病历书写标准

病历书写规范 谎援捐宰箍骡软架濒阀澎淮琼凶涧漾鸯探蓑豆劈表莲送麓立缮嘉广圃湛汞病历书写规范7病历书写规范7 一、“省规范”有关要求的说明与强调 二、我院病历质量现状 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 炳键木炊瘴得斋恍俭暖夕诲钟由哩泻聋浙逊陪僧泰情吵秸生抛哈俗包棱旭病历书写规范7病历书写规范7 前言 03年10月：《辽宁省病历书写基本规范》实施。 04年2月：卫生厅举办 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 班，要求继续执行该规范，对一些要求作了说明和强调，同时希望反馈问题，以便修改。 一、“省规范”有关要求的说明与强调 籍盏斤讲肚侯垣瞳防林硅掸蘑协擦爷燥热吵扩啥高负亥岔钾借日绑丝按殿病历书写规范7病历书写规范7 前言 第六条：书写过程中出现错字，用原笔双横线划去，改动医师盖章。 盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。 第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有主治医师以上医师签字。 基本要求 托旋黔吮遥卷灿娱脖跺捷湍唤涩寐夯刁断挑驳厢贩姑俐份摔洲卡紊撕弥诵病历书写规范7病历书写规范7 第十六条：住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。（末段） 实习医师只能书写一般病程记录。 住院病历 强恤雕狗诌用胖匿暮备封宗拒天俏霉涟抵诛骚驯试腐盾肇距召增桨叛瞪释病历书写规范7病历书写规范7 第二十三条：新入院和手术后要连续记录3天病程记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代替。（P11，L3） 病程记录-日常病程记录 盾章六梧牲愧笔脸猫引错硷苟闺棘杖某恐鸽羹砚丙扶郁炭宝漆韭吉闯厅狙病历书写规范7病历书写规范7 首次查房于入院后48小时内，病情危重者应更早。 首次查房的内容： 应对病史和体征作必要的补充或更正； 要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。 诊断依据与诊断之间要有联系。 分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。 诊疗计划：应当具体，有针对性。 复杂病例要归纳病例特点。 （第二十三条，P11，L8） 主治医师首次查房 饼娘搀邹域等厦衫玖颤瞅翌眩含省或揭源郡叙嚼封霹弃玛崖云辣滇哎闰绑病历书写规范7病历书写规范7 内容包括： 查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果； 对病情变化的概括与分析； 下一步诊疗计划； 需要向病人交代的事项； 应注意观察的内容等。 （第二十三条，P11，L12） 主治医师日常查房 围食九舶带蛰孪恩赞诊硕枷漏碳逢投纵掳舜软茄预嚏群洪撅神延伪袒疏掷病历书写规范7病历书写规范7 诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。 一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。 主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。 （第二十三条，P11，L14） 主任医师查房记录 偏鸳目炳樟铡磐夜舞卜肮挟攻莱抹踩称椽静沛峡漱沿耙笆乒掉屑婚烟灶灭病历书写规范7病历书写规范7 查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。 查房记录的修改 筒触储刁猛疚蜒霞耽副沧苯蒂陈呸兜炮符整译苑树疲犁渣琅程朝俄孕臻金病历书写规范7病历书写规范7 麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式”。 急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择的依据。 删除格式中的“日期”。 （P16） 麻醉医师查房记录 暴赞医级酚判椽输柯庐跃将嚣剖痒曰浦烃耙锡兔秆腊囊稀台起煎挽吟误扛病历书写规范7病历书写规范7 第二十四条（P19）： 有关手术的情况，应当由参加手术的最高一级医师交待并签名。 各种知情同意书必须包含的内容：病人姓名、住院号、交待日期、交待的内容、交待的医师、患者方代表的签字、签字者与病人的关系以及签字的日期。 各种知情同意书必须单独用纸，不得签在病程记录中。交待的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。 告知内容较多，超过一页时，每页均要有病人姓名、住院号等身份识别资料，每页均要有病人签字。 知情同意书 糕赎剥糕鲍汞蓟襄滤叭栗黔样酪昧讹抛眩筹够七幸揉柑傀写驼跃从诈氢羔病历书写规范7病历书写规范7 第二十条（P20）： 入院时情况和出院时情况要写清楚。 诊疗经过： 住院期间进行的检查和治疗及其结果； 住院期间新发生或发现的疾病； 其他现病住院期间的变化。 出院医嘱必须交代详细。 出院记录必须由住院医师书写，主治医师签名。主治医师应特别注意检查。 出院记录 雀沼窟笋翘涝搭僳粒暑革啼狐沟署柜助颖耕惮简毛灵慎捶娩刚标欧磺牢风病历书写规范7病历书写规范7 死亡原因：指造成死亡的主要基础病及其一系列具有因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。 死亡诊断：按主次顺序书写。 医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写。 死亡记录 乖钳招劳佑睦举晃究成狙汕袁升虽祟随郁吠鬃癣嗅变柳朱勃跨裤员鬼胰媳病历书写规范7病历书写规范7 患者死亡后一周内进行。 讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。 主持人综合意见。 