜脱离最高处行巩膜外切开放液。放液后缝合切口，并局部冷凝。5.结扎预置缝线。6.间接检眼镜下观察眼底，了解视网膜复位情况，裂孔是否位于巩膜嵴上，裂孔周围的冷凝斑或光斑是否明显，以便在手术台上立即调整缝线，补充冷凝或光凝。7.指测眼压略高于正常为适度。8.剪除直肌牵引缝线，缝合球结膜。【术后处理】1.手术结束时结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素,结膜囊内涂1%阿托品眼膏和抗菌药物眼膏后遮盖。2.术后第1天换药，观察眼前节及眼底情况。3.术后第2天开始眼部滴用抗菌药物滴眼液，每日4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐减少滴用次数及浓度。滴用1%阿托品滴眼液，每日1-2次，持续2-3个月。滴用复方托吡卡胺眼液，每曰2-3次，持续2-3个月，根据眼部情况逐渐减量。【注意事项】1.术后除眼内注入气体者需保持适当体位和头位外，一般不需卧床休息。2.术后1个月可恢复工作，但应避免头部和眼部外伤。3.术后应避免重体力劳动。第42章眼外伤手术第一节眼睑裂伤修复手术【适应证】1.非感染性眼睑皮肤、肌肉、睑板和睑缘组织失去解剖完整性的各种眼睑裂伤，包括眼睑割裂伤、穿孔伤和撕裂伤等。2.伤后近期（2周内）一期修复质量差的伤口。【禁忌证】1.眼睑局部有明显化脓性感染者。2.深部损伤组织未经充分探查处理或存有异物未经术前 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的伤口。3.身体其他部位有危及生命的病变或外伤。【术前准备】1.眼部滴抗菌药物滴眼液。2.洗脸，清洁脸部。3.伤口周围皮肤的清洁、消毒。【麻醉】1.局部浸润麻醉。2.如眼睑裂伤累及结膜，加表面麻醉。【操作方法及程序】1.应尽早施行，争取伤口一期愈合。2.清理创口、消毒、止血。3.按眼睑裂伤部位和范围选用以下4种缝合方法。(1)部分厚度裂伤修复术:适用于与皮纹一致的眼睑部分厚度裂伤。(2)垂直性眼睑全层裂伤缝合术:适用于与睑缘垂直的眼睑全层裂伤。(3)伴有皮肤缺损的裂伤修复术:适用于眼睑全层组织缺损或仅皮肤缺损。(4)睑缘撕脱伤缝合术:适用于睑缘撕脱伤。4.部分厚度裂伤修复术。(1)用5-0或64黑色丝线行间断缝合，从深层向浅层逐层缝合。深层组织也可用8-0可吸收线间断缝合或水平褥式缝合。尽量自然对合，整齐对位，深度适宜，以减少术后瘢痕。(2)结膜囊内涂抗菌药物眼膏，皮肤缝线处涂酒精，以绷带轻加压包扎。(3)倒睫、裂伤创缘不整齐或有破碎的组织条尽量不剪除，以防术后发生睑外翻。5.垂直性眼睑全层裂伤缝合术。(1)与睑缘垂直的眼睑全层裂伤应分层缝合。(2)首先对合睑缘缝合。(3)睑板间断或连续缝合，不要穿过睑结膜。(4)8-0可吸收缝线间断缝合眼轮匝肌。(5)5-0尼龙线间断缝合皮肤。(6)术毕时，上睑裂伤缝合后轻加压包扎，下睑裂伤可行睑裂缝合，以免瘢痕收缩而形成睑外翻和睑裂闭合不全。6.伴有皮肤缺损的裂伤修复术。(1)眼睑裂伤伴有较大皮肤缺损可行皮瓣移行、转位或带蒂皮瓣等方法修复。(2)也可采用游离植皮，取大于缺损部位1/3的耳后或大腿内侧部的全厚皮瓣进行修补，以防皮瓣收缩。7.睑缘撕脱伤缝合术。(1)分离撕脱的睑缘组织。(2)水平张力缝合，张力适宜。(3)缝合创缘。(4)轻加压包扎。【术后处理】1.注射破伤风抗毒素。2.全身应用抗菌药物。3.术后7d拆皮肤缝线。4.术后10d拆张力缝线。5.行睑缘缝合者，术后6-8个月剪开睑缘间粘连。【注意事项】1.眼睑血供丰富，损伤的组织易存活，因此尽量保留眼睑组织。2.须除外眼睑周围组织的损伤。3.充分探査伤口的深部直到基底。4.仔细查找组织内异物并彻底清除，特别是泥土、炸药和木质异物。5.注意深部重要支持组织，如韧带、睑板、滑车和眶骨的损伤修复。第二节泪小管断裂修复术【适应证】伤后7d以内的泪小管断裂。【禁忌证】1.1周以上的泪小管断裂。2.眼睑局部有明显化脓性感染者。【术前准备】1.眼局部滴抗菌药物滴眼液。2.冲洗泪道，了解泪小管断裂情况。3.洗脸清洁脸部。4.准备细硅胶管或硬膜外麻醉导管1根。【麻醉】1.局部浸润麻醉及眼球表面麻醉。2.鼻腔内塞入丁卡因和1:100000肾上腺素浸湿的棉片，贴附鼻腔黏膜。【操作方法及程序】1.经泪点插入探针寻找泪小管断端。2.用硅胶管或硬膜外麻醉导管经泪点进入，由断端穿出，再由泪囊侧断端进入，用鼻镜和枪状镊将导管从鼻腔拉出（在头镜的照明下操作）。3.以导管为支架，用血管吻合用的圆针、10-0缝线沿泪小管断端周长等距缝合4针，再用7-0线对泪小管周围筋膜做加固缝合。4.内眦韧带下臂(如为下泪小管断裂）与睑板内端的缝合。5.结膜和皮肤缝合。涂抗菌药物眼膏后加压包扎。【术后处理】1.导管于术后3个月拔除。2.在导管留置期间应用抗菌药物滴眼液滴眼，每日3次，睡前抗菌药物眼膏涂结膜囊1次。3.导管拔除以后应定期（开始时可间隔1周，以后可延长间隔）冲洗泪道。4.破伤风抗毒血清1500U皮下注射。【注意事项】1.泪小管吻合4针的最深1针缝合时，应先从筋膜侧进针，从黏膜侧出针，再从对侧断端黏膜进针，从筋膜侧穿出。将结打在筋膜面，保持黏膜面平滑。2.由于组织的张力和10-0线强度的限制，泪小管吻合的4针缝合困难时，可在吻合前用较粗缝线在周围组织做2针预置缝线，缓解组织张力后再做吻合。3.为防止导管脱落，应将导管的另端从鼻腔拉出（管两头都从鼻腔引出）固定在上唇皮肤上。4.在泪小管断裂时，内眦韧带上、下臂一般都会伴有不同程度损伤，泪小管吻合后必须将此处做完好修复，否则，即使泪小管吻合成功，由于事后下睑的松弛依然会发生溢泪。第三节角膜裂伤修复术【适应证】1.各种形状，不伴有角膜组织大面积缺损的全层裂伤。2.不能固定的游离性板层裂伤。【禁忌证】对合良好、前房完全形成、无虹膜嵌夹、角膜前面无显著屈光影响的短伤口可加压包扎，不必缝合。【术前准备】1.详细了解伤情，确定有无威胁生命的全身体征。2.如有可能，应做眼部超声等检査，以除外眼球内异物。3.检査视力。4.如有可能，测量眼压。5.注意有无泪道炎症。如有则应做相应处理，感染轻者于术前应用抗菌药物溶液冲洗泪道，感染重者应暂时封闭泪点。6.服用抗菌药物预防感染。7.破伤风抗毒素1500U皮下注射。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.球结膜下、球周或球后麻醉。3.儿童及不能配合的成年人可行全身麻醉。【操作方法及程序】1.局部用稀释抗菌药物溶液充分冲洗后，进行显微手术角膜伤口修复。2.角膜伤口应遵循角膜裂伤后屈光变化规律和缝线效应进行缝合。3.脱出虹膜的处理应依照伤后时间、受伤环境和显微镜下脱出虹膜的性状来决定取舍。4.角膜缝合应达到水密程度，缝合完毕应立即用平衡盐液恢复前房深度。避免虹膜嵌夹伤口。5.直视可见的虹膜、晶状体、前房角异物应一并摘除。【术后处理】1.保持瞳孔散大。2.眼垫遮盖术眼。3.术后局部和全身应用广谱抗菌药物。4.如有球结膜缝线，术后5d拆除。术后3个月拆角膜伤口缝线。【注意事项】1.微小的晶状体囊损伤和局限的晶状体浑浊可以不同时进行晶状体摘除，临床随诊。2.晶状体完全浑浊，尤其合并继发性青光眼者应另选角膜缘切口行白内障摘出。在不排除感染可能和玻璃体视网膜评价的情况下，不应行一期人工晶状体植入。3.在不能确定体积的不可见深部异物，不应经伤口用磁铁盲目吸引。第四节前房冲洗【适应证】1.眼压>50mmHg，持续5d，>35mmHg，持续7d，伤前有青光眼或缺血视神经病变历史者更应提前。2.有角膜血染的早期体征或出血在汉级，眼压>25mmHg达5d以上，或怀疑有内皮功能障碍者(如上皮水肿、实质增厚）。3.前房内成形血块不吸收超过10d，前房角周边粘连或积血积满前房达5d以上。4.血影细胞性青光眼。【禁忌证】有血液疾病患者或有凝血功能障碍者应慎重掌握适应证。【术前准备】1.裂隙灯显微镜检査角膜情况。2.超声检查了解眼球内组织有无损伤。3.测量眼压。如果眼压增高，应采用降眼压治疗。【麻醉】球后及结膜下麻醉。【操作方法及程序】1.一般选择角膜缘内透明角膜切口。2.采用兼有注和吸功能的系统来完成手术。3.在前房内凝固的固定血块(如“黑球”征）的清除，单纯采用注吸方式不易奏效，需要配合切除手术，通常要在角膜缘先预置一个灌注钝针建立灌注后另在角膜缘选一切口，玻璃体切除头进入前房进行边吸边切操作。【术后处理】1.术毕滴用1%阿托品、抗菌药物及糖皮质激素滴眼液，双眼包扎。2.术后卧床休息1-2d，头部稍加高。3.术后3d解除包扎。【注意事项】1.避免伤及晶状体。2.根据使用的手术器械头的口径来设计角膜切口的长度，以保持在操作中不漏液或少漏液。3.始终保持在操作中的注吸平衡，以防眼压忽高忽低，预防再发出血。第五节眼球内异物的摘除【适应证】1.化学性质活泼的磁性金属异物。2.木质、蔬菜、动物组织等有机异物。3.