医技科室工作制度

精选资料 医技科室工作制度 （一）药剂 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 1、药剂科工作制度 ⑴认真贯彻执行《药品管理法》，《处方管理办法》，《医院药剂管理办法》及有关的药政法规。 ⑵药剂科根据本院医疗和科研需要，按照《基本用药目录》及有关规定及时和有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 地供应。 ⑶加强药品管理，严格执行毒、麻、精神药品及贵重药品的管理制度，严防滥用和流失。 ⑷严格药品质量管理，建立有效的药品质量监督措施，保证临床用药安全有效。 ⑸负责药事管理委员会的日常工作。 ⑹积极开展临床药学及药学科研工作，配合临床搞好合理用药，用药咨询等工作。 ⑺处方调配、制备制剂按有关制度执行。 ⑻收集药物情报资料，向临床科室介绍和推荐新药。经常了解、检查、监督临床各科药品的使用及保管情史。 （9）药剂人员应努力学习，提高自己的政治及业务素质，承担医药院校学生实习，药学人员进修及教学任务。 2、门诊西药房工作制度 ⑴处方调配应严格遵守操作规程和岗位责任制，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 ⑵配方时按“处方管理办法”有关规定进行、严格执行处方审核、调配、复核、发药双签名。 ⑶药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年、月、日逐日编制顺序号。 ⑷含有毒、麻、精神药品的处方调配，严格按“管理办法”执行。 ⑸加强药品质量监督检查，对所领的药品逐一核对品名.规格.数量.生产批号.注册商标.有效期或使用期限.药品合格证等各项内容，全面进行验收，符合规定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，方可调配。 ⑹药品实行分类管理，按储藏条件按效期、分别储存，不得随意变动位置。补充、装置药品时，应认真查对药品品名、规格、颜色和有效期，不得混装，坚持先领先用的原则。 ⑺药品外包装应注明用法、用量，外用药必须有明显标识的外用药盒或药袋，并详细向病人交待注意事项。 ⑻缺药或新增药品及时通知临床有关科室。 ⑼应诊处方随到随调配，其余处方依秩序调配。 ⑽普通药品每季度未盘存一次，及时将盘存表上报。 ⑾清理、统计、装订当日处方，做好清洁卫生，离开工作点前检查门窗，水电开关，防止事故发生。 ⑿其它人员非因公不得进入调剂室。 3、住院药房调剂工作制度 ⑴积极深入临床了解用药情况，不定期检查和指导药品使用及管理，介绍新药。 ⑵住院病人的注射药（包括大输液）一律凭当日处方的统计数经双方核对清楚药品的名称、规格、数量后发放。 ⑶凡麻醉药品一律凭已记帐的专用处方由该科护士领取，并交回空安瓿。 ⑷除特殊情况外，住院部药房不配门诊处方。 4、中药调剂室工作制度 ⑴药剂人员必须有高尚的职业道德和严谨的工作作风，完整，准确地调配处方。 ⑵认真审方，检查有无相反、相恶的药物，药名书写、脚注以及药物的用量，有不清楚的地方与医师核实，准确无误后方能配方。 ⑶按处方顺序进行调配，对先煎后下、烊化、冲服的药物要单独包装，并与病人交待清楚。 ⑷调剂人员不得以手代称，分药均匀，不配错药，不漏药，每剂药总剂量的误差不超过±5%，出门差错<1/10000。 ⑸处方调配完后，调剂人员要认真检查，并签上全名。 ⑹发药时要核对姓名、剂数、金额、交待特殊药品的煎法和服法。不配过期霉变药品。 （7）按要求为病人提供中草药煎药服务。 5、中药房煎药室工作制度 ⑴药剂科中药房负责为门诊、住院服中草药患者提供煎药服务。煎药前认真核对处方，将中草药浸泡半小时，特殊药品按规定制作处理。 ⑵煎药后按服药剂量分装，门诊病员经核对处方后就地发到病员手中，并交待清楚。住院病员由煎药人员或护工送到科室，仔细核对处方，科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、医嘱，确定无误方可按医嘱服药，并做好送药交接签字手续。 ⑶正确掌握煎药技术，不得中途加冷水，对有毒副作用的中药应在正常煎药时间的基础上延长30分钟。如因加水剂量及煎煮时间把握不当造成损失者，应重新配方重煎，费用由煎药人员赔付。 ⑷煎药器具应随时保持清洁，内服药与外用药、传染病与其他疾病盛药器具要严格分开使用。 ⑸严格掌握煎药锅压力及煎药时间，按程序操作，严防爆炸、火灾事故。 6、普通制剂室工作制度 ⑴坚持为医疗和科研服务的方向，密切配合临床，按审批项目配制各种制剂，满足临床需要。 ⑵制剂的制备应按照“中国药典”卫生部颁发的药品标准，或“中国制剂规范”制定配制操作规程、工艺流程，并报上级卫生行政部门审批注册后，方可执行。 ⑶配制制剂所用原料，溶媒及其它辅料应符合药用标准，以确保制剂质量。 ⑷配制毒、麻药品应按有关规定执行。 ⑸制剂须经检验合格后，并注明制剂名称、用途、用法、注意事项及生产日期，方可用于临床。 ⑹设备、仪器的使用，必须严格按操作规程进行，发现故障应及时处理。 ⑺制剂室经常保持清洁，整齐。 ⑻非本室工作人员，不得随意入内。 7、急诊药房工作制度 ⑴急诊药房实行24小时值班制。值班员由具有药剂师以上职称人员轮流担任。 ⑵值班人员负责急诊处方的调配，急诊抢救药品的供应，当日处方整理及值班室的卫生工作。 ⑶值班员要按时交接班，坚守岗位，不得擅离职守。 ⑷值班时间内值班人员有权受理上级临时指派的任务，如遇超出值班人员职责范围而不能解决的问题，应及时向医院总值班或科主任请示汇报。 ⑸交班前，应将值班时间内发生的问题、待办事项填写在交班簿上，并签字负责。 8、临床药学室工作制度 ⑴本室根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、专业书刊、药政法规等。 ⑵临床药学工作应经过专业培训，有相当工作能力的药师以上专业人员担任。 ⑶结合实际积极开展处方、病历分析，新药疗效评价，老药再评价，药物不良反应及血药浓度监测工作。 ⑷临床药师要定期参加查房、疑难病例讨论，指导临床合理用药及协助制定个体化给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 ⑸负责药学情报资料的收集、分类、整理工作，定期出刊《药讯》，举办药学专题讲座，开展用药咨询工作。 ⑹按科学管理要求，建立“药讯编印”、“药物监测”、“仪器使用”、“试剂配制”、“不良反应”等专项登记本。 ⑺室内所有的仪器、设备要建立档案，专人负责，定期维修，确保仪器准确可靠。 ⑻保持室内清洁、物品陈列有序，有必备的安全措施，下班后应关闭门窗水电等。 9、临床药师工作制度 ⑴根据国家卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，为促进我院合理用药工作的开展，特制定本制度。 ⑵临床药师是促进我院合理用药的重要保证，各科室应予以支持和配合。临床药师因工作需要，可以调阅相关的病历、检验结果、用药资料及我院信息系统的有关用药数据。 ⑶临床药师定期深入临床科室，做好处方、病历用药情况的调查分析，从中发现不合理用药情况，及时提醒医生注意，以提高用药水平。 ⑷定期与医师进行合理用药探讨。参与临床药物治疗方案设计，针对重点病人药物治疗提出建议，并为临床第一线提供药物咨询服务。 ⑸开展治疗药物血药浓度监测，制定个体化给药方案，达到合理使用药物。 ⑹在临床科室和医院有关部门支持下开展药品不良反应监测工作。 ⑺深入临床了解临床用药情况及药物安全性、有效性等方面的资料，结合临床开展药学科研工作。 ⑻加强病区药品管理，指导临床科室做好药品请领、保管和正确使用工作。 ⑼对医务人员和病人加强合理用药的宣传教育工作，并提供相关的药学信息。 ⑽结合本院具体情况，编写《简医药讯》。 10、药剂科值班工作制度 ⑴门急诊药房实行24小时值班制。 ⑵值班人员工作时应严格按医院及药剂科相关制度要求，做到不迟到，不串岗脱岗，不擅离职守，接班前应提前10分钟到岗做好交接班工作。 ⑶值班人员上半时必须穿工作服，佩带胸牌、着装整洁，配方、发药时应严格按照“处方管理办法”的规定执行，认真履行“四查十对”制度。发现处方配伍禁忌或问题时应及时与医师联系更正后，再进行调配、复核、发药。 ⑷法定节假日期间由科室事先安排的值班人员负责。 ⑸值班期间，遇不能处理的重大、紧急、疑难问题，应及时向医院值班室或科主任报告。 ⑹值班人员必须依据本院处方调配发药，非本院处方不得调配。 ⑺值班人员不能在药房贮放私人物品，不得为私人调换药品。 ⑻值班人员应认真填写日志，并签字负责，交班时必须说明本班次工作情况，主要内容应在值班日志上记录，包括麻醉药品管理使用情况。 ⑼每天做好清洁卫生工作，安全工作。 ⑽因故不能值班时，应提前一天报本科主任批准，以便进行调整。 ⑾非药房工作人员不得随意进入。 11、药品招标采购管理制度 ⑴严格按照四川省药品集中招标采购领导小组的规定，实行网上采购药品。 ⑵临床所需的药品（毒、麻、精、放药品和中药饮片除外）全部实行网上采购，不能随意改变采购方式，否则，按药品采购违规处理。 ⑶坚持药品质量第一和药品价格合理，健全医院药品质量监督检查岗位，严格对购入药品质量的控制，优先选择信誉好、质量管理规范并具有一定经济能力的大中型企业，依照质量价格比优化的原则确定中标品种。 ⑷制定严格的药品质量和配送时限保证制度，确保医院大型抢救、急救用品能够及时供应，确保临床用药的需求。 ⑸依法接受国家行政监督部门的监督，抵制集中招标采购活动中的不正之风，结合本单位的用药实际，制定并逐步完善各类药品采购量计划，逐步减少药品库存量，减少药品的报损。 ⑹要严格按照药品采购 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 约定及时结算药品配送企业的货款，不得无故拖延，避免给药品配送企业应有的费用负担。 ⑺院药事管理委员会、院纪委、监审处对药品购销实行全程监控，加强药商促销行为的监管和药品使用分析，对药品销量异常增长的药厂予以停止进药。 12、临床用药考核评价制度 ⑴为适应新时期医院药事管理的新要求，促进临床安全、有效、经济、方便地应用药品，避免或减少不合理用药，根据《药品管理法》及相关法律法规，定期开展对临床用药考核评价工作。 ⑵定期开展对处方、病历用药的调查分析。检查处方的书写、处方药品用量、药品联用、配伍禁忌等与临床诊断是否一致，是否符合《处方管理办法》中的相关规定。同时，查阅病历相关用药记录及病程记录、分析病历记录是否合理、是否存在滥用情况，并及时提出评价意见，以降低患者负担，促进合理用药。 ⑶加强对抗菌药物的用药考评。随机抽取患者病历、处方进行抗菌药物预防、治疗用药的统计分析，根据《抗菌药物临床应用指导原则》对使用抗菌药物的适应症，联合合理性及是否滥用进行考评。 ⑷加强对特殊药品的管理考评。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》对药剂科门诊中西药房和住院药房、各病区、手术室、治疗室小药柜进行检查，重点考查毒、麻、精神药品的存放基数、使用等及其相关记录，医生特殊药品处方权限、处方用量及用药合理性，对不符合相关规定存在的问题及时上报。 ⑸各项工作每季度进行一次，由医院药事管理委员会及药剂科相关人员组织实施，对考评结果及时反馈回临床，作为医疗质量管理考核的指标之一。 13、药物不良反应监测报告制度 ⑴为保证临床用药安全、有效，应及时收集药物应用中各种不良反应情况，逐级上报。 ⑵药物不良反应监察报告工作由药剂科办理。 ⑶建立“药物不良反应监察报告登记表”。对临床科室所反映的药品质量问题及不良反应问题必须详细登记，认真调查，主动配合临床分析原因，提出处理意见，存档备案。 ⑷若发生重大药品质量问题及医疗事故，必须及时向主管领导，院药事管理委员会及院药品质量监督小组报告。 ⑸药剂科负责收集整理“药物不良反应调查统计表”，按规定逐级上报。 14、药品供应制度 ⑴认真执行药品法及药政法规，严把药品进货质量关，确保药品质量，满足临床治疗需求。 ⑵药品供应计划以本院基本用药目录为依据，与临床用药相结合，多用多买，少用少买，防止人为脱销和积压。 ⑶严禁采购无批准文号、无注册商标、无厂牌的“三无药品”。 ⑷认真检查交货，保证采购药品质量、数量、品规与送货票相符。 ⑸认真搞 好药品定额库存、必备库存目录，保证药品供应。 ⑹认真收集新药资料，定期上报药事管理委员会审批，批准后按规定组织供应。 ⑺加强联系，勾通信息，在确保药品质量满足供应的前提下，努力提高经济效益。 ⑻加强政治学习，提高思想觉悟，不谋私利，廉洁奉公，认真负责地搞好药品采购供应工作。 15、药品领取制度 ⑴各部门向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。 ⑵必须按财务规定制票，按实发数量经双方点交无误签字生效，否则由经手人负责。 ⑶发出药品应及时记载下帐，做到日帐日清。 ⑷毒、麻、精神药品及贵重药品的领取，由管理人员或专人负责领取。 16、效期药品管理制度 ⑴效期药品调入，不得低于药品有效期内半年期限。 ⑵不得采购效期不足六个月的近期药品。或许协商代销，用后付款。 ⑶效期药品应经常经常检查，详细记载，按月如实报表。 ⑷坚持先进先出，近期先出的原则进行发放。 ⑸过期药品必须单独存放，妥善保管，按规定报损，经院领导批准后，在医院有关部门监督下现场销毁。 ⑹因失职而造成过期变质，由责任人全额赔偿。 17、毒性药品管理制度 ⑴毒性药品系指毒性剧烈、治疗量与中毒量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。 ⑵毒性药品应专人保管，专柜加锁，建立保管、验收、领发核对制度，严禁与其它药品混放。 ⑶调配毒性药品处方，应严格按操作规程进行，称量准确无误。 ⑷凭医师处方调配毒性药品，每次处方量不得超过二日常用量。 18、麻醉药品和第一类精神药品管理制度 ⑴麻醉药品和第一类精神药品的保管使用要做到：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记，做到日清月结，账物相符。 ⑵严格审查麻醉药和第一类精神药品处方者是否具有麻醉药品处方权，对不具备处方权的医师处方，药剂人员一律不得配方、发药，违者要追究药剂人员的责任。处方医师和配方、发药人均应签全名。 ⑶严格审查处方麻醉药品和第一类精神药品的使用和剂量，严格按国家相关规定执行。 ⑷对有关科室的麻醉药品和第一类精神药品固定基数药剂科要定期、不定期检查，以确保麻醉药品的安全。 ⑸值班人员要每班次交接麻醉药品和第一类精神药品，做到药品数量、处方、帐物交接清楚。 ⑹科主任要定期对麻醉药品和第一类精神药品进行清查，发现问题及时解决，直至报告院长。 19、精神药品管理制度 ⑴精神药品系指直接作用于中枢神经系统使之兴奋或抑制，长期连续使用能产生依赖性的药品。 ⑵根据精神药品使人产生依赖性及危害人体健康的程序分为一类和二类精神药品。 ⑶精神药品的使用。 一类精神药品的管理和使用按麻醉药品相关规定执行。 二类精神药品处方每次不超过七日常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应该注明理由。 ⑷建立精神药品收支帐目，季度盘点，帐物相符。 ⑸本院所购精神药品只准在本院使用，不得转售。 20、放射性药物管理制度 ⑴所订购放射性药品种类、数量一概不得外传，未经领导许可，不得外借。 ⑵领取放射性药物时应查对种类、剂量、强度、日期，并贴上醒目标签，按规定地点分类存放，做好登记，专人保管，严格交接手续，做到帐、卡、物一致。 ⑶取用、开瓶分装放射性药品时，严格执行操作规程和登记制度（种类、剂量、强度、日期）并签名备查。 ⑷诊断取用放射性药品时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、检查项目、用药种类、剂量、强度；治疗取用放射性药品时，还必须反复三次核算剂量、强度，并有两人核对无误方可给病员用药，并签名备查。 ⑸储存放射性药物房间钥匙遗失或有放射性污染等，应立即报告领导，同时采取必要的安全措施。 21、新增抢救药品管理制度 ⑴新增药品系指我院《基本用药目录》以外的，确为临床需要，且购买数量较大的药品。新增药品的申请购买使用按我院规定制度办理。 ⑵抢救药品应专柜贮存，有专人不定期清理补充。 22、普通制剂入库制度 ⑴库存物资分设成品，原辅料，包装材料，电器仪表，低值易耗品等种类。 ⑵物品入库要认真做好验收清点工作。规格、型号、数量、质量均应核对检查，经检查无误后方可办理入库手续。 ⑶原料进入库房后必须抽样待检，经质量检测员审核合格后方可发放使用。 ⑷成品入库，应附质量检验合格报告书或暂以黄色标志区分为待检品。 ⑸物品入库存贮，应按物品的性能、形态有条理地堆放。做到堆码成行，先进先出，实行科学管理：固定货架、层次、位置、统一编号。 ⑹货架分布。物品堆放必须做到进出方便，取货迅速，避免进出物品道路迂回曲折，影响工作效率。 ⑺有毒、有害及贵重物品的入库除必须严格执行上述制度外，还必须实行复核清点制度。 ⑻保管员严格认真办理入库清单，做到帐物相符，防止物资被盗，定期进行盘存，结果上报主管领导。 ⑼仓库保管员必须做到锁或钥匙不乱丢乱放，灭火用的消防器材每月定时检查其可靠性能。 23、制剂质量管理制度 ⑴保证临床用药有效性、安全性，保证药品质量，必须做到思想重视，严格操作规程，加强检查监督、防止差错。 ⑵建立留样观察室，考察药物贮存过程中的效期性及稳定性。 ⑶检验分析采用快速准确简便易行的方法：包括定性、定量及仪器分析。原辅料、半成品、成品的化验结果必须按实填写，做到自查互检。 ⑷质检人员要熟悉业务、严格质量标准，不合格的药品、液体绝对不能验收、使用。 ⑸确保成品质量，每道工序需严格把关，做到不合格不流入下一工序。 ⑹各岗位的原始记录必须规范化、标准化，各项目要按实填写，书写端正不涂改，保持整洁。 24、普通制剂质量管理制度 ⑴普通制剂的调配和检验必须以《中国药典》及《中国医院制剂规范》为标准依据。 ⑵原辅料、内包装材料应严格验收检查，没有检验合格证不得使用，根据《原辅料的质量标准和检验规程》、《内包装材料的质量标准和检验规程》进行全检或部分项目检验。 ⑶配制用水应由检验人员调配内服制剂前抽样检验或不定期抽检。 ⑷调配普通制剂应做到一人称量、一人复核、保证投料的准确性。 ⑸普通制剂调配后经检验符合规定方可供临床使用，检验不合格者不得使用。 6、确保临床用药有效性、安全性、必须做到思想重视、严格遵守操作规程，加强检验监督，防止差错。 25、病房小药柜管理制度 ⑴为方便药房和临床科室的治疗和抢救，设立病房小药柜。 ⑵小药柜应由护士长或指定一名责任心强，业务熟练的护士保管，负责领药和保管药品，工作有调动时要办理移交手续。 ⑶小药柜药品的配备以常用药和抢救药为主，其品种数量不宜过多。小药柜一般不储备贵重、自费、麻醉药品。如确因抢救需要配备少量麻醉药品时，须经科室申请固定基数，报医务部批准，在药剂科指导下，严格按麻醉药品管理条例保管和使用，医院相关职能部门及药剂科应定期加强管理督促检查。 ⑷小药柜的药品应分类存放、定期清点，发现有沉淀、变色、过期、失效药品应及时清除，交药剂科登记，由药剂科按规定程序处理，确保药品质量和用药安全。 ⑸小药柜的药品只供住院病人急救急需临时应用，用后按医嘱补办手续。非住院病人不得应用。 ⑹药剂科应定期检查、随时抽检各病区小药柜药品管理情况，并纳入科室综合目标管理考核实施细则。 26、特殊药品报废销毁制度 ⑴对过期、破损的麻醉药品和第一类精神药品由药剂科统计，按半年一次报院领导审批，同时向卫生行政部门申请，在相关部门或药监部门的监督下进行销毁，并做好记录。 ⑵麻醉药品空安瓶回收由药剂科按麻醉药品领取、消耗登记帐册与空安瓶回收实物进行统计，由审计科查对，并做好记录。 ⑶空安瓶销毁原则上半年一次，由药剂科、医务科、审计科、保卫科共同监督，现场销毁（采用砸碎、深埋式焚烧）。 ⑷销毁后及时在《销毁登记本》上记录，并由相关人员签名，药剂科保存备查。 27、基本药物遴选工作制度 ⑴严格按照《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险用药目录》、《新型农村合作医疗保险用药目录》和《本院基本用药目录》遴选临床用药。 ⑵本院药事管理委员会要按照临床合理用药基本要求，安全、有效、经济、适当的原则，制定《本院基本用药目录》及本院协定处方。 ⑶定期修订《本院基本药物目录》和本院协定处方，不断引进效价比较高的药品品种，并淘汰效价比较低的药品。 ⑷定期组织临床医师、药师对临床用药及新药疗效进行再评价工作。 （二）检验工作制度 1、检验科工作制度 ⑴检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单上注明“急”字。 ⑵收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，按拒检制度执行。对不能立即检验的标本，按要求妥善保管。普通检验报告应在6—8小时内发出。急诊检验报告在30分—1小时内发出。 ⑶要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或属危急值范围时，主动与临床科室联系，重新检查。发现有检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。 ⑷特殊标本和血液标本发出报告后保留七十二小时，一般标本和一次性用品应在报告签发以后消毒处理。被污染的需回收器皿应消毒后方可洗涤。对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止发生院内感染。 ⑸保证检验质量，招标试剂要符合国家要求，仪器设备按规定校正，保证仪器运行正常，定期抽查检验质量。 ⑹建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量评价，以保证检验质量。 ⑺积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。 ⑻菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆、强碱及贵重仪器由专人严加保管，定期检查。 2、门诊检验室工作制度 ⑴树立以病人为中心的思想，在技术上精益求精，严格要求，对病人热情周到，尽力为病人提供方便，树立良好的医德医风。 ⑵工作认真细致，各项检查必须注意查对检验单上的项目是否填写清楚，检验单必须有医师签字并注明科别。 ⑶接收标本时，须检查标本是否符合送检目的与要求，如不合适，应详细说明要求及收集方法，请患者再送。 ⑷对老弱残疾、小儿、高热患者应优先检查，重危患者可由检验员到就诊处去采集标本，对急诊病人提前检验。检验结果应尽早发出报告。 ⑸工作人员应衣帽整洁，按时上下班。上班后做好当天的准备工作，下班前做好清洁卫生。 ⑹值班工作人员要坚守岗位，尽职尽责。做好交接班前清洁卫生及其它准备工作。 ⑺采血应严格实行一人一针一管制，所有用品实行回收集中处理。 ⑻对病人态度和蔼、耐心、认真负责，严格各项操作规程。 3、急诊检验工作制度 ⑴全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。 ⑵急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。 ⑶检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。 ⑷认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。 急诊检验范围 ①急诊病人； ②门诊重病人； ③急诊室观察病人病情突然变化者； ④住院重症病人或病情突变者。 急诊检验的基本项目 ①血液分析、DIC诊断项目、疟原虫等。 ②尿液常规检验。 ③大便常规检验：涂片镜检、潜血实验等。 ④脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等。 ⑤生化检验：钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、二氧化碳总量、淀粉酶、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能实验。 ⑥急诊血型鉴定以及其它项目。 ⑦临床需要的其它项目，事先与检验科联系。 4、临床检验室工作制度 ⑴质控及查对规程：临床检验工作量大，必须严格查对制度，不合格标本应将其退回，如有疑问，应主动和临床取得联系，未经临床医师许可，严禁随意改动检查项目。每天均应作血红蛋白、红细胞和白细胞计数的质控、分类时应仔细认真。作大、小便常规及其它检查时，每天应将收回标本仔细查对，统一编号，逐项检查，书写报告单应保证字迹清楚、整洁，各项检查结果均进行登记，以备查考，急诊检验应优先检查并报告结果，做好记录。每日应作好工作量统计，并由专人审核报告结果。 ⑵试剂配制规程：所取试药应仔细查对试药级别，不使用失效试药，药名不清楚，无标签及其它不符合性状指标要求的试药严禁使用。必须按实验要求称取试药，并作新旧试剂对照和阳性对照，仪器试药使用必须与仪器相匹配。 ⑶仪器管理规程：使用仪器时必须严格按仪器操作规程，所用仪器应定期校正。显微镜经常擦试，做好对精密仪器的调试、保养、清洁等工作。 ⑷按时上下班，坚持做好交接班工作。工作台、工作室每天一次小清洁，每周一次大清洁，所有的采血针实行一次性用品，工作人员上班应做到衣帽整洁，不得串岗、脱岗，注意节约水、电及其它物资。 5、生化实验室工作制度 ⑴生化检验工作必须严格操作规程，工作时集中精力、防止差错，保证准确，及时地发出报告。 ⑵对临床各科送来的标本应进行严格的查对制度，逐一查对姓名、科别、床号、检验目的、标本是否按要求送检，然后进行编号。对不符合要求的标本实行拒收，并做好记录。 ⑶作好标本的采集和处理，采血器材和操作步骤应严格执行消毒制度，防止标本溶血和污染。 ⑷坚持室内生化质量控制工作，每日必须根据质控结果进行仪器校正，检查试剂后方可进行成批标本的上机工作，以保证检验结果的准确性。 ⑸在报告发出之前应对检验结果进行审查，如发现可疑，应寻找原因并且进行复查。一切标本必须在所有的报告发出以后，将标本保留至少72小时，特殊标本收集后冰冻保存，以备复查，当天不能作检验的标本应按要求妥善保存。 ⑹检验所用的器皿应按规定进行消毒、清洗、干燥备用，并做好实验室的清洁卫生消毒。 ⑺对一切实验数据应作原始记录，以备查考。 ⑻严格遵守实验室安全规则，加强个人防护，实验完毕后的废品、污物应妥善处理。 ⑼节约用水、用电，下班前应对所有仪器进行检查保养维护，切断各种电源，关闭自来水龙头。 6、免疫室工作制度  ⑴接受标本要进行编号，核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、床号和住院号，并逐项核对检验项目、确保无误后签上审核者全名方可发出报告。 ⑵做好室内质量控制并有记录． ⑶乙肝两对半须严格完成定标，并核对定标曲线后发出结果．其他肝炎标志 物必须用酶标仪判断结果、临界状况的样品应进行复检。 ⑷HBsAg、抗HCV试剂、抗HIV必须有国家批检合格的防伪标贴． ⑸检测必须有原始实验记录，记录上应注明检验日期、方法、试剂、来源、批号、空白、阴阳性对照孔位置． ⑹特殊的免疫检测项目按约定时间检测，常规免疫项目每周一至周日检测。 ⑺下班前要对工作台面进行整理和消毒液擦拭一次、并对仪器进行清洁保养．工作结束后要检查各种仪器的电源开关是否关闭，以及室内其他各种安全检查．每天记录冰箱温度、温箱温度，仪器的运行记录，有异常及时通知科室仪器维护人员做进一步处理。 ⑻保留原始记录和其他记录二年．定期备份电脑数据文件，以免丢失。 ⑼非当天检测标本应分离血清、加塞、无血球混入，保留于冰箱中。 7、微生物室工作制度 ⑴细菌室工作人员从思想上必须具备有菌观念，无菌操作，进无菌室戴口罩、帽子。按要求使用生物安全柜，并做好维护、保养。 ⑵上班开紫外线灯45分钟对无菌室进行空气消毒。 ⑶收接标本时必须做到“三查七对”，杜绝差错事故。 ⑷配制培养基必须按正规操作进行配制，配方不得任意修改。 ⑸每批新配培养基必须用标准菌株质控，防止培养基不好，漏检细菌。 ⑹培养标本必须在两小时内接种，特殊标本及时接种，涂片查菌每日必须出两次结果。 ⑺深部脓液、腹水、关节液作普通培养外，另种一支含硫培养基。 ⑻对送检可疑二号病标本，必须按规定处理，做到及时出报告，所有标本，培养基不得随便处理，一律在报告后统一灭菌。 ⑼尽力做好室内质控工作。 8、采血室工作制度 ⑴抽血时间： 为每天上午7：30-12：00，指定抽血人员必须准时抽血。 ⑵消毒隔离： ①抽血者必须衣帽端正，带口罩抽血。 ②抽血时必须实行一人一带一纸一针一筒，皮肤消毒必须采用先碘酒，后酒精。 ③当抽血者的手被污染时必须及时消毒。 ④用后的针筒和针头必须分开放于专用的消毒容器内，针筒须回收。 ⑶核对： 抽血前必须仔细核对检验单的检验项目，病人姓名清晰与否，收费是否正确，防止差错发生。 9、检验科消毒隔离制度 为了加强对检验室的医院感染管理，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》以及《医疗机构临床实验室管理办法》等相关法律、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度： 基本要求： ⑴检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。 ⑵清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。 污染区的消毒： ⑴桌椅等工作台面每天开始工作前用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干；下班时用1：100“84”消毒液抹（拖）擦桌面（地面）一次。 ⑵各种工作台面也可用高强度紫外线消毒车近距离表面消毒，每天两次，班前班后各半小时。 ⑶如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用2：100“84”消毒液洒于污染表面，并使消毒液浸没污染物表面，保持30～60分钟后再擦抹，拖把用后浸于2：100“84”消毒液内1小时。 ⑷检验单发出前用高强度紫外线消毒车具检验单面不高于3cm缓缓移动，双面各照射3—5分钟。 ⑸每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒30分钟。 ⑹对于明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物（炭疽杆菌、结核杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，必须在生物安全柜内进行。 ⑺除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材（包括临床生化检验室）均视为具有传染性，必须进行消毒处理。 ⑻小的金属器材如接种环，可用酒精灯烧灼灭菌。较大的金属器材或有锋刃的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可煮沸10—30分钟，或用2%戊二醛浸泡3小时后，清洗、沥干，再用干热或压力蒸气灭菌。 ⑼采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入2：100“84”消毒液中浸泡2—6小时后再清洗。 ⑽装含蛋白质较多的液体如血清、唾液、胃液等的玻璃容器，用2：100“84”消毒液浸泡30分钟。接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30分钟，趁热将琼脂倒弃，再刷洗。刷洗后用于生化检验或免疫学检验者，应浸泡于重铬酸钾-浓硫酸清洁液内24h后，彻底冲洗，再用蒸馏水冲洗3遍，沥干或烘干后再用。 ⑾用于微生物检验的吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，不宜用报纸包，因油墨气味可能影响细胞或细菌生长，包好后可用干热160℃、2小时灭菌；也可用压力蒸汽121℃灭菌15-30分钟。 ⑿一次性使用的塑料制品如薄膜手套、无纺布帽、工作衣、口罩等用后放污物袋内集中烧毁。 ⒀耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15-30分钟，洗净后，用压力蒸汽121℃灭菌20-30分钟。不耐热的聚乙烯、聚苯乙烯，可用2：100“84”消毒液浸泡30-60分钟，再洗净，晾干；若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒器照射1-3秒。 ⒁一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对HIV检验的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2-4小时后，洗净再用。 ⒂橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用4：100“84”消毒液浸泡30—60分钟，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40分钟。 ⒃棉质工作服、帽子等放专用污物袋内，送洗衣房清洗，每周2次；有明显污染时，可随时用1：100“84”消毒液浸泡30-60分钟处理后，再送洗衣房清洗。 ⒄贵重仪器如显微镜、分光光度计、离心机、天秤、酶标检测仪、细胞计数器、血液生化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等不宜加热，不能用消毒液浸泡，局部轻度污染，可用4：100“84”消毒液擦拭。 ⒅若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，宜用4：100“84”消毒液擦拭。 ⒆工作人员必须注意手的消毒，工作前、工作后、或检验同类标本后再检验另一类标本前，均须用肥皂流水洗手1-2分钟，搓手使泡沫布满手掌、手背及指间至少10秒钟，再用流水冲洗；若手上有伤口，应戴手套接触标本。水龙头应用脚踏式或自动开关；肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂，每次用时压出；洗手后采用红外自动干手机将手吹干或用消毒纸巾、纱布或手巾擦干，不宜设置公用擦手巾。 ⒇肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套；当明显受致病菌污染、或从事烈性菌如霍乱、布氏杆菌病、炭疽等检验后，应立即用2：100“84”消毒液浸泡手3分钟，然后用清水冲洗。 （21）必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放4：100“84”消毒液内集中浸泡消毒；无手套时可用纸套使皮肤不直接与容器表面接触，用后将纸放入污物袋内烧毁。 （22）夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等，用后均应用4：100“84”消毒液消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌或用4：100“84”消毒液消毒液浸泡。 （23）废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100ml加漂白粉5克，搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量4：100“84”消毒液，拌匀后作用2-4小时；若怀疑为肝炎或HIV阳性患者者则作用时间应延长至6小时后倒厕所或化粪池。 （24）盛标本的容器，若为一次性使用的纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器，可煮沸15分钟，也可用4：100“84”消毒液浸泡2-6小时，消毒液每日更换，消毒后用自来水刷洗、沥干；用于微生物培养采样的，用压力蒸汽灭菌后备用。 （25）废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁或消毒，每天至少处理一次。 清洁区的消毒： ⑴清洁区若无明显污染，每天开窗通风换气2—3次，湿抹擦桌面、椅面及地面一次，保持清洁；每周（或有明显微生物污染时）应用1：100“84”消毒液抹擦桌、椅、门、窗及地面；所有清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半污染区共用。 ⑵工作人员每次下班前应用肥皂水洗手1-2分钟。 半污染区的消毒： ⑴空气、桌、椅、门、窗消毒同清洁区，地面消毒同污染区。拖鞋每天用1：100“84”消毒液浸泡或擦抹一次。 ⑵工作衣和帽每周换洗两次；HIV初筛实验室工作人员，每次连续佩戴口罩不得超过4小时，每次用后放入密闭衣袋子（箱）内，待压力蒸汽灭菌后再用，工作衣若有明显致病菌污染或从事烈性标本检验后，应随时更换，并用压力蒸汽灭菌。 5、实验室废物处理：必须按卫生部制定的中华人民共和国卫生行业标准WS/T249-2005《临床实验室废物处理原则》并结合我院制定的《医疗废物管理办法》进行处理。 10、检验仪器使用制度 ⑴检验仪器实行专人负责，制定操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。 ⑵检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。 ⑶每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器开关复原位。清理好试剂瓶、操作台，填写使用、维修记录。 ⑷按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。 ⑸进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。 ⑹做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科室领导同意后才可接待。 ⑺选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。 ⑻带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。 ⑼科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题，即时解决。 11、检验仪器校准及维护保养制度 ⑴确保检验仪器的精准，防止因仪器误差而产生报告误差，并延长检验仪器的使用寿命。 ⑵所有检验仪器量规均需建卡，并指定专人负责保管、使用、维护保养及校正。 ⑶为使员工确实了解正确的使用方法，以及维护保养与校正工作的实施，凡有关人员均需参加讲习，由仪器提供商负责安排培训，未经培训合格人员不得操作仪器。 ⑷有关维护保养方面。 ①使用前后应保持清洁且切忌碰撞。 ② 检验仪器量规如发生功能失效或损坏等异常现象时，应立即送请专门技术人员修复。 ③久不使用的电子仪器，宜定期插电开动。 ④一切维护保养工作以本科室现有人员实施为原则，若限於技术上或特殊方法而无法自行实施时，则由设备科委托设备完善的其他机构协助，但须要提供维护保养证明书，或相当的凭证。 ⑸有关校正方面 ①由质量管理单位负责实施，并作记录，但在使用前后或使用中必须校正者，则由使用人随时实施。 ②定期校正： 依校正周期，排定日程实施。 ③临时校正： 使用人在使用时发现，或质量管理单位在巡回检验时发现检验仪器、量规不精准，应立即校正。 检验仪器、量规如功能失效或损坏，经修复后，必须先校正才能使用。 经医院同意的外借收回时。 ④检验仪器、量规经校正后，若其精密度或准确度仍不符实施需要，应立即送请专门技术人员修复。 ⑤若因技术上或设备上的困难，而无法自行校正者，则委托设备完善的其他机构代为校正，但须要求提供校正证明。 ⑹本办法经质量管理小组核定后，上报院部批准实施，修正时亦同。 12、检验仪器管理制度 ⑴检验仪器实行专人负责管理，仪器资料妥为保存，健全仪器档案，以便查询。 ⑵仪器操作人员上机前必须经过正规操作培训，熟练掌握仪器性能，严格按操作规程进行操作。 ⑶每天工作前，仔细检查仪器是否完好，运行中注意观察仪器功能是否正常，若出现异常立即停机。 ⑷按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，出现故障应及时报告装备部，由专业维修人员进行检修，非专业维修人员不得擅自拆卸零部件。 ⑸进修、实习人员不得单独操作贵重仪器设备，必须在带教老师的指导下进行操作。 ⑹凡配置有电脑的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。 ⑺严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人，工作结束时要清洁仪器，做好运行记录。 13、检验科危险品管理制度 ⑴为进一步规范和加强检验科检验危险品的安全管理，严防事故发生，保障医院员工生命及财产安全，保证检验工作顺利进行，特制定本制度。 ⑵危险品系指剧毒、易燃、易爆、强腐蚀等危险性大的化学试剂及各种放射性同位素。 ⑶购置危险品，必须根据检验项目的实际需要出发，由使用人提出计划（单独列单）、说明用途和所需用量，经检验科主任核定，设备科同意后办理。 ⑷危险品必须建立严格的“收支库存账目”。购入的危险品，必须有两人按规定认真进行检验，合格后方可入库。危险品存放，集中专用仓库和保险柜中分级、分类、定位保管。严加保卫，注意存放安全。 ⑸非管理人员不得使用危险品。存放危险品的地方严禁烟火，并应保持通风干燥， 对易挥发且蒸汽有毒或与空气混合后易引起爆炸的药品，盖严瓶塞置阴凉处。温度一般不应高于30度。 ⑹存放危险品的地方应安放必要的消防、防毒和防辐射设备。 特殊危险品应加上“警告”标签。 ⑺接触有毒药品时应带橡皮手套，接触有毒气体时，须戴好防毒口罩或面具；烧煮强酸、强碱时，要戴好眼罩（镜）。 ⑻使用人员必须熟悉危险品的性质和防护知识，操作谨慎，确保安全。使用期间不得擅离工作岗位。 ⑼管理人员必须对使用危险品的全过程予以严格控制和监督。对领、用、剩、废、耗的用量必须详细记录；剩余药品应及时退库，不得在实验室过夜；剧毒品的容器、废液、残渍等应妥善处理，严禁乱抛。 14、检验试剂管理制度 ⑴检验试剂必须严格按申购审批计划，由医院统一招标采购，科室或个人不得私自采购试剂。 ⑵检验试剂由专人负责管理，负责做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。 ⑶严格核对试剂的来源渠道、试剂的质量、价格、效期、批准文号、生产供货单位的营业资质等。 ⑷检验科各专业实验室要按计划领取试剂，并妥善保管，防止丢失、变质、过期浪费。 ⑸严格分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。 ⑹确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。 15、检验标本管理制度 ⑴人人重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。 ⑵检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。 ⑶严格实行接收标本核对制度，包括患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等。 ⑷检验标本必须与检验项目相符，否则退回重送。严格查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范。 ⑸送上级医疗机构检验的或接收外单位送检的标本应有专人负责，并有专门记录。 ⑹急诊检验标本要及时采集、核对、及时检验，及时发出报告。 ⑺检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸、腹水、胃液等标本，应保存一周，以备查对。 16、检验登记制度 ⑴各种检验结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供科研数据，必须严格登记备查。 ⑵血常规、大小便、输血、淋病、结核、免疫、生化等检验结果必须严格登记。 ⑶每日做好各种贵重仪器运行情况登记。 ⑷随时做好检验单发送登记和特殊标本收集登记。 17、检验科查对制度 ⑴各检验专业组每天有一名检验师负责对其他工作人员的工作结果进行复核签名。 ⑵采集标本时，必须认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。 ⑶检验操作时，要认真核对仪器性能、试剂质量、检验单项目与标本是否相符。 ⑷检验结束后，要认真查对检验目的、结果、有无缺项等。对危急值传染应复查并与临床联系。 ⑸发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。 ⑹需保留标本的项目（血型、痰片、淋病涂片等）应按照规定时限予以保存，便于必要时复查。 18、防范差错事故制度 ⑴加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。 ⑵标本采集、编号、病人资料输入等环节严格核对。 ⑶严格按规范化操作，对异常标本和可疑结果要进行复检，防止差错事故发生。 ⑷发出报告前要认真做好审核工作。 ⑸发生差错事故时，当事人应及时逐级报告，做好登记，科主任及时采取补救措施，并认真总结，查找原因。 ⑹检验差错造成医疗事故的，按医院的处理决定执行。 19、差错事故登记报告制度 ⑴全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室一旦发生差错事故必须做好登记，并及时报告。 ⑵差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。 一般差错： ①违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验质量的； ②漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告的； ③计算错误，写错报告难以挽回的； ④使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性的； 严重差错： ①因责任心不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验的； ②重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采集标本检验的； ③血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果的； ⑶无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，及时向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把危害降低到最小程度。 20、不合格标本拒检制度 病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，对不合格标本一律拒检。 ⑴符合拒检的不合格病人标本的范围： ①未正确使用抗凝剂的标本； ②严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本； ③血量不足于检验需要量的标本； ④需要空腹抽血而未空腹的标本； ⑤需要特殊处理而没有做到的血标本； ⑥需防腐处理而未加防腐剂的尿标本； ⑦24小时标本无注明尿量的标本； ⑧未做到无菌处理的各种培养标本； ⑨经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符的标本； ⑩采集的标本将严重影响检验结果的； ⑾厌氧培养标本未满足厌氧要求的； ⑵柜检程序： ①对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。 ②填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。 ③必要时电话告知相关科室医生或护士。 21、检验危急值报告制度 检验“危急值”结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 ⑴我院的检验危急值： K＜2.7mmol/L或＞6.00mmol/L； Na＜120mmol/L或﹥160mmol/L； Glu＜2.50mmol/L或＞25.0mmol/L； cr＞900mmol/L＞15.0mmol/L；ALT＞1000U/L； AMY、CK随做随报 WBC＜2.0×109/L或＞28.0×109/L； PLT＜50×109/L； ⑵临床检验中危急值的处理 当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床医生接到报告后应立即分析：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，应考虑样本的留取是否有问题，如需要，马上重留标本，再次检查。 22、检验信息反馈制度 ⑴检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，认真收集信息，做好信息登记。 ⑵科室由专人定期深入临床收集信息，逐项审阅登记处理，对重要信息要及时与相关科室联商处理。 ⑶要认真听取临床医生、病人的意见与要求，尽最大努力满足临床工作需要。 ⑶人人重视信息反馈工作，及时采纳合理化建议。 ⑸对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，全力配合。 ⑹建立并不断完善电脑信息网络。 23、分子生物学检验室工作制度 ⑴在实验室内需穿工作服，不得在实验室内饮食、吸烟。 ⑵实验室内应备有通风柜。应装有供空气消毒的紫外线灯，并要定期检查消毒效果，及时更换超期灯管。 ⑶实验台面应是防酸、防碱、耐热。 ⑷严禁用嘴抽吸刻度吸管，必须使用机械微量移液装置。加PCR试剂时应戴一副新手套，并不断更换。 ⑸超净工作台内应放有PCR专用离心机、一次性手套及整套移液器。 ⑹所有生物材料在排放前应高压清毒。 ⑺离开实验室前应洗手。 24、检验科技术质量管理制度 ⑴必须把检验质量放在工作首位，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织（ISO）《医学实验室质量管理（ISO17025）》的要求，全面加强技术质量管理。 ⑵建立科室（组）二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向一级组织报告。 ⑶各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后重检报告。 ⑷加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本 ⑸及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证检验工作正常运转。 ⑹建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。 ⑺做好新技术的开发和业务技术的保密工作。 ⑻积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。 ⑼制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。 25、检验报告单审核签发制度 ⑴住院部大、小便标本每天早晨由检验科清洗工人到病房收取，血液和其它检验标本由病区护工送检验科，检验科将所收标本统一分检后进行检测，工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应退回或与临床科室联系。 ⑵门诊标本由本科人员统一抽取后由专人每日早晨10时30分和11时30分分别送检，当日下午3时取报告，星期六和星期日9时30分前抽取的标本在当日11时30分发报告，11时30分后的标本在第二日取报告 ⑶各室对分检的标本进行编号，并认真核对患者的姓名、性别、年龄，检验单联号，并通过患者的门诊号/住院号核对患者的检验项目及收费情况，发现不符者及时与临床或门诊联系解决。 ⑷各室的检验标本由专人进行操作，操作过程须严格按照卫生部制定的检验操作规程及院检验规章制度进行；检验报告由检验者审核后签名。 ⑸检验后的标本由另一名检验人员或上一级人员进行核查，并对结果进行审核，确认准确无误后签名，由检验人员分检后发送。 ⑹报告单完成后，需填写准确，清楚并签名盖章后，分类发出，实习进修同学在老师指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。 ⑺院病人的检验报告由检验科派工作人员送到各临床科室，不得随意发给病员及家属。 26、检验科档案管理制度 ⑴档案管理范围：包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。 ⑵档案资料应注意完整、规范、保密、不得用圆珠笔写、不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。 ⑶所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。 ⑷归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科主任同意。 ⑸档案资料多时，为便于查阅可建立索引。 ⑹外来人员需查阅档案资料时，应报经科主任同意。 ⑺上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开；或用加密措施保护档案的安全。 27、实验室安全制度 ⑴科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。 ⑵专人保管和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。 ⑶易燃、易爆药品的储存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应有两人保管，存放于保险箱内。 ⑷普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立试剂使用登记制度。 ⑸各种电器设备，如电炉，干燥箱，保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。 ⑹做好电脑网络安全工作，防止病毒感染，防止泄密。 ⑺使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。 ⑻每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。 ⑼发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。 28、检验室生物安全防护制度 ⑴实验室工作人要熟悉生物安全操作知识和消毒技术，实验操作应在生物安全柜内进行； ⑵不得在实验室内喝饮料、吸烟、饮食和化妆打扮等；不得在实验室内会客； ⑶实验室用品（包括工作服）不得用于其他用途；不得将私人和无关的物品带入实验室； ⑷工作时，要戴手套、穿工作服和隔离衣，操作时手套破损应立即丢弃、洗手并带上新手套； ⑸不要用戴着手套的手触模暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等； ⑹尽量避免用尖锐物品和器具；宜用不易破碎材料制品；禁止用口吸任何物质； ⑺工作结束后，要对工作台面消毒，如用消毒液清洗后要干燥20分钟以上，操作时有标本、检测试剂外溅时应及时消毒，平时要保持环境整洁； ⑻工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作服，用肥皂和流动水洗手； ⑼遇有意外事故，应立即处理并分别以口头和书面报告上级部门。如工作人员皮肤被刺伤，应用流动水局部清洗或用刺激性轻的含氯创伤消毒剂浸泡皮肤创口；样品或试剂溅入眼内立即用生理盐水冲洗，溅入口内，先吐出口残留的液体后，用水反复漱口； ⑽遇有高危的意外事故发生，除进行局部处理外，同时应立即采取预防措施，包括对其随访、HIV检测、休息并暂时离开原岗位3个月，按医属服用抗HIV药物进行预防。 （三）输血科管理制度 1、输血科工作制度 ⑴ 严格执行《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的有关规定，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保供血和科学、合理用血措施的执行；同时掌握国内外输血工作发展动态，学习和吸收国内外新技术，开展输血治疗和输血新技术的推广。 ⑵执行《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理规范》的有关规定，做好医院感染和输血传染病的预防工作。 ⑶完成输血科的各项日常工作，保证设备、用品正常运转和使用，把好各项技术质量关，严防差错事故发生。 ⑷遵守医院劳动纪律，严格执行交接班制度，重要事项，口头和书面同时交班；接班人未到、未交接班，当班人不得离岗。 ⑸服从工作安排（包括排班表、二线或临时调配以及当班人员的紧急需要），调班应以保证安全输血为前提，不得连续疲劳工作。 ⑹工作认真、仔细，要有高度的责任心，严格执行各项工作制度及各项操作规程，准确及时配血、发血，完成当日各项工作。 ⑺每天坚持作好各项记录。 ⑻每个月召开一次工作总结会（包括朝会传达、业务总结、科内事务说明、讨论、质控汇报等内容），有重要事情、紧急事情时临时召集开会，要求全体人员到场。 2、贮血制度 ⑴贮血室应经常保持整洁，非输血科人员末经允许不得入内。 ⑵贮血室每天定期消毒2小时，每月做一次空气培养，达到医院内空气Ⅱ类标准。 ⑶全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间，血袋编号／条形码，储存条件）等。 ⑷按O、A、B、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。 ⑸贮血冰箱必须有温度自动报警装置。贮血冰箱内温度应保持在2—6℃，定时观察作好记录。每天记录四次。当冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即报告给设备科检查原因，及时解决并记录。 ⑹凡血液在贮存中出现凝块、溶血、包装破损、血浆出现黄疸均不能发出，并做好记录备查。 ⑺贮存期间禁止开启血袋，已开的血液和血浆应立即输用。已输用过的剩余血液或血浆禁止输用。 ⑻严禁不合格的血液入、出库。血液出库后一律不得退回。 ⑼每日交接班时，必须做好库存血液清点记录，以及当日血液入库数目。当日已用血液必须完全出库，入出库账目清楚。 3、配血制度 ⑴凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩粒细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行ABO血型交叉配血试验。冰冻血浆、机器单采浓缩血小板、冷沉淀等应ABO血型同型输注。 ⑵用于配血的标本必须是三天内，无溶血、长菌、变质的标本。 ⑶配血前严格核对标本标签与输血申请单上的病人姓名、住院号、科室、床号，完全一致后方可配血。 ⑷首次鉴定血型必须进行ABO血型系统正反定型及Rh（D）鉴定。 ⑸配血时必须高度集中精力，不得相互交谈，必须严格遵守交叉配血操作规程。 ⑹配血必须采用可检出不完全抗体的交叉配血法，不得单独使用盐水玻片法配血。 ⑺配血时必须复查受血者和供血者ABO血型，正确无误时，才可进行交叉配血。 ⑻配血有疑问时应采取复查标本、不完全抗体筛查、询问临床资料等相应措施，不可放过任何疑点，必要时应向上级医师报告，或送相关部门作进一步检测。 ⑼配血完毕应立即记录血袋号，填写配血结果并签名，并在计算机中录入配血报告，同时再一次核对所有资料。 ⑽急诊标本必须注明接收具体时间（年、月、日、时）并及时处理，记录配血时间。 ⑾疑难标本（如配血不合、正反定型不符、亚型、产生免疫性抗体、冷凝集、自身免疫性疾病等情况）必须及时、主动向临床说明情况，提出合理化建议，遵医嘱作进一步处理，并将疑难标本的情况登记于《特殊病例记录》；对于疑难复杂血型检测、交叉配血及特殊试验，本室不能完成的，要及时联系成都市血液中心血型室或中国医学科学院输血研究所血型室协助完成。 ⑿实习生、进修生不得独立出配血报告。 4、发血制度 ⑴配血相合后，由医护人员到输血科领血。家属和非医护人员领血一律不能发给。发血时，输血科工作人员与领血人员必须共同核对受血者姓名、性别、年龄，血型、住院号：供血者姓名、血型、贮血号、采血日期、血液有效期、血量、交叉配结果和血液外观。质量合格、血袋无破损、无渗漏、标签完整、清楚。经双方签名并记录发血时间后，将血发出。 ⑵发血人必须为输血科工作人员，实习生、进修生不能独立发血。 ⑶接血人必须核对配血报告单与血袋的血袋号、血型、血品种、血量、献血员姓名无误，血袋外观无异常。 ⑷发血人必须在《血液出库登记本》上清楚记录病人姓名、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血品种、血量等内容，签名后才可打印报告，发出血液。 ⑸除特殊情况需要鲜血外，发血应按采血日期的先后发出。 ⑹紧急发血（未配血）后必须立即鉴定血型和交叉配血，并将结果电告医生，通知临床科室派人取回报告单；如结果有异常要立即通知临床停止输血。 ⑺血液一经发出，不得再退回。 ⑻血液发出后，立即将受血者和供血者的血样管保存于2～8℃冰箱7天。凡输血后需要再配血者，应重新抽取血样做交叉配血试验，不能用输血前的血样管。 ⑼有输血反应需如实填写输血反应记录单，及时送回输血科并做好登记报告记录及追踪调查处理。每月统计上报医务科。并及时向血站反馈。 5、输血科查对制度 ⑴输血科接收配血标本和配血时必须进行七查：指查输血申请单上病人姓名,科室,住院号,床号,血型,输血种类,取血科室。查病人血样标本上的内容与申请单内容是否相符，必须准确无误才能接收和配血。 ⑵临床科室输血时必须进行七对：指对献血员姓名,血型,血号,血液种类,血量,采血日期,有效期。查输血科提供的配血报告单内容是否与血袋上内容相符，必须准确无误才能输注。 ⑶输血科人员对血液入库、出库要严格按照血液质量检查制度认真查对，不符合标准的血液严禁入库或出库。 ⑷交接班时必须查对当天的血液入库、出库、收支账目必须清楚，准确无差错。 6、检验记录核对制度 ⑴临床输血前必须做九项检查。临床用血输血前监测主要以乙肝、丙肝、爱滋、梅毒四项作统计。并每月做临床用血月报表上报资阳市卫生局。 ⑵急诊用血，输血前的检验报告单末出来时，由当班人员登记用血时间，随后核对检测项目并登记在输血科输血前检测登记本上。并进一步核对和督促临床用血科室必须作输血前的必查项目。 ⑶择期手术、常规输血病人必须在输血前作检测，并在输血申请单上填写上检测结果。输血科在配血时要核对检验记录是否一致。如有漏查必须马上反馈给临床用血科室，并作相应补救措施。并上报医务科备查处理。如属输血科人员没认真作核对而造成漏查，输血科按科室考核制度直接处罚当事人。 ⑷输血前作好用血标本的核对工作，如用血申请单、病员姓名、性别、床号、血型、住院号、科别、用血日期、所需血液成分项目，如有不符，请重抽标本。 ⑸如遇特殊血型、心外科及儿科病员需输近期血液提前作好备血。 7、血液质量检查制度 血液入库检查内容 ⑴血站的名称及其许可证号。 ⑵献血员姓名（或条形码）、ABO血型、RH（D）血型。 ⑶血液品种。 ⑷采血日期和时间。 ⑸有效期及时间。 ⑹血液编号（或条型码）。 ⑺储存条件。 输血科收到验收合格的血液后，应认真做好入库登记。登记内容应用献血员姓名、血型、血量、采血日期、血袋编码、购血日期和时间等内容。 血液出库检查内容： ①标签破损、字迹不清： ②血袋有破损、漏血： ③血液中有明显凝块； ④血浆呈乳糜状或暗灰色。 ⑤血浆中有明显气泡、絮状物或精大颗粒； ⑥末摇动时血浆层与红细胞的界面不清楚或交界面上出现溶血。 ⑧红细胞层呈紫红色。 ⑨过期或其他须查证的情况。 ⑩血桨肉眼黄疸或脂血较重、有气泡、重度乳糜、纤维蛋白折出时。 eq \o\ac(○,11)禁止接受不合格的血液入库。禁止不合格的血液出库。 输血科人员对血液入库、出库严格按照血液质量检查制度执行，不符合标准的血液严禁入库或出库。 8、输血后感染的追踪处理和登记报告制度 出现输血后感染疾病，应及时如实反馈给供血单位。积极配合临床科室及时处理出现的输血问题。并做好登记报告记录及追踪调查处理。 ⑴预防血液传播疾病，严格进行血液检验，加强血液质量控制。 ⑵对血液严格管理，提供无偿献血。 ⑶采集血液时应严格操作规程，所用器具应严格消毒。 ⑷防止外伤时接触污染血液。 ⑸严格掌握输血适应症。由于输血及血液制品有传播肝炎的危险性，故决定对病人是否输血应权衡利弊。 ⑹提倡自体输血和成分输血，并尽量减少输血和做到合理输血。 9、输血不良反应信息登记及反馈制度 ⑴输血出现输血不良反应时，应由临床医师逐项填写输血不良反应回报单在24小时内送回输血科保存。 ⑵出现异常情况应及时处理如下： ①减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 ②立即通知值班医生和输血科人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 ⑶如怀疑为溶血性或细菌性输血反应，在积极治疗和抢救的同时做好以下核对检查： ①核对用血申请单、血袋标签、交叉配合实验记录。 ②核对受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者的血样、新采集的受血者的血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血实验。 ③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。 ④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素、血浆游离血红旦含量，血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定。 ⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。 ⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。 ⑦必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 ⑷出现输血反应后，及时如实反馈给供血单位。积极配合临床科室及时处理出现的输血问题。并做好登记报告记录及追踪调查处理。 ⑸输血科主任定期到临床科室了解输血的各项情况，了解有无输血感染疾病的病例，并每月上报医务科，做好每月用血统计，填写每月用血月报表上报资阳市卫生局。 10、交接班工作制度 ⑴值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗.坚持值班制度，必须保证24小时有值班人员，不能脱岗，串岗。由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严肃处理。 ⑵值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果。抢救病人标本应优先检验。 ⑶当班者应在做好检验工作的同时，做好值班室的清洁卫生工作和安全保卫工作。 ⑷交接班必须面对面交接，接班人员到后，作好交接班手续，交班人员才能离开。当班者要做好值班记录并签名。重要问题应详细记录，并向科主任汇报。交接班内容，必须保证当天的血液入库、出库、收支账目清楚，保证当天的水电、仪器维护及安全防护，并作好原始记录。 ⑸夜间门窗关闭检查，防火、防盗，执行各室间的预防消毒工作。 ⑹ 贮血冰箱和低温冰箱如遇报警及时检查原因，有问题马上通知设备科解决，并作好原始记录。 ⑺科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及时解决。 11、输血后血袋回收登记制度 ⑴输血完毕后，要求在当天由临床医护人员将血袋送回输血科保存。并如项在《输血后血袋回收登记本》上登记签名。 ⑵输血科在接收本上签名。并要求输血后血袋装入黄色袋中放入存放配血标本冰箱中保存24小时后作无公害化处理。 ⑶输血科当班人员负责清查当天放发临床用血的血袋数量，如临床没有如数送回，请与临床联系，要求及时送回。 ⑷输血后的标本由输血科保存一周。 12、输血前病人血液标本采集、送检的接收登记制度 ⑴全科人员要十分重视输血送检标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。 ⑵配血标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。 ⑶接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求必须退回重送。在核对输血标本的同时，应查对临床医生填写的输血申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。 ⑷急诊输血标本要开绿灯，及时配血、核对、出报告。 ⑸检测后的各种标本，受血者和献血员配血标本需放冰箱保存一周，以便备查。 13、输血质量控制制度 ⑴认真执行《医疗机构临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》，接受各级输血管理委员会的专业技术指导和监督。 ⑵严格执行用血登记制度和用血报批制度，不使用无血站名称和许可证标记的血站以及非指定的采供血机构供应的血液。 ⑶认真执行医院输血管理委员会的决定，执行输血技术规范，指导临床全血或成分血的合理应用，保证输血安全。 ⑷执行好全血或成分血的贮存与质量检查，发现问题及时反馈供血单位。 ⑸输血前必须执行输血前九项检查，并核对报告每月上报医院预防感染科、医务部。 ⑹输血出现不良反应时，祥细记录和填写输血不良反应回报单，并及时调查处理，反馈给供血单位。 ⑺严禁不合格的血液入、出库。 ⑻血液出库后一律不得退回。 ⑼全血、成分血血样和受血者血样标本，放专用标本冰箱保存至输血后七天。 ⑽做好试剂质控工作，确保检验的正确性和有效性。 14、输血科消毒隔离制度 ⑴布局合理，设清洁区（血液储存、发放处）、半清洁区（办公区）和污染区（血液检验和处置室）。 ⑵临床用血管理应严格执行卫生部制定的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》。 ⑶工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后必须洗手或消毒手。一旦发生体表污染或刺伤，应立即处理，并及时报告感染管理科。 ⑷储血冰箱应每周清洁消毒一次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病菌和霉菌。 ⑸保持室内环境清洁，每天操作前后及时对工作台面、桌面用1：100“84”消毒液擦拭消毒，有污染时随时消毒。室内地面每天湿式拖地三次，有污染时用1：100“84”消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。 ⑹玻片、滴管、试管等用后立即放入2：100“84”消毒液中浸泡2小时后，在清洗晾干备用。 ⑺工作人员必须作好自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。 ⑻每月必须对输血科工作人员的手、室内空气进行一次微生物学监测，并保存监测报告。 （四）病理科制度 1、病理科工作制度 ⑴病理科主要从事活体组织检查、细胞学检查和尸体解剖检查工作。凡需做病理检查的各种组织和体液标本离体后均应及时送检。病理检查申请单由主管医师逐项认真填写，字迹清楚，检查目的明确。 ⑵活体组织标本离体后及时用10%福尔马林液浸泡固定，同时应在标本袋（瓶）上注明病人姓名、科别等，查对无误后连同病理申请单一起送往病理科。送检的脏器和较大的组织标本，不得任意切开和翻转，避免破坏解剖关系；对较小病灶应加以标记；不同部位的组织应分开装，并加以说明。送检的体液、各种分泌物及穿刺涂片等标本必须新鲜，如有条件应及时用95%酒精固定。体表部位的包块需做穿刺细胞学检查者，可持申请单到病理科接受检查。 ⑶凡需做术中快速活检的病例，应提前1日与病理科联系，并签署“术中快速活检知情同意书”。因故取消手术或术中认为不需要做快速活检时，应及时通知病理科。 ⑷尸体解剖检查按《尸检制度》的有关规定执行。 ⑸病理诊断报告，应以客观所见为依据，结合临床资料进行分析、判断后作出正确诊断。对特殊疑难病例，坚持上级医师复诊制，必要时送上级医院会诊。 ⑹细胞学检查当日或次日发出报告；活体组织检查一般于3—4个工作日发出诊断报告，特殊病例适当延期。尸检报告一般在1个月左右发出诊断报告。 ⑺院内外借用病理切片或病理标本等，按《病理科资料管理制度》执行。 2、病理科技术室工作制度 ⑴热爱本职工作，加强责任感，严防差错事故。 ⑵严格遵守操作规程，确保切片质量。 ⑶认真做好查对工作，防止乱号、错号，发现标本有误时，应及时与送检医师取得联系，核实无误后方可继续下一步操作。 ⑷正确使用和爱护实验室内一切设备仪器，作好仪器设备的清洁与保养工作。 ⑸坚持每日小扫，每周大扫除的卫生制度。保持实验室内明净、整洁。 ⑹实验室内不得吸烟。每日下班前检查门窗，水，电等是否关好。 ⑺工作人员之间应团结协作、分工合作，共同完成临床外检，尸检及快速石蜡、冰冻切片等制作任务。 3、细胞学室工作制度 ⑴送检的体液，痰液等标本，取材后无需固定立即送达病理科。标本瓶或标本盒上须注明患者姓名、性别、年龄等；各种涂片（包括宫颈涂片、纤支镜刷片等）应及时用95%酒精固定。 ⑵送检标本应及时登记，编号。对有价值的涂片应妥善保存 ⑶体表部位的包块需做穿刺细胞学检查者，可持申请单到细胞学室进行穿刺，穿刺细胞学诊断意见由负责穿刺的病理医师当日发出。 ⑷负责细胞学检查的工作人员应仔细、认真，严格遵守操作规程。作好查对工作，避免差错事故。 ⑸诊断中应全面，仔细地观察涂片，力求不误诊或漏诊。诊断意见书根据情况当日或次日发出。 4、病理科活体组织收检、取材工作制度 ⑴收检标本时，须认真核对送检单所标明的标本是否与实物相符，如不相符，应立即与送检医师联系。符合要求的标本方可进行编号登记。 ⑵肉眼观察前，取材医生必须了解送检单上所记载的病史，标本采取的部位，手术范围和检验要求等。 ⑶切取组织标本时，应首先核对病人姓名、标本以及病理编号等，无误后方可取材。取材时，应有相应的记录人员，认真如实地记录取材医师所描述的标本情况。 ⑷新鲜手术标本，因组织较为松软不易切取，可选切成较大组织固定后修切取材。 ⑸在每一标本切取完毕后，必须认真冲洗刀剪等取材用具，以免互相污染。全部切取后，必须整理台面，清洁用具，并放入消毒液中浸泡。 ⑹切取完组织后应连同登记的组织块数，一并交技术室工作人员处理制片，并交接清点。 5、病理科安全工作制度 ⑴病理科工作人员必须树立强烈的安全工作意识，严格执行各项操作技术规程 ⑵正确使用和维护科室内一切仪器、设备，确保仪器、设备安全，未经领导同意不得任意变动和撤卸。 ⑶加强科室内水、电设施的管理，节约水、电，合理使用。 ⑷易燃、易爆物品和试剂使用及存放远离火源，妥善管理。 ⑸有毒有害物品由专人保管、标记清晰，严禁与其他物品混放。 ⑹废弃的医疗垃圾和组织标本应分类装袋，由后勤部门统一处理；有毒有害的医疗垃圾和废弃物应分类密封盛装由后勤部门并统一处理。 ⑺下班之前，科室人员应全面检查各室的水、电开关和门窗是否关闭，防火、防盗，确保科室的各项安全。 6、病理科质量管理制度 ⑴病理科质量管理工作由科室质量管理小组负责；日常的诊断质量由管理小组组长负责；切片质量由管理小组副组长负责。 ⑵科室质量管理小组应对病理切片质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估，并将检查和评估情况及时通知技术组和诊断组，促进病理诊断和切片质量的不断提高。 ⑶病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规章制度开展工作，对质量管理小组提出的整改意见应及时采纳，确保病理诊断质量和切片质量。 ⑷疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨论后方可发出报告，个别特殊疑难病例经上级医师复诊或讨论后仍未能明确诊断的建议到上级医院会诊。 ⑸上级医院会诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全体诊断医师，以利诊断水平的不断提高。 ⑹术中快速活检的诊断意见须由两名高年资诊断医师共同签署。 ⑺尸解诊断意见书经参加尸解的全体医师共同讨论后由负责尸解的主任医师或副主任医师负责签署。 7、病理科资料管理使用制度 ⑴病理科档案资料主要供本科室医疗诊断、科研使用。 ⑵文字档案资料，包括活检和尸检的文字资料，只限在病理科查阅，概不借出科外。 ⑶因临床医疗工作需要复查的病理切片，由临床医师提出申请后，报经科主任同意后，由病理科值班医师协助在科内复查。 ⑷因临床科研协作需要复查的病理切片，由临床科室提出，经科主任同意后安排病理医师协作完成，并由病理医师负责办理借用手续和负责定期归还。 ⑸病理科内的档案，组织块及病理切片，未经科主任批准不得擅自提用。 ⑹本科医师科研借用资料及切片，应办理相应手续，用毕后及时归还。 ⑺院外会诊需要借用病理切片者，应报经科主任或医务部同意后，并办理相关的借用手续，每张切片收押金100元。限期一月内归还。逾期以及切片丢失，损坏等现象，按有关规定处理（本院职工借片参照执行）。 8、活体组织病理检查报告制度 ⑴病理医师收到切片后，应认真核对组织切片是否与送检的组织相符，如不相符应立即与技术室有关人员联系，查找原因，核实无误后方可用做诊断。 ⑵镜检前应详细阅读送检单上病人的年龄，性别，病史以及各种临床资料（包括实验室检查结果，手术发现和临床诊断等），并复查肉眼观察描述，必要时再行大体标本观察。 ⑶如该病例以前曾在本科做过病理检查，应复查原切片及诊断意见，并与本次切片的病变加以比较。 ⑷根据切片中各种形态变化，结合肉眼观察及病史和临床资料等，由病理医师做出恰当、准确的病理诊断并签名。 ⑸疑难病例须交上级医师进行复检，如仍有疑难问题不能决定时，待阅文献或进行讨论后再行决定，必要时送上级医院会诊。 ⑹病理诊断的书写或打印必须准确无误，由诊断医师复核无误后签名。 ⑺一般组织标本，在收到标本3—4个工作日内发出报告；需做特殊处理（如脱钙，特殊染色或需要会诊等）的标本，不受此限。术中冰冻切片报告半小时内发出。 ⑻报告发出后，在登记簿上登记检查结果。全部送检单及切片每周由值班人员负责整理交资料室归档。 9、病理标本收检、核对制度 ⑴凡是送往病理科检查的各种组织和体液标本，必须有相应的记录和送检（验）单，送检单上的内容必须认真如实填写，字迹清楚，检查目的明确。 ⑵病理科负责接收标本的人员必须认真核对标本和送检单上检查的内容是否相符，如有不符应立即与送检人员核实无误后方可在送检记录本和送检单上签名。 ⑶收到的标本应及时登记和编号，组织标本取材时应首先核对标本与检查单的各项内容以及病理编号等是否相符，如有不符，应仔细查找原因，核实无误后方可取材。 ⑷技术室对制作的组织切片和细胞体液制片应仔细核对病理编号和病人姓名等，准确无误后方可交诊断医师用作病理诊断。 10、病理诊断报告审核制度 ⑴诊断医师在做出各种病理报告之前，应仔细核对病理切（涂）片是否与送检单上记录的内容相符，无误后方可用作诊断。 ⑵诊断医师诊断时，应仔细阅读送检单上的各项内容及临床要求，结合临床资料、大体和显微镜下的观察，做出客观、恰当的病理诊断报告。 ⑶特殊疑难病例应交上级医师复诊或全科医师讨论后方可发出诊断报告。 ⑷各种病理报告签发和打印时，应仔细核对无误后方可打印和签发。 11、尸检制度 ⑴尸检应由临床医师提出申请，填写申请单，申请单的所有项目应详细填写，经所在科室主任及死者家属签字，经院长或医务部批准，方为有效。并由申请科室持申请单到财务科办理相关手续后，及时送达病理科。 ⑵检验的尸体应在死亡2小时后及早进行，避免尸体发生过多的死后变化，影响病理诊断结果。一般死亡超过48小时，有尸体腐败现象，不宜解剖。 ⑶若解剖的尸体涉及法律案件者，原则上应由法医剖验。如遇特殊情况需我院病理医师协助剖检时，应受司法机关的委托，并提供死者生前的社会情况调查，报院领导批准后方可接受。尸检报告交委托单位，不与死者家属发生直接联系。 ⑷对有医疗纠纷的病例，临床应提供详细的病史及其它有关情况，并了解死者亲属的意见。必要时与有关人员进行讨论，提出解剖目的，使剖检人员心中有数，以便做出符合客观实际的病理解剖诊断。解剖结果，以尸检报告书为准。 ⑸病理医师接到尸检申请后，立即编号登记，并及早进行剖检。尸检前必须核对死者姓名，年龄，性别无误后，方可进行。同时详细阅读死者的临床资料和临床医师提出的要求等，加强尸检的针对性。 ⑹尸检完毕24小时内写好尸检记录，并根据肉眼所见做出大体解剖诊断。一般在一个月内经组织学检查后发出最后的尸检报告。报告发出后，全部资料及时归档。尸解的大体标本自病理报告书签发之日起保存3个月后按医疗废物处理。涉及医、患争议的尸解按照尸检前有关各方签署的协议办理。 （五）放射科制度 1、放射科（CT/MRI/普放）工作制度 ⑴各项检查，须由临床医师详细填写申请单。各种特殊造影检查，应事先预约。对不能搬动的病人应到床旁检查。 ⑵特殊检查项目，由医师和技术员共同确定检查技术，医生必须“跟机”检查。普放重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。 ⑶急诊病人随到随诊。重危或特殊检查造影的病人，应由医师携带急救药品陪同检查。 ⑷书写诊断报告要密切结合临床。进修或实习医师书写诊断报告，应经上级医师签名。 ⑸全部X线片、CR/DR片、CT/MRI片都由放射科统一登记、归档、保管。借阅照片必须遵守借还片制度。院外借片，除经医务部批准外，应有一定手续，确保无丢失。 ⑹每天集体阅片，经常研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 ⑺严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 ⑻注意用电安全，严防差错事故。 ⑼各类机器应指定专人保管，定期进行检修。 2、放射科（CT/MRI/普放）诊断报告工作制度 ⑴报告医师在技术员冲洗胶片后应及时清点胶片，及时报告。 ⑵报告医师负责完成门诊和住院部的报告，诊断报告上病人的姓名、性别、年龄、病区、片号等应逐一书写不得张冠李戴，报告不得遗失和装错片袋，遇有疑难报告应通知科室人员进行集体阅片后方可发出诊断报告。 ⑶对读片中仍有疑难的问题，应及时记录以便追踪报告。 ⑷报告医师对扫描、投照技术方面的问题应作记录并及时反馈技师以便加以纠正。 ⑸报告书写和签发时应查对姓名、片号、病案号、部位、日期，不得搞错或遗漏，报告要及时、准确，字迹要整洁清楚，必要时与临床医师联系或直接检查病人。 ⑹报告医师应将当班所书写报告交登记室签收，应保证诊断报告的及时性，急诊报告应在30分钟内完成，平诊报告在2小时内完成。 ⑺负责读片室物品保管及保持工作台整洁。 3、透视室工作制度 ⑴每日透视前检查机器各部是否正常，按照机器使用原则调整好机器，随时注意电源变动情况，以及时调整。 ⑵若暗室透视，透视前必须做好暗适应，操作者及病员的必要X线防护。 ⑶透视前者收费，对姓名，优先照顾急重老弱患者，不能站立者须卧位透视。 ⑷详细阅读病史，对复查对须了解原病变情况以利比较。书写报告要清楚，必要时附图说明，诊断力求准确，要注意外衣有无饰物、药物、发卡等以防误诊，有疑难问题及时请示科室负责人。 ⑸爱护机器，断续使用，发生故障立即停机并向科领导及维修人员报告，配合维修人员检修，排除故障。 ⑹负责透视物品的保管，保持工作环境整洁。 ⑺认真做好交接班。 4、500mA/800mA室工作制度 ⑴熟悉机器性能，严格按操作规程使用机器。 ⑵工作认真细致，做到“八查六对”，即：查收费、查病史、查光圈、查中心线、查滤线栅、查基础电压、查摄片条件、查胶片尺寸，对姓名、对性别、对年龄、对部位、对左右、对号码。 ⑶熟悉各种特殊检查的操作规程，并能根据照片的情况做适当调整。 ⑷做造影检查时必须准备好各种抢救物品，熟悉造影剂过敏的临床表现，一旦发生造影剂过敏，医、护、技人员要立即组织抢救，情况严重者应与麻醉科及临床主管医师联系。 ⑸协助维修人员每周保养一次设备，并做好记录，出现机器故障或异常情况应及时报告，并配合维修，排出故障。 5、暗室工作制度 ⑴上班先打开洗片机，使药水温度保持在25-26℃之间，检查暗室红灯是否安全；补充显影液；装片。 ⑵保持工作台整洁、有序，各种规格胶片放在固定位置。 ⑶装、卸片时手要保持清洁和干燥；避免污染胶片和增感屏。 ⑷洗片前做好眼睛的适应，将胶片轻柔地放入洗片机传送盘内，操作时避免划伤X光片。 ⑸下班前将洗片机、红灯、照明灯等的电源关好，并开窗通风。 ⑹根据统计照片量，洗片情况或PH值测定结果，定期更换显、定影液，并作记录。 ⑺每周星期五清洗片机一次。 6、摄片室工作制度 ⑴熟悉机器性能，严格执行操作规程。 ⑵上班做好摄片前准备；做到随时接待病员。 ⑶工作仔细认真，做到“八查六对”。即：查收费、查病史、查中心线、查光栅、查基础电压、查摄片条件、查胶片尺寸；对姓名、对性别、对年龄、对部位、对左右、对号码。 ⑷仔细阅读申请单，根据摄片要求，选择最佳投照体位，必要时与划价——登记室医师联系，共同研究检查方法。 ⑸做好摄片准备：去掉所摄部位的一切饰物（如发夹、膏药、金属、衣物等），训练呼吸动作，编铅码等等。 ⑹摆位轻柔、迅速，尽量减少患者的痛苦。 ⑺摄片完后，记录好摄片张数，胶片规格和投照条件，并签名，及时冲洗照片，观察照片达到诊断要求方可让病人离开。 ⑻统计每天的工作量（人数、照片张数照片质量）。 ⑼每天下班前将球管置于工作台上，将室内物品摆放整齐、有序；将暗盒装好胶片备夜班使用；关好电源；关好门窗。 ⑽参加集体阅片、评片和业务学习，不断提高业务水平。 ⑾加强责任心，严格交接班，每周填写工作记录；发现故障或异常情况及时提出、处理。 ⑿每周进行一次机器的维护保养，做好登记。 7、螺旋CT、多层螺旋CT室工作制度 ⑴操作人员必须经过培训考核合格方可上机操作。 ⑵使用多层CT检查时，医师必须“跟机”，并根据不同的病情及时修正扫描方案。 ⑶后处理功能强大是多层CT最主要的优势之一，要求医师比任何时候都要重视操作和后处理技术的应用。 ⑷工作之前先开空调、除湿机，保持室内温度、湿度在设备要求范围内。扫描室温度20－18摄氏度，湿度49－70％；控制室温度15－30摄氏度，湿度30－80％。 ⑸严格执行操作规程，按设备要求开机、预热。按要求做好操作人员放射防护，定期进行健康检查。 ⑹仔细阅读申请单，按要求和病情进行扫描，增强检查必须先做过敏试验。 ⑺加强与临床各科的联系，积极配合各科病人的检查和诊断，急诊病人随到随诊。做好重要病例随访工作。 ⑻坚持每天集体阅片，研究诊断和扫描技术，解决疑难问题，不断提高工作质量和业务水平。 ⑼实行CT片登记、编号、统一保管归档。CT片概不外借，复制片交病人保管，用于会诊、复诊。 ⑽实行CT机专人保养，定期进行全面维修，及时报告故障现象和时间，并查明原因，做好交接班记录。 ⑾暗室工作由专人负责，按操作常规做到定时定温，及时冲洗整理、保证质量，防止胶片漏光、污损。 ⑿禁止在机房会客、吸烟，非操作人员、检查对象不得进入机房。 8、MRI室工作制度 ⑴MRI属高科技检查项目，操作及诊断技术要求高，工作人员必须是经过专业正规培训，经考试、考核合格者方可从事本专业工作。 ⑵熟悉仪器性能，严格操作规程，必须在电源、电压稳定的情况下按程序开、关机。 ⑶工作严谨，对每一例患者，检查前必须认真阅读申请单，核对病人姓名、性别、年龄、临床诊断、检查部位。并做好检查前的解释工作，消除患者进入磁场的恐惧心理，对个别烦燥病员及小儿患者酌情应用镇静剂。扫描前嘱患者去除扫描区域内金属饰品。 ⑷密切与临床科室的联系，做好病员的预约登记，详细交待检查前的准备事项，配合临床检查确诊。 ⑸严格掌握检查指征，根据患者身体部位、临床诊断，选择合适线圈、摆位、参数设定、扫描、确定是否增强扫描或加作特殊扫描，保证既满足临床诊断，减轻病员负担，又不浪费资源。 ⑹坚持全科医师会诊讨论制度，根据MRI图像出具诊断报告，并保证诊断质量。 ⑺严格仪器设备使用、维修保养、运转登记、报告制度、交接签字制度。发现故障立即报告，及时组织检修，确保设备的使用效率及检查、诊断质量，并按要求妥善保管资料。 ⑻机房、操作室严格无菌操作，禁止在室内吸烟、会客。工作间定时消毒，物品存放有序。保持安静、清洁、整齐，非工作人员不得进入，有特殊情况应与工作人员联系。 9、借、还片制度 ⑴本院有处方权的医师可持5张借片卡，在门诊和病区使用。 ⑵每张借片卡一次只限借一位病员的X光片。 ⑶医生按借片卡要求填写病员姓名和X光片序号。 ⑷在借、还片时，由医生（或病员）和放射科登记室工作人员共同核对X光片张数。 ⑸旧卡片填写完后，由放射科登记室收旧换新。 ⑹如科研或资料收集，总结资料需短时间大量借用X光片，可和科室联系，确定还片日期，经科室主任签字后，可另办借片手续。 ⑺血管造影片一律不外借，可直接到放射科阅片。 10、登记室工作制度 ⑴对病人说话和气，热情服务，主动为病员解决困难，坚守工作岗位。 ⑵与医生交接好片子报告，应清理计数，分顺序整理好，报告底单（片）按要求整理整齐，严防差错。 ⑶住院病人报告单（片）交工人亲自送到病区，并按规定签收。 ⑷严格执行借片制度，CT借片时应经科主任和医务部批准，按规定交纳一定押金方可外借，如有遗失，应追回或作记载。 ⑸定期整理片架，以保持清洁、整齐。 11、放射科（CT/MRI/普放）设备管理制度 ⑴操作人员必须是经过正规专业培训，经考试、考核合格者方能上机操作，禁止无合格证者上机操作。 ⑵操作人员上机前必须熟悉机器性能，严格按说明书规定的操作规程操作。一旦机器出现故障，应立即停机，并及时向分管院领导、医务部、设备科报告，禁止违规盲目操作。 ⑶仪器设备由专人管理，做到“三定”“二严”，即“定人使用、定人保管、定期检查”“严格操作规程、严格交接登记”。 ⑷认真填写使用记录，如室内温度、湿度、电压，开、关机时间，CT的曝光次数、流水号，MRI的中心频率，射频水平等。 ⑸操作人员每日按要求对机器进行保养、保洁，随时做好使用中异常情况记录，并及时报告。 ⑹禁止携带存放一切金属物品、易燃易爆品。 ⑺下班前按程序关机，切断电源、水源，管好门窗。 12、放射科（CT/MRI/普放）安全制度 ⑴任何时间都要保证病人在视野之内，不得离开无人看守的病人，注意观察病人状态，按规程操作设备。 ⑵遵守操作规程规定的扫描程序，在进行扫描前要核实病人检查部位和其他数据，避免造成错误检查结果。 ⑶下班时关好门窗，钥匙专人保管。 ⑷如果出现误动作或病人病情发展影响检查结果或不能再继续检查，应立即中止检查。 ⑸无论何时都要注意设备可能出现损伤，在维修人员纠正设备之前不可使用设备。 ⑹检查过程中，随时注意电源电压。电源不稳定或雷雨时尽量不使用机器，尤其是CT或多层CT。 ⑺小儿或危重病人检查时，应有人陪护，以防意外。 ⑻如果病人出现呼吸心脏骤停，在场工作人员必须马上实施徒手心肺复苏和其他抢救，并通知临床医师到场。 ⑼MRI检查前，医务人员应询问病人有无禁忌症，否则禁止做MRI检查或进入MRI室。扫描中随时注意病人情况。 13、CR/DR/PACS室工作制度 ⑴CR/DR数字化摄影机，是指在诊断拍片上利用先进的数字化成像的方式，达到提高质量，效率的目的。 ⑵为确保CR/DR/PACS工作室仪器齐全，非本科人员未经许可，不得擅自进入工作室。 ⑶数字化设备为精密医疗设备，应保持室内清洁，恒温22摄氏度，恒湿≤60％，确保CR/DR机正常工作。 ⑷每日做好机器保洁，并由专业技术人员定时清洁，配合装备部做好一般的维护工作。 ⑸工作人员必须经过正规培训，掌握操作规程后，方能操作仪器，并认真填写必须的规程。 ⑹严格执行交接班制度，下班时关好机器，切断一切电源，认真做好安全保卫工作，认真执行交接班签字制度。 ⑺数字化摄片后的PACS刻盘由技术组人员负责操作。 （六）影像中心制度 1、影像中心工作制度 ⑴影像诊断是利用不同的放射性工具与技术，检查人体某些脏器，并用不同的图像形式记录下来，确定及发现病变，为临床提供诊断、治疗依据。判断疾病预后，追踪病情变化和发展过程。 ⑵严格操作常规。操作人员必须是经专业培训，考核合格，熟悉设备性能，按程序操作。工作环境做到防尘、防湿、恒温、设备运转情况逐班登记。 ⑶坚持查对制度。投照、检查前要认真查对申请单的科别、姓名、性别、年龄、片号、投照部位、检查目的。 ⑷严格把握投照条件，要根据不同的投照部位与特殊要求，把握不同的投照条件，以保证投照质量。 ⑸坚持集体读片，每日由中心主任或相关业务骨干主持集体读片，对当日或前日病例进行讨论分析，提出诊断意见。对疑难病例应将病人所做X线、CT、MRI、超声等多种检查资料集中起来，进行综合读片或与临床科室联合读片，全面分析，作出准确诊断。 ⑹做好各种检查的预约、登记、发送检查报告，办理X线片借阅手续，保管好各种影像资料。 ⑺放射线具有一定的电离辐射作用，工作人员一定要遵守防护规程，严格防护措施，并定期体检。 ⑻承担健康检查，放射诊断教学及指导基层业务工作。 （七）核医学科制度 1、核医学科工作制度 ⑴凡接受同位素检查治疗的病人，必须由核医学科的医生检查确定。 ⑵严格掌握同位素检查和治疗的适应症及禁忌症，负责向病人详细交待注意事项，治疗时严密观察病情，记录完整。 ⑶严格执行技术操作规程和仪器操作程序，查对、治疗用药用量。病历及报告单书写规范。 ⑷仪器、设备，专管专用，专人定时保养、维护，保证运转良好。 ⑸按需做好同位素、放免试剂的订购计划，专人领取和保管，严防遗失和浪费。并按规定保管及处理好同位素和免疫试剂污染物。 ⑹做好病案资料的收集、整理和保管，同时做好随访工作。 ⑺每日工作结束，整理工作用物，打扫卫生，关好水、电及门窗。 2、放射免疫室工作制度 ⑴进入实验室须穿好工作服。室内保障清洁整齐、禁止吸烟、进食。 ⑵工作前检查实验用品、试剂、仪器等是否完善。 ⑶实验中严格执行操作规程，防上放射性污染，如发生污染，应作好标记，及时处理。 ⑷实验完毕后，清洁实验台、桌面、地板等；将实验物品放回原处；妥善处理好标本。 ⑸报告发出前应认真核对病人标本、实验结果，医生认真签名，并做好登记。定期追踪随访。 ⑹每周大扫除一次，清洗试管、器械，更换消毒液、消毒空针、清除垃圾及吸引器内污水。 3、放免实验室制度 ⑴严禁在本室饮水、吸烟、进食、存放食物。 ⑵严禁用嘴吸放射性移液器具。 ⑶禁止皮肤损伤者操作放射性物质。 ⑷离开实验室前要有效地清洗手部及可能污染的部位。 4、放射源的贮存保管制度 ⑴设立专用源库，源库应有良好通风和照明，放射源在专用贮存容器内加锁分类贮存，容器必须标有编号、核素、活度、日期等。领用人员应填明日期、数量，并签名。 ⑵按照放射源贮存、保管、领用制度，严格进、出库登记和检查验证手续，以免错发错用。 ⑶放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品一起存放，存放场所要有防火、防盗、防泄露的安全措施，并指定专人负责保管。 ⑷贮存室内外，照射的剂量水平应满足防护要求。 ⑸仪器监督源，由专人保管，进出有登记。保管人员借（还）人应有签名，并应定期清点，账物相符，不得丢失。一但丢失，必须作为事故上报，不得隐瞒。 ⑹对于故态放射性废物，应按核素半衰期个产生废物时间分类存放，按飞舞处理原则定期分类处理。 5、放射性同位素订购、领取、保管、使用制度 ⑴国家规定订购与使用放射性同位素实行许可证制度。应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。 ⑵放射性同位素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管；到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。 ⑶使用时，将放射性同位素移入本科（室）专用铅罐，贴妥标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。 ⑷标记及注射性药物时应严格核对，防止发生差错。应定期质控检查，如需要可随时检测。 ⑸放射免疫分析试剂盒不符合检测指标要求者不得使用，以保证检测结果准确可靠。 ⑹放射性同位素到货后，应及时通知患者检查或治疗，以闰少浪费。 ⑺放射性同位素空容器应固定地点集中存放，按月退回，以便即时退回容器押金，并登记退回容器的型号及编号，存档备查。 6、放射性废弃物处理制度 放射性废水的处理： 定期将放射性废水倒入专用衰变桶内。 不得直接将废水倒入下水道。 废水装满一桶后加封并注明开始封存的时间。 排放衰变后的废水须用水将废水稀释10倍。 封存后的废水在10个半衰期后交由省环保局环境监测站收贮。 放射性固体废物的处理 将固体废物集中放到衰变箱内，不得随意乱收。 废物装满一箱后加封并注明封存时间。 从封存之日算起，一年零六个月后方可按一般废物处理。 封存后的废物交由省环保局环境监测站收贮。 7、仪器管理、操作、保养和维修制度 ⑴科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。 ⑵每台仪器均有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器。贵重应专人使用，指定专人负责仪器的保养工作。 ⑶建立仪器技术档案（使用说明书、线路图、故障及维修记录）。 ⑷仪器发生故障，应及时报告维修人员，尽速修理。 ⑸做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。 ⑹每日清洁仪器外壳，工作结束后，及时盖上机罩，机壳不得有浮灰。 ⑺每3个月清除机内积尘一次，做到定期保养。 ⑻在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。 ⑼SPECT室应保持恒温（温度范围可定要18~25℃）；温度梯度不超过3℃/h；相对湿度范围为20%~80%。 ⑽检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。 ⑾未结科室批准，仪器设备不得外借。 ⑿有计划地做好仪器设备更新工作。 8、查对制度 ⑴接受检查申请单时，做到三查（查申请单填写是滞符合规范、查临床诊断及检查目的是否清楚、查是否已交费）。 ⑵收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。 ⑶放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。 ⑷使用标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射药物剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。 ⑸查对检查报告是否符合规范，图片与报告是否一致，CPECT报告有无主治医师以上人员审签。 ⑹放射性核素治疗剂量必须经两人计算及核对。 9、资料管理制度 ⑴检查申请单项目应填写齐全，患者住址详细。检查结束后，申请单应保留存档。 ⑵患者应用药物种类、批号、药物标记质量、给药剂量、检查时间以及仪器条件应记录详细。 ⑶各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全。每年度更换，妥善保存。 ⑷供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。 ⑸加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记簿注明。 ⑹建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片、统计报告与疾病诊断符合率。 10、安全管理制度 ⑴工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失；一旦不慎遗失，应及时报告，并作紧急处理。 ⑵科室设有病房者，在患者住院治疗期间，每日应有专人值班，病房内不得接待非住院患者，不得会客。 ⑶工作人员下班前必须检查仪器、水、电、及关窗锁门。全科人员应熟知总电源开关位置。灭火机置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火机的使用方法。 ⑷非工作需要，在科室内不得使用电炉。 ⑸室内无人时，工作人员应随手关门。高活性区（室），闲人不得入内。 ⑹放射性同位素及放射免疫试剂盒应有专人负责妥善保管，不得遗失。 ⑺未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。 ⑻提高警惕，发现非本科应诊人员应及时查问。发生重大事故应及时向领导汇报。 ⑼专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。 （八）DSA室制度 1、DSA室工作制度 ⑴严格遵守无菌规则。工作人员进入相对无菌区域须常规着工作服、戴口罩及工作帽，进入无菌区必须着特殊工作服、工作鞋、帽及口罩，非工作人员不得进入导管手术室。严格术前洗手和无菌操作。手术排序按照无菌手术——相对无菌手术——污染手术的顺序进行。 ⑵注重医务人员个人和患者射线防护。参与介入手术的医生和护士，在手术开始前按照岗位需要穿戴射线防护服、脖套、防护眼睛、防护面罩等防护用具，佩带个人射线检测剂量计；防护用具应爱护，手术后归位。手术时相对无菌区域应加锁，防范患者及家属的射线损害。工作人员定期体格检查并做好体检档案记录。 ⑶严格手术预约登记制度，导管室护士术前认真阅读申请单，核对病员姓名、性别、年龄、诊断、过敏史、手术名称及部位、麻醉方式、是否皮试、术前准备是否充分等，并做好各个环节的详细记录。急诊手术时更应严谨细致。 ⑷做好药品、卫生材料（一次性导管、导丝、引流管、穿刺针等）的管理及使用，药品和耗材应按照各自要求定位、定量存放。定期清点急救药品和耗材有效期，及时补充调换；对于注明一次性使用的卫生耗材，使用后应毁形，于手术同意书、手术申请单背后粘贴耗材条形码。无菌手术包注明消毒日期，逐日清点。 ⑸导管室技师应于手术后立即完成影像拍照/刻录，导管室医师应于手术24小时内出具诊疗报告单。急诊手术条件下，上述步骤均应于2小时内完成。影像资料在放射科集中备份存档。 ⑹导管室技师应熟悉设备性能，掌握操作规程及步骤，逐日登记设备运行状况，定期保养、维护。做好治疗资料登记、整理工作。 ⑺保持室内清洁卫生及温、湿度。术后手术室通风。每日用多功能动态杀菌机消毒2小时，每月进行空气细菌培养。 2、介入手术室工作制度 ⑴布局合理，符合功能要求，洁污分开，须设立更衣室、准备室、刷手室、无菌这储存室、机器室、消毒处理室。 ⑵工作人员必须认真进行各项技术操作，严格执行技术操作规范认真执行三查七对，防止事故的发生。 ⑶工作人员进手术室前穿工作服、换鞋、戴帽子口罩；非工作时间不得入内。除治疗的患者外，其它人员一律不准进入，不动用消毒物品及其各部的开关。 ⑷保持室内整洁，上班前、下班后各清扫1次，负责各类导管、高压注射器、普通注射器及手术中各种敷料的清理、消毒等准备工作。 ⑸负责手术过程中的应急处置配合，术前准备各类手术器械，检查急救器械性能是否完好，各类急救药品、物品是否齐全。 ⑹负责预约及决定手术日期，了解手术者有无禁忌症，是否做过奴弗卡因及碘过敏试验。 ⑺术中各种治疗、检查及心电监护，与有关医师共同操作。负责仪器的维护和使用。注意试验X线机、快速换片机及高压注射器，确定注射压力和摄片顺序及数量。 ⑻各种急救器材、药品齐备完好，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。 ⑼用过的器械、导管做好登记、消毒，及时处理，以待备用。一次性使用的无菌医疗器械按照《医疗器械监督管理条例》执行，每批次导管应检查灭菌日期和合格证，并有登记。 ⑽用后物品按照《医疗废物管理条例》处理，需重复使用的器材应按规定进行处置，消毒后备用。 ⑾传染病人用后的导管不得重复使用，应毁形、焚烧处理。 ⑿妥善保管各种精密仪器、物品、药品，防止损坏、丢失、霉烂，保持介入手术室的清洁、整齐。 ⒀室内空气及物品每周五消毒1次，每月作细菌培养1次，保持室内清洁，特殊情况应特殊处理。 ⒁导管室内各种物品不得私自外借，特殊情况必须经有关人员同意，并办理借用手续。 3、DSA控制室工作制度 ⑴严格遵守操作规程，爱护仪器设备，定期对设备进行检查、清洁、保养。做好设备运转情况登记，对机器故障及时报告，并协助检修，提高设备使用效率。 ⑵认真钻研投照技术，熟悉DSA软件功能，提高操作技能和诊断水平，确保影像质量。 ⑶做好术中影像分析、术后照片、光碟复制、术前、术中、术后协调工作，以及影像资料的妥善保管工作。 ⑷严格感染管理制度，执行各项感染管理措施，每日定时消毒杀菌，防止院内感染。 ⑸做好个人防护，按要求采取防护措施，确保工作人员和病员安全。 4、DSA室安全防范管理制度 ⑴严格执行术前查对制度。认真查对病员科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、用药情况，并详细询问病史及必要的查体，防止医疗事故及差错。 ⑵严格术前谈话制度。术前由术者将患者病情、术中可能发生的意外情况，术后相关并发症及术前、术中、术后注意事项向病人或家属交待清楚，完善必要的签字手续，记录在案，避免发生纠纷。 ⑶严格分级手术和手术审批制度，客观把握治疗适应症，出现治疗相关的严重并发症及时上报。 ⑷严格执行新技术项目申报审批制度。对新技术项目、高风险手术、罕见病例按规定逐级申报。 ⑸对于注明一次性使用的卫生耗材，使用后应毁形，于手术同意书、手术申请单背后粘贴耗材条形码。严防医源性交叉感染。 ⑹严格操作规程。必须按程序开、关、操作机器、避免因违规盲目操作导致的设备损坏。 ⑺注意防盗、放火、下班前关好门窗，断水、断电，保持消防设施完善，避免物资财产损失。 5、DSA手术室管理制度 ⑴DSA室手术室由科主任负总责。医师、护士积极协助科主任做好管理工作。 ⑵工作人员进入手术室必须按规定更换衣、帽、鞋等，由工作人员通道进入手术室；患者术前在清洁区更换推车，步行者换鞋，经病员通道进入手术间。 ⑶术前准备要充分，术中要团结协作，精力集中，操作敏捷，动作准确。 ⑷认真做好每例手术，介入治疗登记工作，逐月统计上报。 ⑸室内各种物品、药品要定量、定位存放，标记清楚，用后要及时更换、补充，归回原处存放，与手术治疗无关的物品、药品禁止入室上柜、上架。 ⑹手术台、X线光机、治疗车、器械柜、家俱、门窗、地面每日以1:100“84”消毒液擦拭，房间定时通风换气，术前、术后消毒杀菌，每月空气监测，存档备查。 ⑺各种手术器械、物品、卫生材料必须严格消毒，经检查符合卫生标准方可使用。 （九）功能、超声检查科制度 1、功能检查科工作制度 ⑴功能检查科负责心电图、脑电图、肌电图室、行政、业务管理，为临床提供准确的诊断依据。 ⑵坚持“以病人为中心，优质服务”，工作严肃、认真、细心、负责，操作时严禁闲谈。 ⑶需作检查的病员，由临床医师填写申请单，送相应科室检查。 ⑷需预约时间的检查应详细向病员交待注意事项。 ⑸检查前诊检医师应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备，危重病员检查应由临床医师护送。 ⑹及时准确报告检查结果，遇疑难问题应及时与有关科室协调。 ⑺严格遵守操作规程，认真执行医疗设备管理制度，注意安全，定期保养、维护、清洁、消毒，提高仪器、设备的使用率。 ⑻各种检查记录应妥善保管，建立档案，如需借阅者，须经批准和办理登记手续后才能借出。 ⑼定期进行空气消毒和仪器、用具有消毒，防止院内交叉感染。 2、脑电图室工作制度 ⑴需作检查的病员，由临床医师填写申请单后，本科负责登记、预约，交待注意事项，患者检查前一天洗头，但忌用头油；检查前三日停服镇静药。 ⑵检查室应保持安静、清洁、整齐，每天下班前关闭水源、门窗、切断电源。 ⑶工作认真负责，对患者热情和蔼，不擅离岗位；检查报告真实准确。 ⑷严格遵守操作规程，爱护设备。定期保养、维修。并作好相关记录。 ⑸所有资料一律存档，妥善保管。 3、心电图室工作制度 ⑴需作心电图检查的病员，经临床医师填写申请单后，心电图室负责登记、住院病人预约、交待注意事项等工作。 ⑵及时准确报告检查结果，遇疑难问题与临床医师联系，协商解决。 ⑶严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度。 ⑷爱护仪器，定期维护、保养、核对机器性能及灵敏度，发现问题，及时报告有关部门解决。 ⑸各种检查记录应妥善保存，建立档案，需经批准和完善借阅手续后方能外借。 4、肌电图室工作制度 ⑴遵守医院各项规章制度，按时上下班，工作时间不会客，不擅离岗位。 ⑵肌电图检查单由医师填写，肌电图室工作人员负责做好登记、预约、交待检查前的注意事项，检查前认真阅读申请单，核对病员姓名、性别、年龄、临床诊断。 ⑶工作严肃认真，熟悉操作程序及诊断标准，做到操作无误，诊断准确。 ⑷爱护仪器设备，严格操作规程，设备专人使用，专人保管，每天清洁保养。若出现故障应立即向设备科、医务部、分管院领导报告。 ⑸保持检查室安静、清洁、整齐，非工作人员、病员家属不得进入。 5、超声检查科工作制度 ⑴超声检查科下设B型超声波、全身彩色多普勒、经颅多普勒检查室，为临床提供准确的诊断依据。 ⑵坚持“以病人为中心，优质服务”，工作严谨、认真、细心、负责，操作时严禁闲谈、嬉闹，保持检查室安静和严肃的氛围。 ⑶需预约时间的检查应详细向病员交待注意事项。 ⑷需作超声检查的患者，由临床医师填写申请单。检查前超声医师应详细查阅申请单，了解检查部位和要求，交待注意事项，危重病人应有医护人员护送。传染病患者应隔离，专用仪器检查，并严格消毒仪器和用具。 (5) 保护病人的隐私，检查时应关闭检查室门；防止他人进入。腔內检查时应有男女医生至少各一名，检查医生最多不超过四人，并佩戴口罩帽子。 (6) 常规检查自检查到出具报告时间应在半个小时以内；疑难病人无危重体征者可另约时间检查，但应向病员及主管医生说明情况，征得同意。疑难危重病人应及时申请上级医生会诊。急诊、危重病人急诊检查时，应在接到通知后10分钟内到位，检查应按“重点检查，争分夺秒”的原则进行。一般急诊病人检查后15分钟内必须出具报告，危重病人检查后10分钟内必须出具报告。 ⑺严格遵守报告书写规范，及时准确报告检查结果，遇疑难问题应及时与临床医师联系，共同协商解决。严禁出假报告。 ⑻）严格遵守操作规程，严格遵守腔內检查无菌操作原则，及时定期进行仪器、用具消毒，防止院内交叉感染。。 ⑼认真执行医疗设备管理制度，超声仪器设备应专人专管。非本室人员不得擅自操作仪器。注意设备使用安全，定期保养、维护、清洁、消毒，提高仪器、设备的使用率。。做好记录，并签名。发现故障，及时报告有关部门 （10各种检查记录完整、准确，妥善保管，做好档案管理。档案外借需经科主任批准，办理手续登记后才能借出。 6、功能科、超声科安全管理制度 ⑴严格遵守医院安全制度，确保医疗安全，病员及职工人身财产安全，医院财产安全。 ⑵严格遵守操作规程和诊疗规范，严格遵守感染管理制度，防范差错及医疗事故。 ⑶预防和控制检查意外。操作检查时及时提醒病人，做好保护措施，防止病人因改变体位而坠地引起意外受伤。危重病人尽量床旁检查；如需推送至门诊影像科检查，则须主管医生陪同护送，直至检查结束回到病房。检查中如发现门诊病人晕倒、休克或心绞痛发作，应火速通知其主诊医生进行急救。 ⑷保护病人医疗秘密，保护病人隐私。检查时关闭检查室门；腔内检查时至少要有男女医生各一名，且检查人员不宜过多，一般不超过4人。 ⑸严格遵守设备管理制度，认真做好设备使用、维护、保养工作，认真做好设备故障登记、报告工作。 ⑹防止仪器意外毁损。超声探头应轻拿轻放，避免碰撞、接触坚硬物体，避免擦挂病人衣裤拉链。工作中遇雷电发生时应及时关机切断电源，防止雷击损坏仪器。并向病人做好解释工作。 ⑺下班前检查水电开关是否关闭，关好门窗，防火防盗、防鼠防虫。 ⑻对院外可疑人员及时报告保卫科，保卫病员及家属财产安全。 ⑼科室成立安全工作小组，定期检查办公区域的消防设施是否完好，对已损坏或过期的消防设施及时报告保卫科，及时更换。 7、功能科、超声科质量控制制度 ⑴所有检查病人必须做好登记，资料存档。 ⑵诊断报告及时，准确，字迹工整，书写规范；一般检查至出报告应在半小时内完成，疑难病例8小时内出具报告；报告准确率达95％以上。 ⑶强化“三基”、“三严”，科室定期进行“三基”考试。 ⑷严格遵守超声影像学诊疗规范，保证诊断质量，严防差错事故。 ⑸对疑难病例不能确诊的，必须请上级医生会诊。 ⑹坚持质量追踪随访，及时与临床对照，认真做好追踪随访登记记录。 ⑺加强业务学习，不断引进开发新技术。 ⑻建立科室质量考核小组，科室质量考核小组每月定期进行一次全面质量考核，并随时进行质量检查；对出现的问题及时整顿，加强考核，将考核记入效益工资发放。 ⑼个人平时考核情况，作为年终考核依据。 8、超声检查科医疗设备管理制度 ⑴精密贵重仪器要专人使用，专人管理，不得随意外借。 ⑵爱护医疗设备，严格操作规程，严防人为损坏医疗设备。 ⑶、认真做好医疗设备使用情况登记。 ⑷医疗设备每日进行保洁，认真做好设备的维护，保养。 ⑸随时做好设备防尘、防潮工作，必要时使用除湿机。 ⑹医疗设备出现故障必须及时报告科主任及设备科，并做好设备故障及维护记录。 ⑺保证设备完好，设备小故障应当时修复，不能因设备故障影响医疗工作。 ⑻对超使用年限并多次维修仍不能正常运转的设备，按程序申请报废。 ⑼大型贵重医疗设备应定期进行效益总结。 