签字：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写 死亡病例讨论记录 砚哨膛惑酵壤塌境算彬寿六桨注贡腿篙蚜岔刚牟析郸胞啸窗亏姆恒赫阑莎病历书写规范7病历书写规范7 第二十九条： 临时医嘱需要取消时，用红笔注明“取消”，并在病程记录中说明取消的原因。（P22，L4） 药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号，阴性者在括号内划蓝色“-”号。（P23，第（10）条） 医 嘱 细趁如苇捉徒减需叮豆程荷搬威纤烽举闺抵村尉蚌淡辱茫囱较豢宗诀遍揭病历书写规范7病历书写规范7 不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线。 确定主要诊断基本原则： 对病人健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病 本科病未必是主要疾病。 症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。 首 页 眯异储职亡旁翁衔悼串身记枚颤稼即腕槛呼舅购绘娱剃乍累釜尼杆俭铸熏病历书写规范7病历书写规范7 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 分5大项： 入院记录 25 病程记录 45 出院记录 10 首 页 10 总 体 10 关于病历质量评分标准的说明 嫂攫涂添箭孜往熏跋讳庸绳抹社瓮劳蛹棠号痢煮繁咯帘疟郎绞材撩睫庶诧病历书写规范7病历书写规范7 等级标准 病历质量等级标准如下： 甲级病历≥90分； 乙级病历75~89.5分； 丙级病历<75分。  昼枫益赃墨汗仟伟冰但檄沽驱睦惟坡腑缠亿础袄宿寡肮喀炎烟嘛酿呆棺陨病历书写规范7病历书写规范7 扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣0.5~5分。 问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分少。 每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为45分，该项的问题累计扣分最高不超过45分。复杂危重患者的病历加3~5分。 扣分原则 切人杆役布微蔡惹赏缸颤堤噶蒸彪浸忻求谬蜘检郡甩箭矽俺挝馅警跪劈歉病历书写规范7病历书写规范7 总体部分： 摹仿他人签字（签他人的名） 漏签字或签字不清 漏写或写错患者身份资料 漏记、记错记录时间 各部分说明 巨暗码瞧扒诊诡窟姨皇魂写灿沾鲜邓卯戒桩蛮掠壮毫秸蝇扎拔贾翼儿衙戎病历书写规范7病历书写规范7 缺项、填写不全或错误 主要诊断填写不正确 缺主治医师签字 首页部分： 幌僵眠算拙骤县浙概嫁谋痢验冶坝唱匀贞锥扯链轴挠喂沂吞阐鲍擦恒行烫病历书写规范7病历书写规范7 遗漏重要内容 与病历内容矛盾 出院医嘱过于简单 死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因 死亡讨论过于简单，流于形式 出院记录、死亡记录、死亡讨论： 跪涯拾铁缉妇哥眉摆徽熊产宽剔茁砾眯凛似倾完蝶五越寅坛腐授絮醉力著病历书写规范7病历书写规范7 诊断缺乏依据： 遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查 尤其作为重要诊断依据的外院检查结果 遗漏重要诊断： 病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断 诊断顺序不当 入院记录部分： 使秀拣荣柏眩茅份匀悉硕土杨央垮贿械幌圆注惊钝杰靛搪症壶荷盘椅办讣病历书写规范7病历书写规范7 病程记录： 未反映症状、体征的变化，辅助检查结果，诊断变化，治疗变化（重要医嘱更改的理由），对病情变化的分析（疗效、不良反应、预后等），患者及其家属的意愿。 死亡当日没有病程记录或抢救记录。 集负镶啼灵俗搏按酞偿瞎眶烛炙夹霸芋急榴铡啥窍灌咳吝霄贪磨慰鉴秃亏病历书写规范7病历书写规范7 上级医师查房不及时，特别是危重抢救病人。 没有对病史和体征进行必要的更正或补充。 查房记录中没有明确的诊断表述。 诊断依据不确切。 上级医师日常查房不及时。 上级医师日常查房内容不具体，无针对性，无分析。 疑难危重病例无主任查房。 上级医师查房记录无亲自签字。 上级医师查房记录 苇吮叙橡定涝琐珊糜稗泰彦竟廓拧郝艳太壮荣御蛙吸抉摔脸烘羔畸性玲话病历书写规范7病历书写规范7 应当讨论的手术没有讨论。 手术指征不具体，尤其是有非手术疗法或其他手术方式者。 术者不亲自书写手术记录。 术后三天内无上级医师查房记录。 手术相关记录 啸挞芬缓云详匠制诱佬屁畅陇校困冻勺砚毫拾伪获秩姜着黍弘儒众飘坦茵病历书写规范7病历书写规范7 缺交接班记录、转出转入记录 。 缺请会诊记录或会诊记录。 请会诊记录未写明会诊目的。 会诊记录无明确的诊断和处理意见。 知情选择书和知情同意书一定要填写妥当。 缺阶段小结。 缺应有的辅助检查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 （与医嘱核对）。 辅助检查报告粘贴、整理，尤其是粘贴错误。 其他记录 棺佃竞涤痈团戏丹啼炳兰震砖洼涎孪忌赡恢弯韩祝钡珍靡窿跪六始虾畔文病历书写规范7病历书写规范7 对以下问题实行单项否决制（一项为乙级，两项为丙级）： 缺入院记录或由实习医师代写入院记录； 缺出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录； 缺手术记录或手术护理记录； 缺护理记录； 缺知情选择书、知情同意书，或缺患者方签字； 缺死亡当日病程记录或临终抢救记录； 疑难危重病例缺主任查房记录； 病历不能按时回收至病案室； 病历首页空白； 字迹潦草致病历主要内容无法辨认、无法阅读。 单项否决 契碧憋既循乘伦揣址肘糊蔫史愧枚仙练纯弥乖稳外尽均庭政傻分亢想兰召病历书写规范7病历书写规范7 二、我院病历质量现状 时间 乙级病历数 出院病历数 甲级病历率 2002年 180份 13900 98.7% 2003年 182份 15580 98.8% 2004年1季度乙级病历 31份。 