伴有严重玻璃体积血、伤及视网膜和脉络膜等重要组织、远期有发生增生性玻璃体视网膜病变潜在危险的眼内异物。【禁忌证】1.嵌入视神经眼内部分的生物适应性好的异物，如玻璃、石块、铝、金、性质稳定的合金等。伤眼的视力好。2.进入黄斑下的性质稳定的异物。3.功能性独眼内性质稳定、生物适应性好的任何部位的异物。4.对玻璃体手术技术生疏的术者不要轻易选择玻璃体手术途径。【术前准备】1.详细询问病史和通过裂隙灯显微镜、前房角镜、直接和间接检眼镜检查，来确定异物性质。2.X线、CT、超声、检眼镜査眼底确定异物准确位置，确立是经巩膜外磁铁摘除异物或经玻璃体手术途径摘除异物。3.常规检査视力。4.滴用抗菌药物滴眼液，预防感染。【麻醉】结膜下及眼球后麻醉。【操作方法及程序】1.经巩膜外途径磁铁摘除异物的手术原则。(1)前部玻璃体内异物采用距异物最近的扁平部巩膜切口。(2)赤道和赤道后的球壁异物应在异物所在部位选择手术切口。(3)间接检眼镜应用非常熟练、异物定位非常准确者，可以在异物所在部位摘除非磁性球壁异物。2.经玻璃体手术途径摘除异物的原则和程序。(1)伴有严重玻璃体出血和屈光间质不透明的眼内异物均应采用玻璃体手术途径摘除。(2)后极部视网膜前和球壁内的异物，眼内非磁性异物应通过玻璃体手术途径摘除。(3)有严重并发症，如视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜脉络膜损伤，有明显的远期牵引视网膜脱离潜在危险的眼内异物均应通过玻璃体手术途径摘除。(4)玻璃体手术采用标准的三通道闭合式玻璃体切除手术。必须建立灌注和眼内照明。(5)如有晶状体浑浊应先将晶状体切除。(6)切除玻璃体积血。在切除玻璃体的过程中有小异物可随时经常规的巩膜切口钳夹摘除。(7)如果异物体积大到必须扩大切口才能摘除时，应先完成眼内全部操作，最后扩大切口摘除异物，减少并发症发生。(8)黄斑和视盘周围异物只伤及视网膜时，在异物周围行2-3排激光光凝，可暂不做视网膜切除摘除异物。(9)凡异物伤及脉络膜都应行异物周围的视网膜切除，伤处周围留出1-2mm的隔离带，即使黄斑和视盘周围也不例外。(10)视盘黄斑以外，凡有视网膜和脉络膜损伤均应行异物周围的视网膜切除。切除后的视网膜残缘实施激光光凝封闭。(11)合并视网膜脱离者，按开放眼球伤视网膜脱离手术原则处理。(12)眼内充填物可依据病情的需要和术者的经验来选择长效气体或硅油。无视网膜脱离发生和未行视网膜切除眼不必要长期的充填物。【术后处理】1.双眼包扎3d，卧床休息，防止出血。2.术毕结膜下注射抗菌药物、糖皮质激素，滴1%阿托品滴眼液。3.适当的支持疗法，如给予维生素等。4.术后应密切观察，注意并发症，如角膜水肿和浑浊、眼内出血、继发性青光眼、眼内炎等发生，一旦发现及时处理。【注意事项】1.在建立眼内灌注之前务必确认灌注头是否进入玻璃体腔。2.在屈光间质浑浊时如晶状体浑浊不能观察灌注头时，应使用9号针头经照明巩膜切口临时建立灌注进行晶状体和前部玻璃体的切除。确认灌注头进入玻璃体腔后再建立灌注。3.在缝合巩膜切口之前，务必仔细检査上方两个切口内部是否存在锯齿缘解离或异物摘除经过切口时损伤了切口附近的视网膜，以便及时发现妥善处理，否则术后近期会发生视网膜脱离.第六节眶骨骨折修复术【适应证】1.第1眼位(双眼向前看）时双眼复视。2.伤眼向某一方向运动受限。3.CT扫描提示有明显的眶内壁或眶下壁骨质缺损合并眶软组织疝入鼻旁窦。4.明显的眼球内陷引起的美容问题。【禁忌证】眶上壁骨折合并脑脊液漏时应在神经外科协助下手术处理。【术前准备】1.仔细的眼部检査，包括眼球位置、运动情况。2.鼻部检査,注意有无鼻骨骨折、鼻黏膜损伤、鼻出血情况,注意鼻旁窦的损伤情况，有无脑脊液漏。3.神经科检査。特别是眶顶骨折或损伤累及眶上裂时，应请神经外科协助处理。4.影像学检査，包括X线、CT、MRI等，了解眶骨骨折的情况。【麻醉】1.局部麻醉。2.必要时采用全身麻醉。【操作方法及程序】1.眶下壁骨折修复可选择经下穹隆结膜切口和下睑睫毛下皮肤切口。年轻患者最好选择前者，但术野不如皮肤切口开阔。2.眶内壁骨折通常选择内侧开眶皮肤切口。3.找到眶缘后切开骨膜，在骨膜和眶骨之间向深部分离。如为眶内壁骨折，切断内眦韧带后找到泪前脊切开骨膜，沿泪囊窝分离达泪后脊，将骨膜连同泪囊一起推向外侧向深部分离。4.充分暴露骨质缺损区，并将疝入鼻旁窦的软组织还纳回眶腔。5.测量骨质缺损的面积，用市售人造或自体骨修补物覆盖缺损区。6.缝合眶骨膜、内眦韧带、皮下组织和皮肤(或）结膜。加压包扎。【术后处理】1.全身应用抗菌药物，积极预防感染。2.术后每2-3d检査1次视力，持续3周。3.检査眼肌功能。4.测量眼压，每周1次。【注意事项】1.有条件的单位最好在神经外科或耳鼻喉科手术显微镜下手术，其次可利用手术放大镜及应用耳鼻喉科手术头灯照明。2.充分暴露术野是保证手术确切操作的前提。3.要将全部的骨质缺损修补，尤其是深部缺损。4.向外牵拉泪囊时，应注意勿伤及鼻泪管。第43章眼球手术第一节眼球摘除术【适应证】1.手术探查中眼球壁组织有大范围的缺损,通常是爆炸伤或火器伤。伤眼不能修复，光感完全消失。2.萎缩的眼球，足以影响外观。3.眼内恶性肿瘤，不能采用其他方法治疗者。4.绝对期青光眼症状不能减轻者。5.角膜巩膜葡萄肿，治疗无望，并有破裂可能者。6.眼球穿孔伤合并葡萄膜嵌顿，伤后炎症持续不减，视力恢复无望，且已发生早期交感性眼炎者。【禁忌证】1.有光感的严重眼球损伤。2.双眼视网膜母细胞瘤的较轻眼。3.眼外伤后已发生严重眼内炎及眼眶蜂窝织炎时忌行眼球摘除术，以免感染扩散。【术前准备】1.详细检查患眼及对侧眼的情况，确定手术是必须的，并经患者签署知情同意书后方可进行。2.严格核对患者及被摘除的眼别，特别是全麻患者及儿童患者。【麻醉】1.球后阻滞麻醉。2.儿童或不合作的患者可施行全身麻醉。【操作方法及程序】1.沿角膜缘切开结膜、眼球筋膜。2.四直肌预置缝线后切断。3.牢固牵引内直肌止点，眼球内侧伸入视神经剪剪断球后段视神经。如术前有CT或MRI证实有视神经内的恶性肿瘤转移应根据影像学测量作为参照来决定剪除视神经的长度。4.眼球摘除后立即用热盐水纱布压迫止血。5.相对应眼外肌对端打结。6.眼球筋膜和结膜连续缝合。7.结膜囊填塞凡士林油纱布，涂抗菌药物眼膏后加压包扎。【术后处理】1.给予抗菌药物预防感染。2.术后3d换药，涂抗菌药物眼膏后眼垫遮盖。3.术后1周后拆除结膜缝线。4.术后12d可装义眼。【注意事项】1.尽量多切取视神经因视网膜母细胞瘤摘除眼球，应尽量多切取视神经，以免视神经残段遗留瘤细胞，引起复发。2.彻底止血剪断视神经及球后血管出血较多，可用温湿纱布压迫，彻底止血后再植入填置物。3.植入填置物因眼内恶性肿瘤摘除眼球，一般不植人填置物，以免妨碍复发肿瘤早期发现。4.病理检查摘出眼球应立即用固定液固定后送病理检查。5.慎重选择手术虽有眼球壁的广泛损坏,大量眼内容流失,只要有光感存在不可轻易选择眼球摘除。第二节眼球摘除后羟基礴灰石活动义眼座植入术【适应证】1.非感染性眼病需做眼球摘除者。2.如施行羟基磷灰石巩膜腔内植入术，眼球应为无明显萎缩。【禁忌证】1.眼内炎、全眼球炎。2.眼眶肿瘤放疗后慎用。3.眼内恶性肿瘤。【术前准备】术前滴用抗菌药物滴眼液3d。【麻醉】球结膜下浸润和球后阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.眼球摘除术后羟基磷灰石一期植入术(1)按常规行眼球摘除。(2)在每条直肌断离前，用5-0尼龙线预置缝线。直肌断离后，将各条直肌缝线固定在手术巾上。(3)在义眼座前端钻4个孔，将5-0尼龙线从4个孔所形成的隧道内穿出。用亚甲蓝或龙胆紫在4个孔的中央定点，并在相当于3点和9点位再各定一点。(4)用2张消毒过的尼龙薄膜部分重叠后置于肌锥表面，将义眼座置于薄膜上，义眼座和尼龙薄膜一起压入肌锥内。指压义眼座，将尼龙薄膜从义眼座下缓缓抽出。抽出尼龙薄膜时注意3个定位点位置向上，不能偏位。用弯血管钳在义眼座与眼球筋膜间略为分离，以便进一步调整义眼座的定点位置，同时将义眼座植入再深一些。(5)将内外直肌上的缝线分别与义眼座上的缝线打结。并将线结上缝线中的一根缝线剪断，另一根缝线与上、下直肌缝线结扎。(6)以5-0丝线或10-0尼龙线间断缝合球筋膜，连续缝合球结膜。结膜囊内置入薄型眼模。2.羟基磷灰石义眼座巩膜腔内植入术(1)刮除术眼角膜上皮。(2)沿角膜缘剪开球结膜，并向眼球赤道部分离。(3)距角膜缘4mm处，自2点至10点处做与角膜缘平行的全层巩膜切开，在切口两端各做一条向赤道部的放射状切口，长约5mm。(4)剜除眼内容物，将羟基磷灰石义眼座植入巩膜腔内。以6-0尼龙线间断缝巩膜切口。并在4条直肌旁各做3mmX7mm的巩膜全层切除。(5)将眼球筋膜和球结膜完全遮盖角膜,以5-0丝线或10-0尼龙线间断缝合,结膜囊内置入薄型眼模。【术后处理】1.全身应用抗菌药物5d。2.术眼用绷带加压包扎4-5d。3.