时间：二O二一年七月二十九日通用病例模板（第二版）之阿布丰王创作时间：二O二一年七月二十九日主诉：现病史：某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）.……发病以来,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变.既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等沾染病史.否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史.无食物药物过敏史.无外伤、手术及输血史.预防接种史不详.个人史：出身并居住于原籍，生活条件一般,文化水平XX,从事XX职业,有（无）烟酒嗜好,否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,否认性病及冶游史.行经天数天月经龛量初麒龄号-周期带量未几糖X月X日（或绝经年味，GXPX，足—早—流—存.婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健.家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健.否认相同疾病及结核、心脏病等病史.系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史.呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛,晕厥,血压增高史.消化系统：无食欲减退,反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸.泌尿生殖系统：无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂.造血系统：无乏力,发晕,眼花,牙龈出血,鼻出血,皮下出血,骨痛.内分泌与代谢系统：无食欲亢进,食欲减退,烦热,多汗,畏寒,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素冷静,性功能改变,闭经.肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩.神经系统：无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤抖,抽搐,瘫痪,感觉异常.（小儿）个人史：出身史：系GXPX,足月顺产,于XX医院新法接生，出身体重XKg,出身后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史.喂养史：母乳喂养，X个月开始添加辅食,X个月断奶,现普食，无偏食及异食癖.生长发育史：X个月抬头,X个月会坐,X个月出第一颗牙,X岁会走,X岁会说话，身高体重发育正常.现成果尚佳,语言流利.预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗,无不良反应.体格检查T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常,营养良好,无病容,自主体位,步态正常,神志清楚,查体合作.皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸.毛发分布正常.淋凑趣：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋凑趣无肿年夜.头部：头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕.眼：眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明，瞳孔等年夜等圆直径3〜4mm,对光反射、集合反射存在.耳：听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛.鼻：外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛.口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿年夜,发音正常.颈部：无抵当,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿年夜.胸部：胸廓对称无畸形,（女）胸式呼吸为主,乳房正常对称,无硬节.（男）无男乳女化.呼吸节律规整.肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等,肋间隙正常.触诊：两侧呼吸动度均等,两侧语震无明显分歧,无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间,肩胛下角线第X肋间,左侧肩胛线第X肋间,移动度约X（6〜8）cm.听诊：呼吸规整,呼吸正常,无异常呼吸音,无干湿性啰音,语音传导传导正常,无胸膜摩擦音.心脏：视诊：心前区无隆起,心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5〜1）c叫搏动范围直径约X（2.0〜2.5）cm.触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动同上.叩诊：心脏相对浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2~3II2~32~3m3~4W5~6V7~9左锁骨中线距前正中线810cm心界不年夜.听诊：心率乂乂次/分,心律齐，无额外心音,A2>P2（P2>A2），各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音.桡动脉：脉率X次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部：视诊：腹对称,无膨胀,（男）腹式呼吸为主,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.触诊：腹部柔软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未触及,Murphy征阴性.叩诊：无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在.肝上界在右侧锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛.听诊：肠鸣音正常,X次/分.无血管杂音.肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛.外生殖器：阴毛分布正常,外阴发育正常.脊柱四肢：脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛.四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限.神经反射：腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常.未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征.专科情况实验室检查及其他检查摘要患者XXX,男,X岁，职业.以“”为主诉入院.简要现病史两三行.既往患“”XX时间，在某院予某处置，效果如何.个人史、家族史无特殊.体检：生命征平稳,胸廓无畸形,肺部检查未见异常；心律齐,心界不年夜,心各瓣膜区无杂音.腹平软,未触及肿物,其他未见异常.专科情况：主要写阳性体征.辅助检查：写有诊断意义项目.初步诊断：1、XX诊断依据：1、流行病学资料：（可略）2、症状：（主诉）3、既往史：（招致其他诊断的病史）4、体检：5、辅助检查：根据以上资料,（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病.［可同时写多个诊断］鉴别诊断：1、XX病：因（临床暗示、辅助检查）易与XX诊断相混淆,故需鉴别.但该患者无该病所特有的（临床暗示、辅助检查）或虽有但不明显,故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）.2、同上（一两个即可）诊疗
计划
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：1、饮食,X科护理惯例、X级护理.2、完善XX检查以确定诊断3、相关治疗.（术前准备、内/外科治疗等）时间：二O二一年七月二十九日
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