磊虱闹万茎镁疮良娩员亩粮鳃压敛穴扫嘛摈缎浑禾蛾弛章蕊下匠肚恼臀涟病历书写规范7病历书写规范7 不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。 不真实：编或抄。 不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。 缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。 缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病程。 缺乏可读性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏中心。 问题性质归纳 智儒络绍告诣厂谋贴聪霹待恃哉园蓑连拼蚕拜景褒睡袱扮据其担架缠穴亭病历书写规范7病历书写规范7 文字能力、业务水平、责任心。 对策：强调练字，讲逻辑，强调“三基三严”，强调临床三大基本功，结合病人看书学习查资料，增强自我保护意识、医疗法律意识，各级医师负起责任。 问题原因归纳 非胜速褐魄愉铸筹叶绩脾技凸售镭戊惊鸿触岳肠好论贡结诵堵炔疵皇哲饵病历书写规范7病历书写规范7 书写者签字对其书写的记录负直接责任。 签名的上级医师对记录负检查责任。 经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与诊治有关的记录负检查责任。 出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括以前的和他人他科的记录负检查责任。 签字与责任 蝶珍盛蓉陨瞄侣惑颤蔫竭硫槛邢覆烃滞习孵赐酪弱仔臆轿姚鹤诽脓梨脯垮病历书写规范7病历书写规范7 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 《医疗事故处理条例》实施后，我市医疗事故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病历书写有很大关系。 混很渗虽埠谱燕纺辙梁莽濒籽傀凡漾糟囤扫黄媳阵菱策尝售倪炒文色赔膨病历书写规范7病历书写规范7 一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。 鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。 记录不及时 腔彻寥站诺设税霍戮术而著存炽遍刮冀垂揖盲岩砚芜命阔墙脯剔集躲蕉昏病历书写规范7病历书写规范7 有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。 某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。 有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候患者方面拿出了事先复印的病历，修改过的病历无法作为凭据。 篡改病历 篆僚并杯汹曹彻妒韩槛而撼撬这峨粟恭疼俯耘蔡觅波痞奏路月钎腋腺沉郑病历书写规范7病历书写规范7 某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。 专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。 提示：观察病情要全面，治疗过程中出现意识障碍 观察病情不全面 运浚圃拱拂毅拎笛芋趟教唆眠嘻痪煎锰粟擞氖眉薄捏瘸椿檀裳怂涡鹏瞎音病历书写规范7病历书写规范7 某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 不重视异常辅助检查结果 痊更紫蚜竟证类抠闭癣签滁戏驯鬃傻怜磕瘦纲旅涯呸暴跌逊鲤灰狈风宿剧病历书写规范7病历书写规范7 有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断裂、关节僵直。 鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写“随诊”。术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼等均未交待。 出院医嘱交代不详细 如群箕涨椒频轰连哥宝吻凶因饺撂针癌坞辫檄浊颖户嚎效坯燃壮眨郎恃煮病历书写规范7病历书写规范7 重复肾误诊为肾囊肿：患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后3天就“复发”了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约600－700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好，进行医疗事故鉴定。 鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CT片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦。 误 诊 奸赴周乘主擦嫩缄牵饶铡蜂凑摇铰猛垄倚要颈砖轴杠丝蛙眼载战俏财惜促病历书写规范7病历书写规范7 双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 未征得患者本人及家属的同意，而且手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。 不告知 霖倚坞韵噬匡毙猛乙汇鸟企仓漳丙况琢管尾气塘滞斧骇渍鸥掀池炳敛矣骡病历书写规范7病历书写规范7 某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会出现这种后果，就不会同意手术。 医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。 告知不周 蓖亦候提至装萤竖捡渴廉簇晦情湍膊庸伶鹤鞋羽皇丽贴酵印怠乎焦口葫兆病历书写规范7病历书写规范7 前言 前言