每天换药1次，并取出眼模清洁结膜囊，滴用抗菌药物滴眼液和眼膏，再置入眼模。4.术后7d拆结膜缝线，2-3周配戴义眼。5.如要打孔固定义眼片，一般在术后半年左右进行。【注意事项】1.尽量将四条直肌与植人物相连。2.肌肉连接植入物位置尽量靠前。3.植入眼座一定要有足够的深度，缝合筋膜和结膜时一定不能有张力。第三节眼球内答物去除术【适应证】1.眼内急性化脓性炎症，如全眼球炎，去除眼内容，保留眼外壳，以免炎症扩散。2.—些全身情况，如糖尿病、血小板减少及凝血功能障碍时进行眼球摘除有可能发生大出血。3.除眼内恶性肿瘤、交感性眼炎和眼球皱缩之外的眼球摘除适应证，均可做眼内容物去除术。【禁忌证】1.眼内恶性肿瘤：各种检査方法仍不能排除眼内恶性肿瘤者。2.严重眼外伤：眼外伤波及葡萄膜，有交感性眼炎危险者。3.眼球萎缩。【术前准备】1.详细检查患眼及对侧眼的情况，确定手术是必须的，并经患者签署知情同意书后方可进行。2.严格核对患者及被摘除的眼别，特别是全麻患者及儿童患者。【麻醉】1.球后阻滞麻醉。2.儿童或不合作的患者可施行全身麻醉。.【操作方法及程序】1.切开结膜沿角膜缘外剪开结膜一周，并向后分离5mm，使结膜后退。2.剪除角膜从角膜缘后lmm切开巩膜一周，将角膜完全剪除。3.去除眼内容物及视网膜和葡萄膜用睫状体分离器将葡萄膜与巩膜分开，并与眼内容一同从巩膜壳内去除，将巩膜内面的色素擦除干净，冲洗。4.缝合因炎症去除眼内容者，巩膜壳内置引流条，缝合结膜，无分泌物流出后，拔除引流条。非炎症眼内容去除者，于1:30、4:30、7:30和10:30四个方位放射状剪开巩膜5mm，壳内置填置物，对端缝合巩膜，连续缝合结膜，结膜囊填油纱条，加压包扎。【术后处理】同眼球摘除术。【注意事项】1.因急性炎症去除眼内容者，去除物送细菌培养及药敏试验，并应用敏感抗菌药物药，直至炎症消退。2.巩膜壳内面色素要刮擦干净，以免引起交感性眼炎。3.术中勿将巩膜壁穿透以免感染扩散。4.根据引流量的多少决定拔除或者更换引流条。5.最好II期植人义眼座。第44章眼眶手术第一节全眶内容物去除术【适应证】1.原发于眶内恶性肿瘤，如泪腺恶性肿瘤、横纹肌肉瘤，以及其他原发于眶内的恶性肿瘤，侵犯范围较广。2.眶周的恶性肿瘤，如眼球、眼睑、结膜、颅内及鼻旁窦恶性肿瘤广泛侵犯眼眶。3.真菌感染久治不愈。4.血管炎类肉芽肿，如Wegener肉芽肿、肉样瘤病、中线性坏死性肉芽肿及血管炎等，视力丧失、久治不愈，且疼痛难忍。5.眼眶外伤，或因肿瘤和其他血管性疾病，如广泛的神经纤维瘤、静脉曲张，而严重毁容。【禁忌证】良性病变或用其他方法能治愈的恶性病变，不采用本法。【术前准备】1.术前应充分检査，明确诊断。2.向患者和家属充分解释，签署知情同意书。3.必要时备血、备皮。【麻醉】全身麻醉。【操作方法及程序】1.传统的全眶内容物去除术(1)缝合睑裂：上下眼睑连续缝合，闭合睑裂。(2)切开:沿眶缘切开一周，深度包括皮肤、皮下组织、轮匝肌层和骨膜，止血。(3)分离骨膜：自眶缘至眶尖，将眶骨膜与眶壁分离。(4)去除眶内容物：用弯剪在眶尖部剪断眶内容蒂，并取出，去除残留的软组织，止血。检查眶骨面，如有侵蚀，应予凿除或刮除，以不沟通颅腔或鼻旁窦为度。眶腔填塞或骨面移植断层皮片。(5)填塞包扎：眶腔填塞碘仿纱条或油纱条，加压包扎。2.保留眼睑皮肤全眶内容物去除术适于眼睑尚未被肿瘤侵犯者。(1)睑裂缝合:上下眼睑连续缝合，闭合睑裂。(2)切开皮肤:上、下睑睫毛后2mm切开皮肤一周，内、外眦皮肤横行切开越过眶缘，切开深度至睑板表面。向周围眶缘分离，充分暴露各方向眶缘。(3)切开骨膜:沿眶缘切开骨膜一周，止血，各方向向眶内分离骨膜，直至眶尖。(4)去除眶内容物：将眶内容物提起，自眶尖部剪断，去残留的软组织，止血。(5)缝合：上、下眼睑皮缘对端缝合，断层皮片移植于后部裸露的骨面，与前面的皮瓣缝合。(6)包扎:上、下眼睑皮肤对端缝合者，表面加敷料，包扎。植皮者，油纱条填塞眶腔，包扎。【术后处理】1.全身应用广谱抗菌药物、止血药。2.换药。每周更换眶腔内油纱条或碘仿纱条2次，2周后，每周换药1次，并用双氧水冲洗。眶内增生肉芽组织，眶周皮肤向眶内增长，2个月后创口愈合。【注意事项】1.严格选择适应证眶内容物去除，破坏范围较大，严重毁容，应严格选择适应证。2.术前备血眶内容物去除出血较多，应于术前备血400ml，术中给予止血药，或采用控制性低血压麻醉。3.保护骨壁分离骨膜要轻柔，勿损伤眶壁，特别是筛骨纸板。4.切除范围在术中不暴露肿瘤前提下，应尽量保留正常组织，特别是保留眼睑，以备将来整形，安装义眼。5.术后治疗因恶性肿瘤去除眶内容者，术后给予化疗或放疗，以免术后复发转移。第二节眶内肿瘤摘除术前路开眶术【适应证】1.良性肿物2.恶性肿物【禁忌证】1.深部肿物2.恶性胂瘤【术前准备】1.刹眉毛。2.画切口线。【麻醉】1.成人局部麻醉。2.儿童全身麻醉。【操作方法及程序】以泪腺良性肿瘤为例。1.皮趺切口沿眶外上缘做弧形皮肤切口，长度应大于肿瘤最大径，向深层分离骨膜。2.切开眶隔分离骨膜表面脂肪，暴露眶隔起始点，自此切开眶隔，长度应大于皮肤切口。3.去除肿瘤探査并分离肿瘤，用肿瘤匙将肿瘤去除。如肿瘤较大，娩出困难，适量去除眶缘骨骼，扩大出路。肿瘤与骨膜粘连密切，不可强行分离眶面，应将肿瘤与骨膜一同去除。如肿瘤较小，也可不切开眶隔，而沿眶缘切开骨膜，并向眶内分离，邻近肿瘤纵行切开骨膜，娩出肿瘤。4.缝合按层缝合眶隔、皮下组织及皮肤，加压包扎。【术后处理】1.隔日换药。2.术后7d拆线。【注意事项】1.选择手术进路泪腺良性多形性腺瘤的摘除，应根据肿瘤大小选择手术。【适应证】1.眶后部肿瘤眼球以后的良性肿瘤，特别是肌锥内肿瘤。2.较大的泪腺良性肿瘤超过眶1/2的泪腺良性多形性腺瘤。3.眶后部异物眼球后极部以后的金属和非金属异物摘除。【禁忌证】1.进入视神经管内的肿瘤如视神经鞘脑膜瘤，已向视神经管内蔓延者。2.蔓延至颅内的肿瘤眶内肿瘤已经眶上裂或视神经管蔓延至颅内。【术前准备】1.术前Id清洁术眼及眶周皮肤。剃除毛发，范围为同侧眉弓上方20mm的颞侧头发，至耳廓以上。2.术前Id晚上口服镇静药及抗菌药物。【麻醉】全身麻醉。对血管丰富的肿瘤，并采用控制性低血压。【操作方法及程序】1.皮肤切口自外眦角向耳屏方向水平切开，切口长2.5-3cm，向深层分离至骨膜及颞筋膜，并向上、下分离，至眶上、下缘水平。2.切开骨膜用自动牵张器撑开切口，分离骨膜表面软组织，工字形切开骨膜，上至额颧缝以上，下至颧弓上缘水平，从骨表面分离骨膜至眶后1/3。3.骨瓣形成在骨膜分离的上、下端水平，锯开眶外壁，向外压迫，使眶外壁后端断裂，将骨瓣向外推移，或将骨瓣取出，暴露眶内骨膜。4.切开眶内骨膜眶内骨膜缘做两个标记缝线，在两线之间纵行切开骨膜。5.娩出肿瘤用手指探查，确定肿瘤位置及范围，自外直肌上或下缘分开肌间隔及脂肪，暴露肿瘤，沿肿瘤表面分离，并娩出肿瘤，用手指压迫止血。6.缝合缝合眶内骨膜，骨瓣复位，用眼耳胶或钦板固定，缝合表面骨膜、皮下组织及皮肤，缝合睑裂。必要时伤口内放置引流管。【术后处理】1.单眼包扎。2.隔日换药。术后48h去除引流管。3.术后7d拆线。4.术后注意观察视力的改变。5.减低眶内压，如抬高头位可减轻水肿。应用糖皮质激素，必要时进行静脉滴注20%的甘露醇。6.应用抗菌药物，预防感染。【注意事项】1.皮肤切口本法是标准的Krolein-Berke术式，采用水平皮肤切口，但不宜过长，超过3.5cm可能损伤面神经。根据肿瘤位置，也可选择S形切口、下睑睫毛下皮肤切口；为了避免颜面部瘢痕形成，也可做发际内的冠状切口。2.预防视力丧失眶内肿瘤摘除最严重的并发症是视力意外丧失。在眶尖部分离，不要紧贴视神经下面，以免损伤视网膜中央动脉。为暴露眶尖部，不要将视神经置于拉钩和眶壁之间，避免压挤视神经，引起视力丧失。3.保护眼外肌外直肌位于眶外侧，恰在外侧进路术野内，剪开眶内骨膜和分离脂肪时，勿损伤该肌肉。切开皮肤之前，预置肌腱缝线，必要时牵拉，可辨认外直肌的位置，在操作过程中不要暴露该眼外肌，以免损伤肌肉鞘膜。4.眶内异物摘除眶内异物一般位于脂肪内，常随牵拉而移位，眼眶切开后，先用手指探查，将异物固定在手和眶壁之间，然后再去除。5.眶内止血分离过程中或肿瘤切除后常有出血，眶外出血可用血管钳或电凝止血；眶内出血多采用手指压迫止血，第二外科间隙尚可用双极电凝，肌肉圆锥内、特别是眶尖部禁用。弥漫出血，用凝血酶或巴曲酶（立止血）明胶海绵贴附压迫。抬高头位、静脉注人止血药和降低血压对于眶内止血也有帮助。第45章眼科激光手术第一节眼底病激光光凝治疗一、全视网膜激光光凝(PRP)【适应证】1.增生前期糖尿病视网膜病变。2.增生性糖尿病视网膜病变。3.缺血性视网膜中央静脉阻塞。4.新生血管性青光眼。5.有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。【禁忌证】1.全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。