9、超声检查科进修医生管理制度 ⑴所有进修医生必须严格遵守我院《进修生、实习生管理规定》及劳动纪律和各项规章制度，在进修期间不得无故迟到、早退，无故旷工、脱岗。进修医生必须积极参加每日的清洁卫生工作。 ⑵进修医生必须保持良好的职业道德素养，服务热情、语言文明，发扬救死扶伤的人道主义精神，以病人为中心，廉洁行医，不以医谋私。 ⑶所有进修医生必须在协助我科室医生搞好日常检查工作的前提下，在工作中积累知识技能。进修医生必须服从带教医生和科主任的工作安排。在工作中如出现难以解决的问题，应当按程序逐级反映。 ⑷进修人员必须严格遵守仪器设备的维护和保养制度，并在带教医生的指导下进行仪器设备的维护保养。 ⑸进修人员在未经带教医生许可下，或未在带教医生监督指导下，不得擅自使用本科室仪器设备。如不听劝阻，擅自使用科室设备者，轻者给予警告，造成仪器设备故障者，将要求赔偿损失，甚至予以劝退。 ⑹进修医生必须积极参加科室及医院的各种学术讲座和疑难病讨论，以扩大知识面，提高诊断技能。在进修结束时，必须通过出科考试合格后，科室方出具科室鉴定。 （十）内镜中心制度 1、内镜中心工作制度 ⑴布局合理，诊断室、检查室、洗条消毒室标识明确；严格遵守各项规章制度，为病人提供优质服务，树立良好的窗口形象。 ⑵内镜室工作人员必须熟悉内镜操作规范和国家相关部门制定的相关要求；积极配合检查，术中留取的组织标本查体后贴上标签送检。 ⑶严格执行各项检查、操作 、护理常规，接受医院、科室定期的工作考核。 ⑷做好内镜检查的预约登记、资料管理工作。 ⑸内镜室内物资由专人管理，抢救物资及药品保持备用状态，做到“四定、三无、二及时、一专”，严格交接班。 ⑹严格执行《内窥镜室感染管理规范》，认真做好内镜以及附件的清洗、消毒及保养；做到一人一用一消毒，严防交叉感染。 ⑺内镜室各操作室定期通风、清洁、消毒。严格执行预防院内感染的相关规定。 2、内镜中心质量控制制度 ⑴实行内镜技术准入制度，严格按照国家相关法律、法规进行操作。 ⑵所有内镜检查治疗病人必须做好登记，资料存档。 ⑶开展内镜治疗需做好术前讨论，并履行术前告知、签字制度。 ⑷内镜诊断、治疗报告及时、准确，描述清楚、规范，一般病例2小时内出报告，疑难病例8小时内出报告，报告准确率要求达95％以上。 ⑸严格遵守操作规程及诊疗规范，保证业务质量，严防差错事故发生。 ⑹对疑难病例不能明确诊断时必须请上级医师会诊。 ⑺坚持质量追踪、随访，及时与临床对照，认真做好追踪、随访记录。 ⑻加强业务学习，不断引进、开发内镜检查、治疗新技术、新项目。 ⑼严格进修生管理，做好带教工作，杜绝差错事故。 ⑽成立科室质量考核小组，每月进行一次全面质量考核，并随时进行质量抽查。及时整顿问题。 ⑾质量控制方法： ①追踪随访；②与临床科室对照；③与相关辅助检查对照。 ⑿及时总结经验教训，定期组织业务培训，不断提高专业技能。 3、内镜中心医疗设备管理制度 ⑴各类医疗设备实行专人专用、专人管理，仪器设备进出科室必须报装备部备案。 ⑵爱护医疗设备，严格遵守操作规程，严防认为损坏。 ⑶认真做好医疗设备的使用登记。 ⑷认真做好每日设备的维护保养。 ⑸下班前用罩布罩好医疗设备，做好设备防尘、防潮。 ⑹医疗设备出现故障必须及时报告科主任及装备部，并做好设备维修记录。 ⑺保证设备完好。设备小故障应当日修复，不能因设备故障影响医疗工作。 ⑻对超使用年限并有严重故障确实不能修复的设备，要按程序申请报废。 ⑼大型贵重医疗设备，应定期进行效益分析。 4、内镜诊疗病人登记制度 ⑴建立预约登记本：内容为年月日、患者姓名、送检科室、联系电话和备注。认真核对申请单，给预约者一个检查时间。 ⑵建立内镜检查的登记本：内容为检查日期、内镜号、患者姓名、年龄、性别、住院号、联系方式，临床、病理、内镜诊断、内镜医师等项 ⑶认真填写各种内镜检查报告单：及时书写检查（治疗）报告要求详细描述病变部位情况，并将图片等资料保存入数据资料库。 ⑷正确填写活检病理申请单：描述内镜所见不同部位，取材应分开瓶装，并注明部位和取材数量。 ⑸建立内镜档案和数据资料：文字、图片和录象资料，除数据库外还要以资料袋分类保管，按内镜检查号排列。 5、内镜中心消毒隔离制度 内镜检查与消毒要求： ⑴内镜室划分为清洁区、检查区、清洗消毒区，镜柜、贮存柜每周清洁消毒一次，无菌物品与一般物品分开放置。 ⑵工作人员在操作、消毒内镜时应穿工作衣、戴手套（一人一用一换），对要求灭菌的内镜应按手术室要求进行消毒灭菌。 ⑶检查床单、枕套，应每天更换，如有污染应立即更换。 ⑷给患者检查时应做到一人一口圈、一治疗单、一弯盘；行活检时做到一人一钳，内镜注水瓶应每天清洗消毒一次，注水瓶内的灭菌用水应每天更换。 ⑸内镜检查过程中如向活检孔道内注水，必须使用消毒注射器，注射器每天更换，所注入水为无菌用水。 ⑹清洗消毒过程中所用的棉纱垫也应每日消毒，以防其隐藏病原微生物。 ⑺检查结束后及时倾倒吸引瓶内污水，吸引瓶内倒入2：100“84”消毒溶液浸泡30分钟，刷洗干净后干燥保存备用。吸引管用以上消毒液浸泡30分钟后清洗备用，管子老化应及时更换。 内镜及附件的清洗消毒： ⑴消毒液应按说明书规定进行活化和稀释，保证有效浓度和有效使用时间。每天使用前应检测消毒液的浓度，浓度合格方可使用，检查例次多时，应在检查中间进行一次消毒剂浓度检测，必要时及时更换。应有消毒液的检测的记录，记录应保存两年以上。 ⑵每天检查前应先将内镜在消毒液（2%戊二醛）中浸泡消毒不少于10分钟。为保证内窥镜管道的消毒效果，应拔去注水注气按钮，换上清洗专用按钮，以保证管及孔道内充满消毒液。浸泡消毒结束后取出内镜，在冲洗槽内用水洗净镜身及管道内的消毒液后用消毒干纱布和75%酒精纱布擦拭镜身后备用。 内镜清洗消毒方法： ⑴擦净与水洗：内镜检查结束后用纱布擦去附着的粘液，放入清洗槽内进行充分清洗。方法为：去除活检孔阀门，在流水下清洗镜身并反复抽吸活检孔道，再用清洁刷刷洗活检孔道2-3次。为保证活检孔道能充分刷洗，洗刷中必须两头见刷头，流水洗刷时间不得少于3分钟。 ⑵使用多酶液洗涤，预防有机物和蛋白凝固，避免注水注气孔堵塞和内镜表面发黄结痂。方法为：将送水送气按钮换成清洗专用按钮，再按①的方法对内镜进行洗涤。多酶液中见肉眼凝固物质即予更换，否则可每天更换一次。 ⑶水洗：同样擦洗镜身和抽吸活检孔道，清除残留酶洁液。 ⑷浸泡消毒：清洗后将内窥镜浸泡于消毒槽内，浸泡消毒10分钟，操作顺序同检查前准备。 ⑸清洁水洗：用清洁水彻底清洗镜身和反复抽吸活检孔道，清除残留消毒液。如进行ERCP、EST 术、治疗性内镜术（息肉摘除术、注射硬化剂等），要求活检孔道内抽吸灭菌水，每次量不少于300ml。 ⑹内窥镜检查结束后的终末消毒方法：清洗消毒过程同上，但消毒液内浸泡时间不少于30 分钟。 ⑺内镜附件的清洗消毒：①活检钳：每天检查结束后集中灭菌消毒处理。方法：活检钳清洗后浸泡于稀释的多酶溶液中，用小牙刷刷洗钳瓣内面和关节处，再将活检钳放入超声振荡器中，加清水振荡10分钟，清洗后挂起晾干或擦干，钳瓣处滴硅油以如润滑关节，处理完毕，将活检钳集中浸泡在2%戊二醛消毒液中10小时，以无菌水冲净残留消毒液后放入灭菌治疗袋中备用。 ⑻其他附件：如切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等应用过程中接触破损粘膜的机会大，均应彻底清洗后进行灭菌处理。 ⑼清洗刷：每次使用前必须在流动水中用手指揉搓刷头，以去除沾附的粘液等，使用后立即浸泡在消毒液中。全天检查结束后，置2%戊二醛内浸泡消毒30分钟后取出，悬挂晾干，减少细菌滋生。 消化内镜的清洗、消毒和灭菌程序: ⑴内镜拔出 ⑵床侧清洗: ①内镜拔出后,立即用纱布沾上洗涤液擦拭插入部 ②拔下送水送气按钮,并放入洗涤液中； ③插入清洗专用按钮； ④来回送气送水； ⑤来回吸引洗涤液与空气； ⑥把按钮与口阀取下并浸泡在洗涤液中。 ⑶漏水测试: ①连接光源装置或保养装置； ②按入内里的金属棒,测试送气正常； ③连接通气口阀； ④确认内镜充气后弯曲部有否膨胀； ⑤把整支内镜放入水中； ⑥在水中打弯,并仔细观察约30秒。 ⑷手工清洗: ①把整支内镜浸入洗涤液中,擦拭所有表面； ②用管道刷刷洗全管道； ③从钳子口插入； ④以吸引方法冲洗管道； ⑤刷洗与冲洗抬钳器； ⑥用洗涤液冲洗抬钳器控制钢丝管道； ⑦以洗涤液对全管道作最后的冲洗。 ⑸消毒液浸洗： ①把整支内镜放入消毒液中； ②用注射器把消毒液注入所有管道,直至没有气泡冒出； ③将内镜,附件和清洗工具留在消毒液中,直到指定合格时间； ④结束后,先用注射器注入空气,排出多余消毒液,才取出内镜。 ⑹无菌水洗净： ①使用无菌水冲洗外表面与所有管道,把残留的消毒液除掉； ②使用70%酒精冲洗所有管道,并用沾有酒精的纱布擦拭内镜表面； ③透过吸引与送气方法吹干内镜所有管道。 ⑺妥善干燥保存。 （十一）手术部制度 1、手术部工作制度 ⑴手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内的肃静和整洁。凡进入手术室人员必须更换衣、裤、鞋、帽子、口罩。保持室内安静，进出门轻推、轻关，勿将手机带入手术室内；保持室内整洁卫生，不能将手术室内工作服、工作鞋穿出室外。 ⑵进入手术室见习、参观者，二人以内的需要经科室负责人和手术室护士长同意，三人以上必须报经医务部或院领导批准，见习人员必须服从科室管理，不得干扰手术。 ⑶手术室药品、器材、敷料等由专人负责保管，放置在固定位置，不得外借。各项急诊手术的全套器材、电器、蒸气设备要经常检查，确保手术随时进行。 ⑷无菌手术与有菌手术分室进行，手术前后护士应认真清点手术器械、敷料，防止差错。 ⑸坚守工作岗位，尤其是夜间及节假日必须有专人值班，随时保证急诊手术。 ⑹做好手术的登记工作，每月按时统计上报。 ⑺严格消毒隔离制度。手术前后进行清洁消毒，坚持定期消毒，每月作细菌培养，严格控制感染源。 ⑻接手术病人时应随带病历，详细核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和手术部位等，确保万无一失。 ⑼负责保存和送检手术采集的标本，不得丢失。 2、手术制度 ⑴凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)并进行术前计论。 ⑵较大或复杂手术，由科主任召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。 ⑶术前讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病员及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。 ⑷手术及麻醉医师，术前应详细检查病员，熟悉病员各项检查结果，充分掌握病情。 ⑸ 施行手术前必须征得病员本人或家属同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)，经科主任或分管院长批准执行。 ⑹各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时处理纠正。 ⑺术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。 ⑻除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病员，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。 ⑼所有手术均须审批后才能施行。 ⑽手术室护工负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。 ⑾手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病员床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。 ⑿手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。（13）术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病员安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。 ⒀术中出现意外情况，有可能危及病员生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务部、分管医疗业务的院领导报告，以便及时组织抢救处理。 ⒁病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。 ⒂麻醉医师、巡回护士和术者待病员麻醉清醒及病情允许后亲自护送病员回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。 ⒃手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查。 3、手术部消毒隔离制度 ⑴严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区或传递窗，作到洁污分开、人流物流分流的原则。 ⑵凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩，外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。 ⑶严重呼吸道感染者，一律禁止入手术室，必要时戴双层口罩，方可入内；手术间应分感染手术间、洁净手术间和污染手术间，洁净手术应放在污染手术前做。 ⑷感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理房间及一切物品。对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格的消毒、灭菌处理措施。不得与其他敷料混合，并有明显的标识。手术后手术间地面和空气必须严密消毒。 ⑸感染手术一律谢绝参观，并设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。 ⑹手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。 ⑺接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。 ⑻各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。 ⑼工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。 ⑽无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。应分类码放于洁净区的不锈钢架、推车或橱柜内，按时间顺序发放使用。由专人负责定期检查无菌物品的灭菌标识、灭菌日期、有效期、包装的完好情况以及执行者的签名。护士长及质量控制人员定期检查其工作，检查过程中严禁用手直接触摸无菌包。 ⑾手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用；手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月，定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200cfu／m3。 ⑿用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。 ⒀每月必须对手术室物表、消毒剂、灭菌剂以及医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录。 ⒁手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。 ⒂所有手术后的垃圾，必须按照《简阳市人民医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。 4、手术部更衣制度 ⑴更衣室内物品应保持清洁、整齐。 ⑵进出手术室人员必须更换衣、裤、鞋、口罩、帽子等。 ⑶将个人衣物存放于指定柜内。 ⑷手术后应先将手套洗净血迹再脱于器械台上，放入盆内。手术衣脱于手术间内，统一洗涤、消毒处理。 ⑸脱下的手术鞋，归放更鞋柜内，特殊感染鞋应作特殊消毒处理。 5、手术标本保存送检制度 ⑴洗手（巡回）护士将取下的标本，用钳子夹好，妥善放在器械台上，根据标本大小，放在纱布、药杯或弯盘、盆子内。术毕手术医师将标本交给病人或家属查看后交还给洗手护士。 ⑵巡回护士准备好标本袋，贴好标签。标签上应写患者姓名、科室、床号、标本名称。 ⑶手术医师在手术后立即填写病理检查单，项目填写齐全。若无病检单或项目填写不全，洗手（巡回）护士和送检员应通知责任医师补充、更正。 ⑷不同部位的标本应分别装入不同的标本袋内。洗手（巡回）护士将标本放入相应袋内，倒入10％的甲醛溶液固定保存，固定液要充分。将固定好的标本放入标本柜内，洗手（巡回）护士在病理标本登记本上做好记录，同时将病检单与登记本放在一起。 ⑸巡回护士在护理记录单标本送检情况栏内按要求在“有”后“□”划“√”，写明标本块数。无法数清的写数块，并注明袋数。 ⑹标本柜门保持关闭，防标本遗失。 ⑺剖宫取死胎或截肢手术，应在术前由手术医师征求患者或家属意见：死胎或截下的肢体是自行处理还是交医院焚烧，并取得同意签字。术毕将其交患者或家属查看后，按照病员或家属意见进行处理。术前因特殊原因未履行好签字手续的，手术医师应在手术后1小时内及时履行签字手续，并通知手术室以便处理。 ⑻星期一至六每天早上9点以前将标本送至病理科，星期一、三、五下午2点前加送一次。 6、手术前访视及术后支持服务制度 ⑴巡回护士必须在手术前一天对除局麻以外的择期手术患者进行访视。 ⑵查阅患者病历，了解患者基本情况及病情。 ⑶向患者及家属作自我介绍，介绍手术室的环境，讲解手术时间、手术方式、手术采取的卧位、如何配合等，介绍麻醉师、麻醉方式。 ⑷作护理体检，检查患者皮肤、肢体活动情况。询问女患者是否处于月经期。 ⑸要详细了解患者心理状态，进行交流、勾通，解除疑虑。 ⑹将访视情况在访视登记本上作好记录。 ⑺术后，巡回护士必须同麻醉医师一同将病员送回病房。与病房护士进行床旁交接，交接手术情况、伤口、引流管、皮肤情况等。 ⑻手术室护士在病人术后第一天到临床看望病人（局麻除外），给予病人术后康复指导。 ⑼手术室每月进行一次满意度调查，了解临床对手术室工作的意见及患者的需求，认真分析，持续改进。 7、手术部器械管理制度 ⑴健全手术室器械、仪器档案卡片，拟订设备操作规程，使用方法，保养措施。 ⑵分类放置，所有手术器械按专科分柜保管，仪器设备根据大小、功能、手术需要放置于相对手术间，尽量减少搬动，以免造成损害。 (3)专人保管，由器械护士对全科手术器械进行管理，使用后严格按照消毒技术规范进行清洗、包装、消毒。仪器设备由专科护士负责管理，使用后由使用人员进行清洗、消毒、保养，并每周进一次检查和日常保养。 ⑷仪器设备建立使用和保养记录，由专科护士记录使用、故障维修及保养情况。器械由器械班护士负责对各科器械分类打包或存柜，做到帐物相符，防止丢失或被盗。 ⑸手术室器械、仪器一律不外借，特殊情况需经院长批准。 ⑹严格执行借物登记，外借物品器械如有损坏或遗失，即时追查，照价赔偿。 8、接送病人工作制度 ⑴接送患者一律使用平车，接送时应注意安全，防止坠床。危重伤病员应有手术医师陪送。 ⑵日间择期手术第一台一般在7：30－8：00将患者接到指定手术间。接台手术，巡回护士提前30分钟电话通知相应科室做好术前准备，再通知护工接患者到手术室。局麻以外的急诊手术在麻醉医师查看病人、通知手术室有手术麻醉指征后才能到科室接患者，手术医师随同进入手术室。 ⑶ 接患者前，护工应与巡回护士核对手术通知单。接患者时，护工应携带手术通知单，严格五查对（科室、床号、姓名、性别、年龄），同时与病房护士共同检查患者术前准备是否完善（数千用药、静脉通道、禁食、禁饮、胃管等术前医嘱执行情况）。携带患者病历随车进入手术室。患者若有义齿、发卡等要取下。贵重物品，如首饰、现金、手表、手机等不得携入手术室内。 ⑷进入手术室后患者必须戴手术帽，送到指定手术间，按五查对当面交巡回护士，并移至手术床上，病历物品应当面交清。 ⑸巡回护士对患者进行“二对十二查”，防止差错事故发生。 ⑹巡回护士查对术前准备及医嘱执行情况，有问题及时与相应科室护士联系。查体存在的问题应在半小时内同原科室联系，并在护理记录上详细记录。 ⑺手术结束后，除局麻手术外，由麻醉师、巡回护士、护工一起护送病员回病房（麻醉复苏室、重症监护室），并同护士进行交接。 9、手术间工作警示制度 ⑴手术人员应严守手术室工作制度，保持手术室肃静、有序。 ⑵科室将择期手术安排在术前一天交手术室，有特殊要求（感染手术、高干手术、外宾手术、科研手术、新技术手术、HIV阳性病人手术）应在手术通知单上注明，急诊手术应电话通知手术室。 ⑶手术室凭通知单安排手术，由巡回护士根据病人情况在手术室外悬挂警示牌。如：术中患者清醒的，悬挂“该病员清醒”、属于感染手术的挂“感染手术”，病人属于高干、外宾或科研性的手术、新技术及需保护性医疗不利于公开的手术应悬挂“谢绝参观”警示牌。 ⑸在“病员清醒”手术间工作人员应保持肃静，不谈论与手术无关的话题，谈论手术时应用语谨慎，属于恶性肿瘤、肿瘤转移等特殊疾病应避免谈论病情，防止不良语言刺激患者，出现医疗意外时应保持冷静，避免医疗纠纷发生。 ⑹在“感染手术”间的工作人员应减少出入频率，需传递物品、器械时应在手术间门内外实行交接，避免交叉感染。 ⑺属于“感染手术”及“谢绝参观”手术的，科室应严格控制手术人员，与手术无关人员不得进入参观，未经医院批准，不得摄影、拍照。 10、手术预约制度 择期手术预约： ⑴手术科室应在术前一日12：00前（周一手术应在周六12：00前）将手术通知单送至手术室。 ⑵手术通知单项目填写齐备、工整，特殊感染、特殊病情手术应在手术通知单左上角注明。有特殊要求或需特殊准备器械、物品的手术在手术计划栏内注明。 ⑶各手术科室的手术日固定，原则上，各科室按固定手术日安排手术，手术多时可安排连接台手术。 ⑷手术科室积压手术较多时，可提前与手术室协商，由手术室择日择台安排。 ⑸手术室在安排手术时，应统筹兼顾，尽量满足科室要求，临时变更手术时间的，必须事先与科室联系。 ⑹手术科室开预约通知单时应严肃慎重，因故停手术的，必须在第一时间通知手术室，以便手术室安排。 ⑺手术室将每天、每台手术具体安排，填写在手术安排表上。在15：00前电话通知各手术科室其手术安排情况。 急诊手术 (1)急诊手术应在手术通知单上注明“急”字,送到手术室。手术室应预留一手术间作急诊手术使用。若急诊手术间已被占用，则在其它手术间优先安排。 ⑵急诊手术应准确填写通知手术时间和手术时间。 ⑶手术室在接到急诊手术通知单后，应立即通知麻醉科，以便安排麻醉师查看病人。 ⑷手术室在通知麻醉科的同时，安排相应人员作好手术准备。 ⑸需紧急抢救的手术，在电话通知手术室的同时由实施手术科室的医师将患者护送到手术室，并立即进行麻醉或手术救治。 11、手术室安全管理制度 ⑴定期组织学习消防安全知识，爱护消防设施，定点放置，消防器材专人负责、定期检查。 ⑵手术室护士熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，尤其是快速灭菌锅的正确使用。 ⑶各种电器设备使用后应拔除所有电源插头，专人管理，定期检查，发现问题及时处理。 ⑷易燃物品，应放置在通风阴暗处，远离火源，专人管理。 ⑸各手术间无影灯、手术床、接送患者平车等，应定期检查其性能，各种零件、螺丝、开关是否脱落，是否可正常使用。发现问题及时与装备部联系。 ⑹除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准入内。 ⑺夜间、节假日值班人员应巡视手术室各个房间，保证说、电、门、窗关闭，大门随时加锁。发现问题及时汇报处理。 （十二）消毒供应室制度 1、消毒供应室工作制度 ⑴供应室工作人员按规定着装，遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程，树立严格的无菌观念。 ⑵灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，要求专室专柜存放，在有效期内使用。 ⑶及时向各科室供应无菌器械、敷料等，保证工作准确。 ⑷负责检查、督促各种供应物品的合理使用，随时征求意见，不断改进工作，满足临床科室的物品供应需求。 ⑸做好供应物品的登记、审核、报损工作，定期清理，做到各类物品帐物相符。 ⑹认真做好物品的下送、下收工作，积极配合临床各科无菌物品管理人员，当面点清。严格执行借物登记制度，特殊物品由科室提前一天与供应室联系。下送下收车辆，洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。 ⑺一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。 ⑻每日坚持作好室内清洁卫生，每周五进行大扫除，保持室内物表地面洁净、光亮。 2、消毒供应室感染管理制度 ⑴供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。 ⑵工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进会议室食堂或离院外出；操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。 ⑶供应室工人须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。 ⑷供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用1：100“84”消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用1：100“84”消毒液拖地；每周一大扫除。 ⑸无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。 ⑹送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡30分钟后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。 ⑺下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，上层放无菌物品，下层放污染物品，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用1：100“84”消毒液彻底擦拭。 ⑻压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用；生物监测每月进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。 ⑼已灭菌物品应立即存放于无菌间。无菌室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。拖把、抹布专用。用1：100“84”消毒液每日擦拭1-2次。 ⑽进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。严格无菌操作规程，每月无菌室人员做手细菌培养一次。 ⑾无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。 ⑿灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌，无菌包每月细菌培养一次。 ⒀无菌室每天空气消毒两次，每次60分钟，并有记录。 ⒁供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。 ⒂一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入无菌室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。 （十三）营养科制度 1、营养科工作制度 ⑴根据营养学及临床治疗需要，按照营养标准，向患者提供普通饮食及治疗饮食。 ⑵营养师积极参与营养查房；对病员进行营养评价，参与疑难、危重及大手术患者的营养会诊；参与各类营养失衡患者的处理。 ⑶营养师应与临床医师一道针对患者的年龄、生理状况，疾病情况，经济状况，饮食习惯，制定患者营养治疗方案，进行膳食指导。 ⑷定期统计、检查、分析、总结临床营养治疗效果及就餐人员意见，及时改进工作。 ⑸有计划、有步骤地组织营养与健康的宣传、咨询。促进人们平衡膳食，提高健康水平。 ⑹营养师应经常督促检查食堂按营养处方配制病员各类饮食，并严把饮食质量关。 ⑺按照营养学、食品卫生法律法规和医院有关管理制度，协同综合服务部实施对营养食堂的管理。 ⑻督促食堂工作人员做好健康检查，定期接受食品卫生执法监督及卫生许可证年检，对患有传染病的人员及时报告院领导将其调离工作岗位。 2、食品采购管理制度 ⑴食品及食品原料、食品添加剂的采购要坚持公开、公平，定人不定期向社会采购原则，坚持从正规渠道采购，做到来源清楚，价格一般情况下应低于市场零售价。 ⑵采购食品及原料时须向供货方索取有效的（在有效期内）工商营业执照、卫生许可证、产品检验、检疫合格证等材料备查，卫生许可证上审批项目中应有准予经营所售产品的类别或名称，并对所采购的食品进行感官检验，保证其质量符合食品卫生标准要求。 ⑶采购的食品必须是新鲜、无变质、无污染食品。禁止采购霉变虫蛀、污秽不洁、混有异物或其他感官性状异常的食品及原料。 ⑷采购散装食品时要保证其包装清洁完整，包装材料符合卫生要求。运输食品的车辆、工具、容器应专用，做到清洁卫生、安全无害、防止食品污染。 ⑸采购食品入库前，食堂经理、库管及相关人员应严格检查验收，对不合格的食品或价格高于市场的食品应予当场退货处理，做到不符合标准要求的食品（原料）不入库。 ⑹食品采购必须按厨师长制定的当天食品采购计划执行，食品出库做到先进先出，避免失效、变质和浪费。 ⑺食品储藏要区别对待，不同性质及特点的食品选择适当的方式储藏，一般应采取常温、低温、保鲜、隔离等措施。 ⑻厨师及食堂工作人员在拣菜、洗菜等过程中，要自始至终把好质量关，对不符合卫生标准和质量要求的食品拒绝使用。 3、病员膳食制度 ⑴患者住院期间除病情需要禁食外，均可由医院营养食堂供应膳食，以配合临床治疗。 ⑵病员营养膳食工作流程，患者入院后，管床医师根据病情需要开出营养医嘱报营养师，营养师接医嘱到病房查看病历、了解病情、开出营养处方，食堂根据处方制做饮食，送病人签收，并由护士记住院费用。 ⑶对特殊治疗的患者，由病区护士通知营养师经营养会诊，开具营养处方后，由营养食堂严格按照营养处方要求制作。 ⑷各病区由配餐员负责配膳，在营养科的指导下工作。 ⑸患者如需更改饮食，在规定时间内（午餐一般在10点以前和晚餐一般在14点以前）由办公班护士填写通知单，通知营养食堂更改膳食，如迟于规定时间者则隔餐或隔日更改，如遇有病情加重或特殊情况，病区应随时与营养师联系，以便及时调整膳食。 ⑹正常膳食每日供应三餐，软食每日3－5餐，半流质每日5－6餐，流质6－7餐，特殊饮食酌情处理。每餐饮食发出之前，配餐员、营养师应认真检查核对，以防失误，作好查对记录。 ⑺专兼职营养师要经常巡视病房，了解病情及患者的营养及膳食情况，观察营养治疗效果。书写营养病历及营养查房记录（进行营养素需求计算，必要时进行营养评价），对特殊治疗膳食的患者，应及时查房。 ⑻临床医师、护士、专兼职营养师应加强联系，密切配合，共同做好临床营养工作。 ⑼患者出院前1天，兼职营养师、病区护士应请患者填写膳食服务评价表。同时通知营养科终止膳食供应。 4、餐具清洁消毒管理制度 ⑴餐具清洗、消毒工作由专人负责，定位存放。 ⑵餐具必须按照一洗、二清、三消毒、四保洁的顺序进行操作，经过消毒后的餐具进入消毒储藏柜保洁，禁止使用未经消毒的餐具。 ⑶使用红外线消毒时，温度应控制在120℃，消毒时间15—20分钟；采用蒸汽消毒时，温度应保持100℃，消毒时间不少于10分钟；使用煮沸消毒时，应将清洗干净的餐具放入开水中煮沸10分钟。 ⑷凡患者使用过的餐具必须收入专用容器内，经隔离处理后，再按上述流程进行清洗消毒处理。 ⑸使用的餐具消毒剂，必须符合食品卫生标准，固定存放并注明可用于食品消毒字样，注意有效期。 ⑹经消毒处理的餐具应整齐存放于保洁柜内，不得与其他物品混存，防止重复污染，保洁柜要定期清洗消毒。 ⑺经过清洗消毒后的餐具，感观要保持光洁干净，不得粘有肉眼可见物。要坚持每月对已消毒餐具进行1-2次采样，作致病菌和细菌数量检测，确保达到卫生标准。 5、食品采样留检制度 ⑴按《食品卫生法》要求，建立食品采样留检制度。 ⑵每份菜肴烹调完毕后，必须采留样品一份。 ⑶留样食中按品种分别盛放于清洗消毒后的密闭专用容器内，每份样品（固体类）不少于100g，液体类不少于100毫升，冷藏保存48小时。 ⑷采样过程：菜肴→用清洁用具取样→放入留样盒加盖→注明本菜制作者→放入专用留样冰箱内备查。 ⑸48小时后，应及时销毁所留样品，做好专用冰箱的清洁工作。 ⑹作好留样及销毁的有关记录。 6、危重患者营养查房和会诊制度 ⑴营养师应积极配合临床做好重危患者的营养治疗工作。 ⑵营养师积极参与病区的查房工作，会同临床医师针对所管病区的特殊和危重患者情况，制订有效的营养治疗方案。 ⑶对于重点营养治疗患者，营养医师每天巡视病房，根据患者病情调整营养治疗方案，做好相应记录。 ⑷根据临床需要，随时进行营养会诊。依据营养治疗原则，制订合理的营养治疗方案，做好相应记录。 ⑸对于特殊、危重患者的营养治疗，加强检查监督，严格按照要求配制或烹调食品，确保营养治疗效果。 7、膳食配方加工制度 ⑴配方膳（要素膳、匀浆膳、混合奶）等，必须在具备防污染的隔离室配制。 ⑵配方膳必须由营养厨师专人负责制作，并在送膳卡上签名（送膳卡上应有患者姓名、性别、病区、床号、膳食名称）。 ⑶营养厨师进入配制室应二次更衣，戴口罩、帽子，清洁双手、戴一次性手套。 ⑷配制好的膳食应按量装、填好送膳卡，由专人发送。 ⑸超过24小时未用的配方膳必须作废。 ⑹严格配制膳食流程：二次更衣后带好口罩、帽子、洗手、戴手套→取清洁用具→原料称重→配制→原料内倒入适量蒸馏水（或温开水、纯净水）→加入营养原料→搅拌→稀释至所需浓度→分装→贴上标志→填送膳卡→备用。 ⑺批量配制的膳食应注明日期并留样备查。 8、营养科安全制度 ⑴管理人员每日检查安全工作，发现问题及时处理，重大问题要向科主任汇报。 ⑵加强票证及物品管理，随时关好各库房门窗，防止失窃。 ⑶开油锅时一律不得离开现场，并在油锅旁放置锅盖、冷油、素菜等应急物品，以防万一。 ⑷使用煤气应先点小火，然后开煤气，随用随开，用完即关，严禁遗留小火苗。 ⑸各种机械及蒸气设备应按操作程序进行。做到人离电停，严禁用手接触皮带或车轴，以防创伤、烫伤、触电等事故发生。 ⑹不得向楼下乱抛杂物，不得损坏楼面设施及厨房用具等公用物品。 ⑺非厨房人员不得进入厨房。 9、营养科卫生制度 ⑴工作服、口罩、帽子要做到“三白”；不准留长指甲、涂指甲油，不得在配菜烹调时戴戒指和吸烟。 ⑵不得用手抓熟食，熟食应及时进入密封间，分发饭菜及开饭时一律戴口罩。 ⑶采购员不得采购不新鲜食品，任何食品必须由保管员进行验斤、验质，质量不合格及数量不足时不予签收。 ⑷食品卫生做到荤素分开，成品半成品分开，生熟分开。病员一律不吃凉拌菜。每餐食物留样品，杜绝食物中毒的发生。 ⑸刀、墩、板、绞肉机等用完后，必须清理干净。 ⑹炊事员不得加工不新鲜食物，切生肉的墩、刀要经煮沸消毒后方可使用。熟食一律存放在消毒盆内与密封间保存。 ⑺灶头保持清洁，每餐后彻底清扫一次，每周大扫除一次。 ⑻食堂内做到无蝇、无鼠、无蟑螂，不得随地吐痰，污秽杂物随时丢入杂物桶，并及时清除。 ⑼一切餐具必须洗去油垢后用蒸气消毒30分钟方可使用。 ⑽食堂制定营养师担任卫生检验员，随时检查食堂各项卫生工作。每季度进行一次抽样细菌培养。 10、营养食堂消毒隔离制度 ⑴营养室的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。 ⑵营养室布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口设有洗手装置。 ⑶从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。 ⑷工作人员必须注意个人卫生，做到“四勤”，勤洗手、剪指甲，勤洗澡、理发，勤洗衣、被服，勤换工作服（每周最少换洗两次）。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养室人员不得随意进入工作间。 ⑸随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时消毒，有污染时立即消毒。 ⑹凉菜间、裱花间以紫外线灯作为空气消毒装置，紫外线灯（波长200－275nm）应按功率不小于1.5W／m3设置，紫外线灯宜安装反光罩，强度大于70μW/cm2，专间内紫外线灯应分布均匀，距离地面2米以内。每天上班前后用紫外线消毒30分钟。 ⑺餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用250mg/L含氯消毒液浸泡10分钟以上。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。 ⑻食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”：生、熟分开，成品与半成品分开，食物与药物、杂物分开，食物与水分开。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。 88娱乐2 http://uu88s.com y1cmCVv5IOLC THANKS !!! 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考 可修改编辑