第十四章第一节病情观察的
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*护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统
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，它贯穿于护理的全过程。*病情观察的内容▲一般情况的观察；▲生命体征的观察；▲意识状态的观察；▲瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。*一、一般情况的观察（Generalobservation）发育与体型饮食与营养状态面容与
表
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情体位姿势与步态皮肤与粘膜*㈠、发育与体形（Developmentandshape）1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8;胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。2、体型的分类：（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o（3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o*㈡、饮食与营养状态（Dietandnutritionstatus）营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。*㈢、面容与表情(Thefaces)常见的几种典型面容急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容*表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。*表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤*表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。*表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。*㈣、体位(Posture)疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位被动体位强迫体位*㈤、姿势与步态(Postureandgait)疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：*㈥、皮肤与黏膜（Skinandmembrane）观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。*二、生命体征的观察（Observationofvitalsigns）体温脉搏呼吸血压*体温（Temperature）体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。*脉搏（Pulse）脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。*呼吸（Breathe）呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。*血压（Bloodpressure）应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。*汞柱式血压计表式血压计电子血压计*三、意识状态的观察（Consciousobservation）意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷*分类临床表现嗜睡Sleepiness是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问
题
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，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊Confusion意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡Lethargy接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷Coma是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷*格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好*四、瞳孔的观察（Observationofthepupils）瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。*正常瞳孔正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm～5mm。*瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。*瞳孔散大：指的是直径＞5mm。一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。*瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者五、心理状态的观察（Observationofpsychologicalstate）一般心理状态患病时特殊心理状态*六、特殊检查或药物治疗的观察（SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy）特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗
方法
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时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。*小结一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。*复习思考题1、一般情况的观察的内容有哪些？2、生命体征的观察中应注意些什么？3、意识障碍的程度分为哪几类？预习第二节危重症患者的管理****.
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