2.糖尿病黄斑病变。3.眼部缺血综合征【术前准备】1.检査裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检査。2.向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力，降低恶化的危险，在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。患者同意后在知情书上签字。3.除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。5.清洁和消毒所用接触镜。6.调试激光机。最常用的激光为氩离子激光、氩绿或蓝绿激光。7.安排好患者的体位，固定其头额。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.让患者坐在激光机前，安置三面镜。2.嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。3.播散性光凝从视盘外1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD，往周边至赤道。4.光斑分布均勻，两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。在视盘鼻侧4-5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向。当治疗视网膜内微血管不正常、出血和（或)微血管瘤，可局部调整光斑的分布，以免多个（5-10个）光斑重叠融合。5.视病变需要选择不同波长的激光，如氩绿、氪黄或氪红等。大面积播散性光凝的光斑直径为500fxm，完成1200点-1600点。屈光间质不清时则用200)Ltm的光斑。颞侧血管弓内以200Mm的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功率为300-400mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。6.全部PRP需分次完成，一次完成太多，脉络膜渗出性反应重。可将全视网膜光凝分成4次进行，先做鼻上（或鼻下），1周以后再做颞下（或颞上）；1周以后在再做鼻下。最后再做颞上光凝，这样分成4次进行对角线式的光凝，可以避免黄斑区在短时间内受到激光光凝术后的水肿等影响。如果患者除了应当做PRP外，还需要做黄斑区格子样光凝，则应当先做黄斑区格子样光凝，1周以后再分次做PRP，否则容易引起黄斑病变加重。【术后处理】1.对光凝视网膜周边部的患眼，激光可能接触到虹膜，因此光凝治疗后滴散瞳药和糖皮质激素滴眼液3d。2.注意眼压的变化。3.注意玻璃体有无出血。4.术后一般勿提重物。【注意事项】1.全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝，而是播散性光凝从视盘外1个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。2.激光光凝时注意避免误伤黄斑区。二、部分视网膜光凝治疗【适应证】1.缺血性视网膜分支或半侧静脉阻塞。2.糖尿病性视网膜病变部分象限缺血。3.视网膜静脉周围炎。4.黄斑水肿。5.视网膜血管炎局部有大片无灌注者。6.Coats病较为局限者。7.视网膜血管瘤。8.脉络膜血管瘤。【禁忌证】1.增生性玻璃体视网膜病变。2.新鲜眼内出血。3.活动的眼内炎症。4.屈光间质浑浊看不清眼底。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝操作常规。2.向患者及家属交代病情，并请签署知情同意书。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.复习近期的荧光素眼底血管造影片，确定毛细血管无灌注区的位置和范围。仔细查看有无早期新生血管。2.通常用氩绿或氪激光，在毛细血管无灌注区域，全面予以播散性光凝。对于新生血管除播散的光斑外，还用密集光凝从其远端四周包围。3.位于视网膜周边部的光斑可以较大，可用直径为500pm的光斑，视网膜后极部用较小的光斑，直径为100-200^111，曝光时间0.1-0.2s，功率300-500mW，以视网膜出现中白外灰反应（中度）为宜，不宜过度以免伤及Bruch膜或引起血管反应而致出血。4.新生血管在视网膜平面内者，一般于光凝后3-4周开始退缩。对于管腔仍然开通的新生血管，可在仔细鉴别其供养血管后，谨慎地予以直接光凝，光凝斑需大于供养动脉的管径，光斑500fim，时间0.2-0.5s，功率300-500mW，使管径变窄，但血流不易立即中断，2-3周后，供养动脉可窄狭或节段，最后可萎缩。【术后处理】同全视网膜光凝治疗。【注意事项】1.对于增生性视网膜玻璃体膜或条带，不宜尝试以激光封闭其上的新生血管，否则不仅血管不易封闭，反而可能加重纤维血管膜的收缩，甚至导致牵拉性视网膜脱离。2.激光光凝治疗时避免伤及黄斑区。三、黄斑水肿激光光凝治疗【适应证】1.糖尿病性视网膜病变合并具有临床意义的黄斑水肿。2.糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性水肿。3.分支或中央静脉阻塞合并黄斑水肿。4.其他血管性疾病引起的黄斑水肿。【禁忌证】1.肝、肾功能严重损害者。2.瞳孔不能散大。3.眼部有活动炎症。4.牵引性黄斑水肿。5.继发于眼内肿瘤的黄斑水肿，应当先考虑肿瘤的治疗，不能只治黄斑水肿。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.激光治疗前应做荧光素眼底血管造影。3.滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。4.术前应准备好激光器。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法及程序】1.黄斑局部水肿(1)对黄斑区微血管瘤及其他局部渗漏处做局部光凝，氩绿或氪黄、绿激光均可。对于散在孤立的微血管瘤逐一光凝，可用100-200fxm光斑，时间0.1-0.2s，功率200-250mW，直接击射，使瘤体本身发暗或发白。对成簇的微血管瘤，可用200-500/xm较大的光斑。以后需要补充治疗单个微血管时，可用l00fxm左右光斑使瘤体本身发暗或发白。(2)对已经靠近黄斑中心凹500pm附近的病灶，需慎重处理。若视力下降已低于0.5，且视网膜水肿与渗漏持续不减，可谨慎地予以光凝。缺血性黄斑水肿有旁中心凹毛细血管闭锁，不适宜光凝，以免加重病情。2.弥漫性黄斑水胖(1)水肿或无灌注区距黄斑中心2DD内，可做格栅样或大C形光凝。光斑直径l00fzm，功率100-150mW，时间0.1s,以看不出光凝反应或仅见淡灰色光斑(轻度弱）为宜。每两个光凝斑间距离约为一个光斑。光凝斑位于视盘黄斑束，距黄斑中心凹勿近于500fxm。(2)用810红外激光以中心凹为中心做4圈同心圆，共48点阈值下低能级光凝。【术后处理】1.术后定期复査视力、视野、荧光素眼底血管造影。如有需要，再补充激光光凝。2.术后全身治疗不间断，保持血压、血糖和血脂在正常范围内。3.眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼液。有青光眼史者慎用散瞳药。【注意事项】1.黄斑部光凝所用的激光一般选用黄光和绿光激光。2.黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影结果。3.黄斑部激光光凝的功率应由弱开始，逐渐增加。4.黄斑水肿合并增殖期糖尿病视网膜病变的患者，需要施行全视网膜光凝治疗。如果病变允许，最好先做黄斑部激光光凝，再做全视网膜光凝治疗。5.视力较差或黄斑部毛细血管广泛破坏和消失的患者，最好不做黄斑部激光光凝治疗。6.准确地向患者说明激光治疗的目的和预后。激光治疗可以在一定程度上减轻黄斑渗漏和水肿，有助于保存视力，但可能需要多次治疗。有时虽经激光光凝治疗，但黄斑水肿仍不消退，视力可能进一步下降。四、视网膜裂孔激光光凝治疗【适应证】1.视网膜裂孔合并裂孔瓣。2.视网膜裂孔周围合并约1个视盘直径范围的视网膜下液。【禁忌证】伴有较多视网膜下液时。【术前准备】1.向患者或家属解释激光光凝治疗的目的、方法、安全性及可能的并发症，征得同意并签署知情同意书后方能进行。2.充分散大瞳孔。3.准备好激光器。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放三面镜或检影镜等角膜接触镜，镜内放人少量甲基纤维素等透明黏弹剂。2.蓝色、绿色、黄色、红色和近红外波长的激光均可以用于封闭视网膜裂孔。3.光斑大小为200-500fxm，曝光时间可在0.2-0.5s，开始时所用的功率较低，根据视网膜的光凝反应逐渐增高，至视网膜出现白色反应。4.光凝的光斑略重叠，围绕裂孔周围1-2排。5.撤下接触镜。结膜囊内滴入抗菌药物滴眼液。【术后治疗】术后定期检查眼底，注意视网膜裂孔封闭状况。【注意事项】1.激光功率过高，会产生过强的白色反应，可以导致光凝部视网膜坏死，形成新的视网膜裂孔，或导致玻璃膜穿通，形成视网膜下新生血管膜。2.儿童视网膜裂孔可在全身麻醉下使用间接眼底检查镜激光光凝封闭裂孔。五、脉络膜新生血管膜激光光凝治疗【适应证】老年性黄斑变性或其他原因所致的、距黄斑中心凹距离>200)1011的脉络膜新生血管膜。◊【禁忌证】1.近视性黄斑变性、黄斑中心激光损伤所致的黄斑部脉络膜新生血管膜。2.黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜。3.尚未证实有脉络膜新生血管膜的老年性黄斑变性。4.Stargardt病。5.患眼无注视能力，另眼视力更差。6.高度近视眼且有较大的后巩膜葡萄肿者。【术前准备】1.参照全视网膜激光光凝治疗。2.向患者及家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3.复习近2周内所做的荧光素眼底血管造影结果，需要时还应做吲哚菁绿血管造影，用以准确定位脉络膜新生血管膜。4.用Amsler方格表或视野计检査中心视野。5.散瞳查眼底，对照荧光素眼底血管造影结果和视野的中心暗点，将脉络膜新生血管膜的位置看清并熟记。6.调试激光机。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放角膜接触镜。2.所用的激光参数为：光斑100-300Mm，时间0.2-0.5s，功率300-500mW。3.光凝后使灰白色光凝斑覆盖于整个脉络膜新生血管膜上。有时，使光凝斑涉及脉络膜新生血管膜边缘外一圈正常的视网膜。【术后处理】滴抗菌药物滴眼液和散瞳药1-2d，每日3-4次。【注意事项】1.激光光凝治疗的同时，应进一步检查发生脉络膜新生血管的原因，并进行相应的药物治疗，特别是炎性疾病所致的脉络膜新生血管膜。2.激光光凝能使视网膜下新生血管膜封闭，但治疗后远期光凝瘢痕可有扩大，其边缘也可能还有新生血管生长。故需定期复诊。六、经瞳孔温热疗法(TTT)【适应证】1.老年性黄斑变性合并脉络膜新生血管膜。2.近视眼合并脉络膜新生血管膜。3.脉络膜血管瘤。4.脉络膜骨瘤。5.视盘血管瘤。【禁忌证】1.脉络膜转移癌。2.增生性糖尿病视网膜病变。3.高度近视眼合并后巩膜葡萄肿。【术前准备】1.检查视力，裂隙灯活体显微镜检査眼前节，用接触镜、直径或间接检眼镜查眼底，眼底照相、眼底血管造影，相干光断层扫描，视野检査。2.向患者和家属交代病情，征得同意并签署知情同意书。3.调试810nm半导体激光治疗机，确定安装、联接和输出均无误。4.调整患者坐位，固定头额。5.消毒激光治疗用的检影镜或Goldmann三面镜。【麻醉】眼球表面麻醉。通常不需要球后阻滞麻醉。【操作方法及程序】1.老年性黄斑变性及近视眼合并脉络膜新生血管膜(1)治疗主要针对脉络膜新生血管膜。(2)根据荧光素眼底血管造影所示的病灶全部大小，确定用不同大小的光斑(1.2mm、2.0mm或3.0mm)。如果1个最大光斑不够，可接联2-3个，原则是将新生血管膜全部包纳在治疗圈内。(3)最初一个光点照60s，能量设置在160mW、260mW或360mW，以照射区域无可见视网膜损伤（即无可见的颜色变化）至轻度发灰为准。如果视网膜稍发白，即将能量降低100mW，再继续治疗。(4)术毕取下接触镜或三面镜，滴用抗菌药物滴眼液。(5)治疗后每月复查，项目同初诊。如病灶仍有见活动渗漏，可重复TTT治疗。1疗程最多为3次。(6)以后每3-6个月随诊。如有复发或新病灶出现再进行治疗。2.脉■络膜血管瘤(1)激光能量在600-1200mW，根据血管瘤的直径选择激光光斑，可选择2mm或3mm光斑，一至数个，每一光斑照射1-3min，激光覆盖全部血管瘤表面。(2)起初用600mW，照射时间lmin，并逐渐增大能量，每次增大100mW，直到出现灰色光斑。持续至1-3min。..(3)治疗后1个月、2个月、3个月和6个月时复查。如果脉络膜血管瘤还透照出红光，而且荧光素眼底血管造影或吲哚菁绿造影显示还有渗漏，则应当重复TTT治疗。重复TTT时要注意所用能量从轻，切勿过量。(4)如脉络膜血管瘤合并显著的浆液性视网膜脱离，妨碍肿瘤接受TTT治疗，可施行放液手术后再进行TTT治疗。3.视盘血管瘤(1)参照治疗脉络膜血管瘤所用的激光参数。(2)对于接近视神经的病变，宜采用分次、小能量的激光治疗，可重复多次，以减轻治疗对视盘神经组织的损伤。4.脉络膜骨瘤(1)所用的激光能量为600-800mW，根据血管瘤的直径选择2-3mm激光光斑，或几个3mm光斑，使骨瘤全部面积均被激光覆盖，每一次照射持续1-3min0(2)合并黄斑部脉络膜新生血管膜者，照射黄斑中心的光斑所用能量宜减低，以免增加出血。【术后处理】1.术后当日，勿拿重物，禁止饮酒。2.术后滴用散瞳滴眼液3d，每日3次。3.眼内出血者继续服药如维生素C、芦丁等。【注意事项】定期随诊复査，了解治疗效果。七、其他眼内激光光凝治疗【适应证】1.视网膜脱离的玻璃体切除手术中封闭视网膜裂孔和变性灶。2.糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞的玻璃体切除手术中行全视网膜光凝。3.视网膜静脉周围炎和分支静脉阻塞的玻璃体切除手术中用于有病变血管周围或其分布区的光凝。4.视网膜血管瘤、大动脉瘤的光凝治疗。【禁忌证】1.糖尿病黄斑病变。2.眼部缺血综合征。【术前准备】1.眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，因此在术前向患者和家属解释手术目的的同时，也要解释激光光凝治疗的目的。2.调试激光机。【麻醉】由于眼内激光光凝治疗一般是在玻璃体切割术中进行，无需另外麻醉。【操作方法及程序】1.氩激光、多波长激光中的各色波长、532激光和近红外激光均可用于上述适应证。如果有条件，视网膜血管瘤最好选择红激光或红外激光，视网膜微血管瘤选择黄色激光，黄斑区内的病变尽量选择黄色波长。2.曝光时间选择200-400ms，间隔200-400ms，功率由弱逐渐增强，至视网膜出现白色反应。光斑大小由光纤到视网膜距离决定，距视网膜越远，光斑越大。【术后处理】无特殊处理。【注意事项】1.糖尿病视网膜病变的全视网膜光凝应尽量到达锯齿缘附近的周边视网膜。2.光凝3点钟和9点钟位远周边视网膜注意光斑不要太密集，防止损伤睫状前动脉，造成低眼压。3.光凝功率不可过强，以免形成激光性视网膜裂孔。第二节青光眼的激光治疗一、激光周边虹膜切除术【适应证】1.早期原发性闭角型青光眼，包括急性闭角型青光眼临床前期、前驱期、缓解期。前房角关闭不超过180°的慢性闭角型青光眼。2.葡萄膜炎所致的瞳孔闭锁，而引起的继发性闭角型青光眼。3.睫状环阻塞性青光眼对侧眼。4.手术周边虹膜切除术后虹膜缺损区的色素膜残留。5.混合性青光眼。6.无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连。7.眼内硅油引起的瞳孔阻滞。8.先天性小眼球合并早期闭角型青光眼等。【禁忌证】1.角膜水肿或浑浊的患眼。2.周边前房极浅的患眼。【术前准备】1.术前检查视力、眼压、裂隙灯显微镜检査眼前节、前房角、眼底和视野等检査，以便了解病情，明确诊断。2.向患者解释激光治疗的目的，征得合作，并请患者签署知情同意书。3.激光治疗前滴用2%毛果芸香碱滴眼液，每日3-4次，以便使瞳孔缩小，虹膜展平、变薄，易于激光穿透虹膜。4.准备治疗用的接触镜和激光机，进行虹膜周边切除的激光机可有氩离子激光机或Nd:YAG激光机。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及步骤】1.虹膜切除口一般选择在10-11点钟或1-2点钟位的虹膜周边部。2.结膜囊滴入表面麻醉滴眼液后，安放角膜接触镜。3.常用的操作技术。(1)Nd:YAG激光参数：每脉冲4-10mJ，利用电离效应对虹膜光爆破切除。孔洞闭合少，出血略多。(2)氩离子激光参数：时间0.1-0.2s，功率800-1000mW，光斑50-l00pon，击射次数30-50次。利用热效应切除虹膜。(3)氩激光和Nd:YAG激光机联合应用：适用于碳黑虹膜。可减少虹膜出血，孔洞闭合及眼内炎症反应。【术后处理】1.滴用糖皮质激素滴眼液，每l0min1次，共6次。以后每日4次，持续7-10d。以后逐渐减量。2.术后lh复查眼压。眼压超过30mmHg，则加用全身降压药。以后根据需要定期复査眼压。3.术后1-2个月复査前房角，除外高褶虹膜综合征，注意虹膜孔洞有无关闭。【注意事项】1.术后眼压可能会暂时升高。一般激光治疗后1-2h达到高峰，数小时后下降。少数病例需用口服甘油、乙酰唑胺、必要时静脉滴注20%甘露醇来处理。激光治疗前滴用溴莫尼定滴眼液或阿可乐定滴眼液可减少激光治疗后眼压升高的情况。2.术后视力短暂减退，一般术后lh后能恢复。3.术后虹膜炎。继发性青光眼者反应为重，可以采用眼部滴用糖皮质激素滴眼液来处理。4.术后前房积血。采用Nd:YAG激光机时较为多见。在击射部发生出血，如果出血量少，可用接触镜轻压眼球即可止血。5.术后晶状体浑浊。在激光治疗时，虹膜孔相对应晶状体前囊下可产生局限性变白，可能为永久性，也可吸收变为清亮。6.暂时性角膜浑浊。由于激光冲击波影响角膜内皮所致。一般能变为清亮。术中所用的激光能量太高，或前房过浅的患者中容易发生。将镀有抗反射膜的Abraham接触镜安放于角膜表面，以利虹膜聚焦及减少角膜损伤。7.术后激光口关闭，在继发性青光眼中多见，主要发生在应用氩激光的病例中。二、氩激光周边虹膜成形术【适应证】1.急性闭角型青光眼时角膜水肿、前房浅和严重炎性反应，不宜进行激光虹膜切除术时。2.高褶虹膜综合征。3.与晶状体有关的闭角型青光眼，如睫状环阻滞、晶状体膨胀、晶状体半脱位，以及各种原因引起的睫状体水肿所致的晶状体向前移位所致的闭角型青光眼。4.激光小梁成形术前的辅助治疗。5.激光虹膜切除术后周边前房仍浅，前房角仍有可能关闭者。【禁忌证】1.因全身情况不能耐受手术者。2.严重角膜水肿或浑浊者。3.无前房者。4.眼部有传染性炎症者。【术前准备】1.向患者或家属解释治疗目的，取得患者合作。2.检查视力、眼压、眼前节、眼底、前房角和前房深度。3.术前滴2%毛果芸香碱眼药水，将虹膜尽量拉紧。4.继续使用原有的降眼压药物。5.开启调节和氩激光器。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.患者坐于激光器之前，将头部安放于下颌托架上。2.安放前房角镜或接触镜。3.产生虹膜收缩灼伤的主要氩激光参数为光斑500/um，曝光时间0.5s，功率200-400mW。4.将瞄准光束对准于虹膜最周边部，击射后即刻可见虹膜收缩反应。5.在360°范围的虹膜周边部做24-36个烧灼点，相邻两个烧灼点之间的间隔约为两个烧灼点直径。【术后处理】1.取下角膜接触镜后滴用抗菌滴眼液。2.术后立即滴用糖皮质激素。术后lh测量眼压，若眼压升高及时处理。3.术后滴用糖皮质激素滴眼液3-5d，每日3-4次。【注意事项】1.一般淡色虹膜比深色虹膜需要更强的能量。开始治疗时，对褐色的虹膜用200mW，淡色的虹膜用300mW。以后调整氩激光能量直至见到虹膜基质收缩。在淡灰色虹膜中有时用200pm的光斑就可得很明显的虹膜基质收缩。用较小的光斑，则需要更多的激光灼伤才能达到相同的效果。2.治疗时尽可能避免烧灼可以见到的放射状血管。如果相邻的烧灼点太靠近，虹膜可能发生坏死。三、氬激光小梁成形术【适应证】1.原发性开角型青光眼经药物治疗不能控制病情者。2.继发性开角型青光眼，如假性晶状体囊膜剥脱性青光眼、色素性青光眼，虽经药物治疗，仍不能控制病情者。3.低眼压性青光眼，特别是眼压在正常范围的较高值时，氩激光小梁成形术有一定的降眼压效果。【禁忌证】1.不合作者。2.角膜水肿及屈光间质浑浊的患者。3.前房角完全关闭者。4.继发于葡萄膜炎的青光眼。5.青少年型青光眼和年龄<35岁的青光眼患者。【术前准备】1.向患者或家属解释治疗目的，取得患者合作。2.检查视力、眼压、眼前节、眼底、前房角和前房深度。3.继续使用原有的降眼压药物。4.开启调节和氩激光器。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.安放激光用的镀有抗反射膜的前房角镜。2.激光通过镜面击射到对面前房角小梁前缘。先从下部小梁开始，裂隙灯光聚集在反射镜中央，一边光凝，一边缓慢转动房角镜，以确保光凝点的衔接。瞄准光线对准色素性和非色素性小梁的交界处，一般位于小梁网的前半部。击发的激光光束应垂直于小梁，以便更好地聚集。3.氩离子激光参数：功率600-700mW，光斑大小50;im，曝光时间0.Is,击射点数为180°房角50个点，或360°房角100点。良好的激光反应包括击射点变白,小气泡形成或轻微的组织收缩、脱色素。【术后处理】1.激光治疗后滴用糖皮质激素，如1%泼尼松龙滴眼液，每l0min1次，共6次，测量眼压，超过30mmHg应加用全身降眼压药物。2.次日将滴用1%泼尼松龙滴眼液改为每日4次，共7d。3.原用的降眼压药物不变，以后随访时根据眼压情况减少或停用。【注意事项】1.术前lh应滴用降眼压药物，以避免术后眼压升高。2.影响氩激光小梁成形术疗效的因素有，年龄、种族、前房角色素、术前眼压、青光眼类型及病情等。3.随时间延长，激光小梁成形术降压效果有下降趋势。四、选择性激光小梁成形术【适应证】与氩激光小梁成形术相同。【禁忌证】1.先天性青光眼禁用。2.继发于炎症的青光眼慎用。【术前准备】与氩激光小梁成形术相同。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.角膜前放置Goldmann三面镜或前房角镜。2.将激光束聚焦于色素小梁网，光斑大小为400mm。3.为了确定每只眼适宜的能量水平，开始时将Nd:YAG激光能量设在0.8mJ，作为初始能量，然后以0.lmj为单位逐渐增加，直至达到小梁网内气泡形成所需的临界能量。如果在初始能量时或已经设定的能量时可见小梁网内气泡形成，则将激光的能量以0.lmj为单位逐渐递减，直到看不到4泡形成。这一能量就是“治疗能量”。4.治疗时采用单脉冲模式，在前房角180°的范围内击射50±5个激光斑，激光斑之间邻接，但不相互重叠，整个小梁网宽度范围均被照射。每次击射后都要注意小梁网内是否有气泡产生。【术后处理】激光治疗后，眼部滴用1%泼尼松龙滴眼液;每日4次，持续4-7d。【注意事项】1.已用最大量的药物治疗仍不能控制眼压或曾施行氩激光小梁成形术但失败的开角型青光眼病例，采有选择性小梁成形术仍有较好的疗效。2.并发症很少，其中包括治疗眼轻微疼痛不适、眼红、一过性眼压升高。术后可有一过性前房炎症反应，一般情况下24h后即可消失。此外，还可能发生视力模糊、角膜水肿、角膜损伤，但极少发生。经过适当的药物治疗后均可消失。3.治疗前滴用1%阿可乐定或0.2%溴莫尼定滴眼液可防止激光治疗后眼压升高。第三节激光晶状体后嚢膜切开术【适应证】白内障摘出术后晶状体后囊膜浑浊，且影响视力者。【禁忌证】1.全身不能耐受手术者。2.角膜瘢痕、表面不规则或水肿时。3.眼球不能固视时。4.已有或怀疑有黄斑水肿时。5.患眼有活动性炎症时。【术前准备】1.检査视力、眼压和眼前节情况。2.向患者充分解释，取得配合。3.散大瞳孔。4.开启和调节Nd:YAG激光器。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.放置接触镜。2.调至合适能量，准确聚焦于晶状体后囊膜后击射激光。3.可采用线状“十”字形裂口击射法，或中心开罐式裂口击射法，切开晶状体后囊膜。4.术毕时取下接触镜，滴用抗生素滴眼液。【术后处理】1.术毕滴用糖皮质激素，如1%泼尼松龙滴眼液，每l0min1次。术后lh测量眼压，若眼压升高应及时处理，降低眼压。2.术后次日滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日3-4次，持续7-10d。3.适当地选用散瞳药和睫状肌麻痹药。【注意事项】1.开始时选择较低激光能量，如1-2mJ。如能量不够，可逐渐增加。2.对高度近视、玻璃体、视网膜病患者应注意观察视网膜情况。3.合并青光眼、高眼压、残留皮质者注意术后眼压观察。第四节准分子激光角膜屈光手术一、准分子激光原位角膜磨削术(LASIK)【适应证】1.年龄18岁以上。2.屈光度稳定2年以上（每年变化不超过0.50D)。3.近视-1.00--15.00D，远视+1.00-+6.00D，散光<6.00D。4.屈光介质无浑浊。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)圆锥角膜。(2)眼部活动性炎症。(3)面部疖肿等化脓性病灶。(4)严重干眼病。(5)中央角膜厚度<450fim。(6)严重的眼附属器病变，如眼睑缺损、变形，睑闭合不全，慢性泪囊炎等。(7)玻璃体视网膜疾病患者。(8)青光眼及髙眼压症患者。(9)全身免疫性或结缔组织病。(10)心理障碍者。(11)一眼手术中出现严重并发症，对侧眼应停止手术。2.相对禁忌证(1)超高度近视一15.00D以上。(2)中央角膜厚度450-470/nm。(3)角膜中央平均曲率低于39D或高于47D。(4)瞳孔直径>5mm或暗光下瞳孔直径>7mm。(5)配戴角膜接触镜，角膜地形图呈不规则改变者。.(6)对侧眼为法定盲眼。(7)白内障患者。(8)有视网膜脱离病史者。(9)轻度角膜内皮营养不良。(10)轻度干眼症。(11)轻度眼睑闭合异常。(12)全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化、糖尿病等。(13)妊娠。(14)月经期。(15)瘢痕体质。(16)感冒或其他感染性疾病活动期。(17)焦虑症、抑郁症等精神疾患者。【术前准备】1.了解病史。屈光度是否稳定，配戴角膜接触镜历史，眼部及全身病史等。2.充分向患者解释手术目的、风险及注意事项，并签署知情同意书。3.术前检査。戴软性角膜接触镜者停用2周、戴硬性角膜接触镜者停用4周后应进行下列检查。(1)裸眼和矫正视力。(2)屈光检查，包括睫状肌麻痹下验光和主观验光。(3)裂隙灯显微镜检查眼前节，特别注意角膜病变。(4)眼底检査，特别注意有无玻璃体浑浊和视网膜脉络膜病变。必要时以三面镜进行检查。(5)眼压检査，并除外青光眼和高眼压症。(6)检査角膜曲率半径。(7)测量角膜厚度。(8)角膜地形图检査。(9)测量瞳孔直径，包括暗光下瞳孔直径。4.如有条件时，可做下列检査。(1)Orbscan地形图。(2)<c角测定。(3)角膜知觉。(4)对比敏感度。(5)泪液学检查：泪膜破裂时间、泪液分泌试验、泪河宽度测量、荧光素染色等。(6)角膜内皮检査。(7)立体视觉。(8)波前像差。5.按内眼手术常规清洗结膜囊及眼睑皮肤。6.安装和调试自动板层角膜瓣成形器。7.准备准分子激光器。将患者有关资料输入计算机，根据患者需要矫正的屈光度计算出每一个区域矫正的屈光度和消融深度。【麻醉】眼球表面麻醉。【操作方法及程序】1.术前应认真核对输入电脑的手术参数，包括患者姓名、眼别、切削量、切削区大小等，并做好能量校准和确认角膜刀工作正常。2.常规消毒术眼，铺无菌巾，置开睑器，吸干结膜囊水分。3.做角膜标记。4.以角膜标记为中心，放置角膜抽吸环，启动负压吸引。5.测量眼压，确认眼压高于规定值（65mmHg)。6.BBS湿润角膜面，做角膜瓣切割，一片新刀片限做一人。7.吸干角膜表面过量水分。8.翻转角膜瓣。9.吸干基质床过量水分。10.对焦、定切削中心，开始激光消融角膜部分基质。11.回复角膜瓣。12.在角膜瓣下做适度冲洗。13.按角膜标记做角膜瓣对位。14.撤开睑器，嘱患者瞬目，确保角膜瓣无移位。滴抗菌滴眼液。闭合眼睑，用眼罩遮护。15.取下刀片标号粘贴在手术记录上备查。【术后处理】1.术后第1天和第3天复诊，观察角膜恢复情况，包括板层角膜瓣的位置、角膜上皮是否修复、基质有无水肿、后弹力层有无皱褶和视力情况。2.术后滴用糖皮质激素和抗生素滴眼液，每日4次，持续1周。3.以后定期复查。随访时间为术后1个月、3个月、6个月、1年和2年。观察视力、屈光度、角膜曲率、角膜地形图和角膜基质有无浑浊。【注意事项】1.LASIK是在健康角膜上进行的手术，必须谨慎从事。并在术前向患者充分解释手术目的和可能出现的并发症。2.术中可能出现偏中心、薄、不完全或游离板层角膜瓣，或切穿角膜。应注意避免。3.术后的主要并发症为眩光、视力回退、角膜感染、角膜炎性反应、角膜层间残留物、板层角膜瓣移位、角膜上皮植入、角膜周边变性或瘢痕等。二、准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)【适应证】同准分子激光原位角膜磨削术(LASIK)。【禁忌证】同LASIK手术。【术前准备】同LASIK手术。【麻醉】同LASIK手术。【操作方法及程序】1.术前应认真核对输入电脑的手术参数，包括患者姓名、眼别、切削量、切削区大小等，并做好能量校准和确认角膜刀工作正常。2.按常规消毒、铺手术巾，粘贴睫毛，以充分暴露术野。3.开睑器开睑。4.患者的训练。在去除角膜上皮之前，可先运行“训练程序”，嘱患者注视机内的同轴目标，启动机器对角膜上皮进行切削，使患者熟悉手术时的声响和气味，并保证在整个手术过程中能够密切合作，保持术眼固定。5.去除角膜上皮。取得患者充分合作后，即可开始手术。根据切削区的大小，去除较切削区大lmm左右区域的角膜上皮。6.激光切削。刮除上皮后应尽快进行切削，嘱患者注视目标，启动机器开始切削。7.切削完毕后，涂抗菌药物眼药膏，眼垫包眼，或戴治疗性软接触镜。【术后处理】1.术后24-48h内，患者会有程度不同的疼痛和异物感。应嘱患者尽量休息2.术后当天口服止痛药和镇静药。3.角膜上皮完全修复前，每天换药、检查，用抗菌药物眼膏包眼。4.角膜上皮愈合后开始滴糖皮质激素眼药水。5.术后应定期复查，通常术后1周、1个月、3个月、6个月、1年和2年要进行详细的检査，检査的内容同术前检査各项。【注意事项】1.术中没有使用自动跟踪系统时,应在切削过程中应密切注意患者眼球是否移动并及时中断切削。2.切削过程中应注意切削面的含水量，因为水分可吸收激光，导致欠矫。如果切削过程中，角膜表面水分增加，可用角膜上皮刮刀轻轻将水拨开。不宜使用吸水材料，以防导致角膜过分干燥。3.术后用地塞米松或氟米龙减轻炎症反应，但长期使用时，前者更易引起髙眼压。用药时间长短根据术后屈光状态和角膜雾状浑浊状态而作调整，明显过矫者用药时间可缩短。一般来说，第1个月每天4次，然后逐渐减量，整个过程为4-6个月。4.上皮愈合迟缓。绝大多数患者术后3d内上皮愈合，但少数4-5d以上才愈合，特别是年龄较大者。绷带包扎双眼可促进角膜上皮愈合。5.角膜创面感染。术后戴治疗性接触镜者尤需注意防止感染。一旦发现，应立刻做细菌、真菌培养，并局部应用广谱抗菌药物治疗。6.切削区偏中心。(1)中、低近视眼偏离的程度<0.5mm，对视力影响甚微。高度近视对切削区的对中心要求较高，增大切削区可减少偏中心的影响。切削区偏中心一旦发生则很难处理。(2)手术前对机器的检查以及训练患者在手术过程中充分配合，是防止发生明显偏离中心的关键。使用自动眼球追踪系统时，应正确确定切削区中心。7.中央岛状效应。可能与光学镜片中央损耗较大、切削时水分积聚于中央以及术后角膜上皮增生等因素有关，这种岛状改变常有逐渐消退的趋势。“飞点扫描”式激光系统，或适当增加中央切削量可减少术后中央岛的发生。8.虹视和眩光。术后角膜反应性水肿可引起虹视，通常在数月内消失。当切削区过小时，由于接近瞳孔直径，在夜间易出现眩光，增大切削直径或将切削区边缘切削成平滑的“过渡区”，可降低眩光的发病率。9.角膜雾状浑浊。与切削的深度以及切削面光滑程度有关。通常将术后角膜透明程度分为0-4级。一般2级以上的浑浊对视力有明显的影响。浑浊程度通常在1-2个月最明显，然后逐渐减轻甚至消失。3-4级的浑浊如1年后仍不消退，可考虑行准分子激光治疗性角膜切削术。10.眼压升高。长期应用糖皮质激素可引起糖皮质激素性青光眼。11.单纯疱疹性角膜炎复发。可能与手术的刺激以及术后应用糖皮质激素有关。12.再次手术。PRK术后由于欠矫或回退需再次手术者，应在初次手术至少1年以后。三、准分子激光上皮下原位角膜磨削术(LASEK)【适应证】1.基本上与PRK相同。2.由于以下原因而不适合进行LASIK者，可进行LASEK。(1)角膜厚度较薄。(2)角膜曲率过高或过低。(3)睑裂过窄、眼窝过深。(4)对侧眼行LASIK后出现角膜瓣并发症。(5)需从事对抗性运动等职业，如职业篮球运动员、防暴警察等。(6)轻度干眼症。【禁忌证】1.活动期眼部炎症。2.严重干眼症。3.圆锥角膜。4.妊娠。5.青光眼是相对禁忌证。【术前准备】同PRK及LASIK手术。【麻醉】同PRK及LASIK手术。【操作方法及程序】1.常规方法清洁眼部皮肤及结膜囊，表面麻醉。2.用角膜上皮环钻在做一直径约8mm、深约70pm、上方带蒂的上皮切痕。如使用带负压吸引环的上皮环钻，则易于操作和避免乙醇渗漏而造成周边角膜和结膜的损伤。3.将预先配制好20%的乙醇溶液注人上皮环钻(或相应器械）内，使其与角膜中央上皮作用30-40s。4.用吸水海绵吸干上皮环钻内的乙醇后，取出环钻，用平衡盐液彻底冲洗角膜上皮及结膜囊。5.用铲形上皮刮刀将角膜上皮预切口提起，轻轻分离上皮瓣，边分离边将其卷起折叠到12点钟处。6.按常规调整激光器参数，并进行激光切削。7.在完成激光切削后，应用特制复位铲将角膜上皮游离片复位，复位时上皮瓣的中央部分应尽量保持平整、边缘对合整齐。8.应用治疗性软接触镜覆盖角膜表面3-4d，至角膜上皮愈合。【术后处理】1.术后应用抗菌药物滴眼液1周，糖皮质激素滴眼液3-4个月。2.术后应定期复査，检査的内容同术前检査各项。【注意事项】1.LASEK手术中制作的角膜上皮瓣的上皮细胞成活率对于术后效果极为重要。乙醇浓度及其接触角膜上皮的时间是2个重要的参数。乙醇浓度低于18%，对角膜上皮浸润效果较差，而浓度高于20%，则对角膜上皮毒性增加。当应用20%的乙醇时，角膜上皮细胞接触时间如果超过120s，则大部分上皮细胞死亡。2.在角膜上皮瓣复位时应尽量保持上皮瓣平整，避免周边上皮形成皱褶，这将有助于保持角膜的正常生理结构及促进术后的愈合。术中一旦发生角膜上皮瓣破裂，可转成常规的PRK手术。3.作为PRK的改良术式，LASEK术后也可能出现与PRK的相似的并发症，如角膜雾浊、糖皮质激素性高眼压等。处理方法同PRK。第五节激光泪道疏通术【适应证】1.泪点、泪小管、泪总管及鼻泪管阻塞。2.慢性泪囊炎。3.泪囊鼻腔吻合术后泪道不通。【禁忌证】1.陈旧性泪道外伤及眼眶骨鼻骨结构破坏者。2.泪道急性炎症。3.泪囊肿物。4.泪囊摘除术后。【术前准备】1.泪道冲洗，泪道探针检査。2.必要时行泪道造影检査，了解眶骨结构。3.采用Nd:YAG激光器，光导纤维400/im，功率10-20W，脉冲时间0.Is。【麻醉】局部表面麻醉。【操作方法及程序】1.患者取仰卧位，扩张泪点，用套管针探通泪点至阻塞处。2.于套管针内插入激光光导纤维，发射激光边打边向前推进，直到阻塞处通畅（有落空感），取出激光纤维。3.用抗菌滴眼液冲洗，边冲边拔出套管针，结膜囊内涂抗生素眼膏，术眼遮盖。【术后处理】1.术后每日以抗生素滴眼液冲洗泪道1次，连续3-5次;局部滴抗生素和糖皮质激素滴眼液。2.若术后冲洗泪道不通可再次激光治疗，如能通畅则放置硅胶管于泪道内，留置4-6周。【注意事项】1.术中以激光击射泪小管或泪总管时，将眼睑固定好,使泪小管处于拉紧变直状态，以免形成假道。2.治疗鼻泪道阻塞时，应以泪道探通的方法进针。第46章屈光不正第一节验配框架眼镜【适应证】1.矫正屈光不正。2.矫正老视眼。3.用于安全防护，如抗紫外线、防弹、防火、防生化、防微生物污染、抗冲击等。4.一些人为追求时尚而需要配戴框架眼镜。【禁忌证】无特殊禁忌证。【配戴前准备】1.配戴框架眼镜应具备下列设备：视力表、瞳距仪、笔式手电筒、框架眼镜专用调整工具。2.配戴者获得正确的矫正处方，包括瞳距。3.根据配戴者的要求选择好框架。【操作及使用方法】1.镜片割边系统按照处方要求做好成镜。2.调整镜架。检査镜架轮廓，将瞳距尺作为参考标志，将瞳距尺分别放在镜架的中心水平线上和两侧对称处，确认两鼻托是在同一水平上，角度是一样。然后检査面弯，确保两眼镜圈内面(鼻侧）与瞳距尺等距，一般是3-4mm。3.检查两眼镜片是否在同一平面。检査两镜脚张角相同，并在同一平面，同时确保镜脚的弯曲度相同.合拢镜脚，从后观察镜架和两镜脚的夹角，确保两侧角度应当相等，而且相交点位于镜架中央。4.将眼镜让配戴者戴上后，进行评价和调整。(1)水平形状调整：观察与眉和瞳孔相关的参考点,考虑镜片类型，如果是双光镜，检査两侧子片高度是否相等;如果是单光镜片,检查光学中心的位置;如果是渐变镜,检査配镜十字是否位于瞳孔之前。(2)检查倾斜角：镜架框面和竖直面之间的夹角，一般为前倾10°，验配渐变镜时前倾角范围在10°-12°。(3)检査镜架宽度，从镜架上方观察两侧顶点距离应相等，检查镜脚和耳的作用力以及镜架宽度对头部的作用力关系是否恰当。(4)确认镜脚的弯曲部与配戴者头部形状相符。5.戴镜验光。戴镜适应后，检査戴镜视力，并在戴镜基础上进行±0.50D的度数调整。【配戴后处理】配戴者戴镜后如有不适，应及时返回复查，找出原因，并妥善处理。【注意事项】•1.配戴者应维护框架眼镜的清洁。2.配戴框架眼镜者应注意安全，防止外力损伤眼镜。第二节验配软性角膜接触镜【适应证】1.矫正屈光不正。配戴角膜接触镜可有效地消除框架眼镜的球面像差、视野缩小、不等像等缺陷，同时可以矫正一部分由角膜表面变形造成的不规则散光。2.年龄16-38岁较为合适。3.屈光不正度数>1.50D,散光度<1.50D较合适。4.角膜K读数为41.00-46.00D。【禁忌证】1.泪液分泌过少、严重结膜炎、角膜炎等患者。2.糖尿病、关节炎等抵抗力下降的全身疾病及神经质的患者。3.接触较多风沙、粉尘及挥发性酸碱物的环境。4.个人卫生和依从性差的患者。5.以下为相对禁忌证。(1)独眼者。(2)功能性妊娠和绝经期妇女。(3)甲状腺相关眼病患者。(4)儿童。【配戴前准备】1.了解患者的眼病史，角膜接触镜配戴史，配戴角膜接触镜的原因，工作和生活环境。2.检査眼睑，除外睑裂宽度异常、上睑下垂、眼睑瘢痕、睑缘与角膜不贴服情况。3.进行结膜、角膜常规检査，除外炎症。4.泪液检查。进行泪液分泌试验，测定泪液膜破裂时间。5.测定角膜曲率，选择角膜接触镜的基弧。6.屈光检查。7.必要时做角膜内皮显微镜检査或角膜知觉检査。【操作及使用方法】1.患者和医护人员洗净双手，剪短指甲。2.起封镜片包装前核对镜片参数。彻底清洁使用的镜片。3.配戴角膜接触镜。(1)方法1:操作者站在患者右则，将镜片放在右手示指上，左手的示指拉开上睑，右手的中指拉开下睑，将镜片轻轻地戴在角膜上。(2)方法2:用左手示指和拇指分开上、下睑，右手的示指托住镜片，轻放在角膜上。4.让患者配戴镜片适应15min左右。5.戴镜验光，按照规范验光程序，在配戴角膜接触镜状态下进行主觉验光，按先右眼后左眼顺序进行。6.镜片配戴检测，使用裂隙灯弥散照明法检査以下内容:镜片中心位置和在眼中的稳定性、镜片覆盖情况、镜片在眼中的移动度和患者对镜片配戴的主观感觉。按先右眼后左眼顺序进行。7.根据镜片配戴评价和戴镜验光结果对镜片参数进行调整，确定角膜接触镜的最后处方。8.给予相关 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。(1)介绍使用方法和注意事项。(2)戴镜指导:戴镜前要修剪指甲，洗手。用日用清洁液清洗镜片表面。使用水龙头的流动水或盐水清洗镜片表面的沉淀物。将湿润液滴在镜片上。将镜片放在示指或中指的指尖。指导患者向上方注视。用拿镜片手的中指或环指稳定地抓紧患者的下眼睑。接触患者下眼睑时尽量接近眼睑边缘。指导患者向下看，用另一只手的拇指或示指抓紧患者的上眼睑。将镜片尽量接近患者眼睛，指导患者向正前方看并保持直视，轻柔并迅速将镜片接近角膜中央。当镜片吸附在角膜上后，轻轻放松下眼睑。轻轻放松上眼睑，镜片能维持停留在角膜中央。缺乏经验的配戴者由于镜片边缘能被感觉到而感觉不适。可以建议患者闭上眼睛，向下方注视，可以减轻不适感。(3)摘镜指导：指导患者注视正前方。用双手示指或拇指的指尖，放在患者上下眼睑边缘，位于镜片12点和6点钟的位置。按压眼睑使眼睑边缘正好位于镜片边缘的外缘。在此过程中不能翻转眼睑或让镜片的边缘滑到眼睑的下方。轻轻地将镜片向眼球外方压出。移动上下眼睑互相接近以压出镜片，直到镜片的某一边缘从角膜前表面脱出。继续移动上下眼睑互相接近，直到整个镜片脱出。(4)镜片复位：如戴镜后偏位，应当使镜片复位。嘱患者眼球不转动(凝视），推开眼睑寻找偏位镜片在眼中的位置。指导患者向镜片偏位方向的反方向注视。两个示指放在眼睑边缘，用眼睑轻轻推镜片使其向角膜方向移动（在此过程中注意不能用手指接触到镜片本身）。如果镜片吸引到眼球上，用眼睑压迫镜片边缘外的巩膜，以阻止镜片吸附。当镜片接近虹膜位置，放松镜片的控制，指导患者眼球慢慢向镜片方向转。镜片能自动回到角膜中央。4.制定每天戴镜时间和复查计划。【配戴后处理】1.根据使用的角膜接触镜要求，定期清洗、消毒接触镜片。2-应定期复查。从开始戴镜（每天戴数小时）到进入连续戴镜每周复査1次。连续3次后每月1次复査。【注意事项】1.左右眼镜片不能混淆。2.不能用力揉眼，避免划伤角膜或导致镜片偏离正常位置而脱落。3.按规定的镜片寿命及时更换镜片。4.配戴过程中出现眼红、流泪等症状时，应及时复查。第47章眼库【眼库的任务】1.为角膜移植术提供可靠的供体角膜。2.加强宣传，取得供体角膜。3.从事保存角膜的研究。4.培训眼库工作人员。【眼库的设备】1.必要的通讯和交通工具。2.摘取眼球的器械。3.采集眼球后存放眼球的冷藏设备，如冰箱或冰桶。4.具有一定设备的眼库工作室，包括冰箱、干燥器、生理盐水、抗生素、灭菌的眼科手术器械、净化工作台、裂隙灯显微镜等，以便对采集到的供体眼球进行无菌处理和保存。5.专职工作人员。6.电子计算机和各种登记表格。【供体选择】1.自然死亡或意外死亡生前有捐献眼球遗嘱者，并取得家属同意。2.排除某些传染性疾病(AIDS病、乙肝、丙肝、梅毒、狂犬病等）。3.排除眼周围恶性肿瘤。4.排除青光眼、白内障术后及其他内眼病术后。【供体眼球采集时间】供体眼球应在死后不超过6h取出，其目的是防止内皮细胞变性和死亡，以保证角膜移植手术的成功。【操作方法及程序】1.眼球摘除局部消毒供体眼睑、睑缘，结膜囊内滴抗生素眼药，沿角膜缘剪开球结膜，剪断眼肌和视神经，摘除眼球，将角膜向上，置于湿房内。为保护供体遗容，应填充义眼或棉球。2.角巩膜瓣制作在角膜缘剪开球结膜，角膜缘外3mm垂直切开巩膜，达脉络膜上腔，剪开巩膜和进行分离，以细镊夹取制作完毕的巩膜瓣边缘，放在保存液内，在操作过程中必须轻巧，防止内皮损伤。【保存】1.湿房应放在4°C冰箱内，在48h内使用，最好是24h内。2.保存液中角巩膜瓣储存在4°C冰箱内，最长不超过7-10d。3.深低温（-180°C)冷藏虽然保存时间长，但操作复杂，较少使用。4.甘油保存角膜方法简便，可以用于板层角膜移植。部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！