临床诊断学白皮

临床诊断学白皮 临床诊断学 “十二五” 普通高等教育本科国家级规划教材的白皮 国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材的白皮 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材的白皮 全 国 高 等 学 校 教 材 的 白 皮 供福医大7年制,“5+3”一体化,临床医学等专业用 临床诊断学 Clinical Diagnostics 第1版 临床诊断学 福建医科大学2013级七年制乙班,附一授课, 前言 这份临床诊断学白皮由福建医科大学七年制临床医学2013级乙班部分同学编写。但因编者水平有限,时间所限,课程内容繁杂,尽管竭尽全力编写,但材料仍存在不足之处,望读者能结合课本内容、及之前所印发的《诊断学技能部分》以取得满意的复习效果,最后恳请读者能批评、指正。 — — 编者 二〇一五十一月 编者,以学号排序～ 朱丽珊 陈凤梅 黄 鹏 陈 瑶 黄梅芳 陈逸婷 张勇泉 李 霞 梁泽燕 叶晓琳 戴宾宾 陈重罡 施霜萍 李程论 林耀滨 陈琳莉 临床诊断学 李云璐 蔡昭玲 朱文财 何姗姗 林 锋 黄 敏 林云清 吴奕君 鲍成贝 杨琳雅 福建医科大学2013级七年制乙班 目录 第三章 基本检查和一般检查(3学时)............................................. 4 第四章 头部检查(2学时)................................................................. 9 第五章 颈部检查(1学时)............................................................... 14 第六章 胸廓、肺部检查...................................................................... 15 第七章 腹部.......................................................................................... 35 第八章 肛门与直肠检查...................................................................... 44 第九章 肌肉骨骼系统.......................................................................... 45 临床诊断学 第十章 神经系统检查.......................................................................... 47 第十一章 全身体格检查...................................................................... 51 第三章 基本检查和一般检查(3学时) 大纲目的要求: 1.掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法和临床应用 2.掌握一般状态检查内容和临床意义 3.熟悉一般检查中异常发现的临床意义和鉴别 4.了解正确系统体格检查的重要意义 (掌握的内容为*，熟悉的内容为#) 基本检查 *1.视诊(inspection) 基本方法:用眼睛观察病人全身或局部 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的诊断方法，包括全身视诊和局部视诊;特殊部位如眼底，喉，支气管，鼓膜等常借助仪器:鼻镜、检眼镜、内镜等 可分为全身视诊:用于全身一般状态 局部视诊:身体各部分改变 注意事项:避免视而不见，应深入、细致、敏锐观察 *2.触诊(palpation) 定义:用手接触被检查部位时的感觉来判断的方法 临床诊断学 部位:手指指腹、掌指关节部掌面皮肤、手背皮肤 方法:1)浅部触诊法:适用于体表浅在病变腹部触及深度约1cm， 腹部压痛、抵抗感、搏动、包块、某些肿大脏器等 2)深部触诊法:单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压，深度多>2cm，有时4~5cm。主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况 分四种方法， 1))深部滑行触诊法，用于腹腔深部包块和胃肠病变 2))双手触诊法，用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查 3))深压触诊法 ，腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、胆囊、输尿管压痛点;反跳痛 4))冲击触诊法，只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者 注意事项:1.讲清目的、消除紧张情绪、密切配合 2.手温暖、手法轻柔、观察表情 3.仰卧位、双手体侧、双腿稍曲、有时侧卧 4.查下腹部时排尿、必要时排便 5.手脑并用、边查边思考 *3、叩诊(percussion) 定义:手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和声响的特点判断检查部位的脏器状态有无异常的方法(能判断深达5至7CM肺组织病变 方法: 1)直接叩诊法，适用于胸腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等 2)间接叩诊法，应用最多，用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、心界大小与形状、肝脾边界、腹水有无与多少等;肝区或肾区有无叩痛 叩诊音:被叩击部位产生的反响 取决于致密度、弹性、含气量及与体表的间距 分五种 : 叩诊音 音响强度 相对音调 相对时限 正常可出现病理状态 部位 清音 响亮 低 长 正常肺 支气管炎 鼓音 更响亮 高 较长 胃泡区，腹部 大量气胸，肺 空洞，气腹 过清音 较响亮 更低 更长 正常人不出肺气肿，肺含 现 气量增加 浊音 较弱 较高 较短 心脏，肝脏被大叶性肺炎 肺缘覆盖部 分 实音 更弱 更高 短 实质脏器部大量胸腔积 分 液，肺实变 注意事项:1.环境应安静 2.叩诊部位不同，体位不同 3.对称部位的比较与鉴别 4.要注意不同病灶震动感差异 5.操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、用力均匀适当，叩诊内容不同，力量不同 *4、听诊(auscultation) 根据身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的方法 分为:直接听诊法:耳贴附于检查部位 间接听诊法:听诊器(钟型体件适用于听取低调音，模型体件适用于高调) *一般检查 临床诊断学 1、全身状态检查: 一.性别: 分为染色体性别，性腺性别和表型性别。甲状腺疾病，系统性红斑狼疮多发生于女性，萎黄病几乎全发生于女性; 冠心病，胃癌，食管癌，痛风多发生于男性，甲型血友病多见于男性，偶见于女性 二.年龄: 佝偻病，麻疹，白喉等多见于幼儿及儿童;风湿热，结核多见于少年与青年;动脉硬化与冠状动脉疾患多发生于老 年 三.生命体征(体温，呼吸，脉搏，血压): 1)体温, 方法: 口测法 36.3~37.2? 5min，但婴幼儿及神志不清者不能使用 肛测法 36.5~37.7? 5min，多用于小儿，神志不清者及特殊情况者 腋测法 36~37? 10min，该法安全方便，不易交叉感染，使用较多 体温 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 单上:热型 误差原因:?未甩到35?以下 ?未夹紧?局部冷热刺激 2)呼吸(见肺部检查) 3)脉搏(见血管检查) 4)血压(见血管检查) 四.发育与体型 发育，应以年龄、智力和体格成长状态综合评价 内分泌相关如 垂体前叶功能 亢进,,巨人症 减退,,垂体性侏儒症 甲状腺功能减退,,呆小病 男性激素分泌受损,,“阉人”征 维生素D缺乏,,佝偻病 体型，三种成人体型:无力型，超力型，正力型;常见的异常体型:矮小体型，高大体型(体质性高身材，青春期 提前，疾病所致的高大体型) 五.营养，相关: 食物摄入、消化、吸收和代谢等 检测:前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪 等级:良好、中等、不良 异常:营养不良,,消瘦、恶病质 营养过度,,肥胖 (1)原发性肥胖。临床常见，可分为具有遗传倾向的体质型肥胖和摄入热量过多所致 肥胖。特点是分布均匀 (2)继发性肥胖。多为内分泌疾病所致 六(意识形态 意识障碍:凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变 分级:嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷 七(语调和语态 (1)语调 言语过程中的音调 语音障碍,,失音、失语、口吃 (2) 语态 言语过程中的节奏 语态异常,,语言节奏紊乱、不畅、快慢不均、音节不清 八(面容与表情 (1)急性面容:多见于急性发热性疾病 (2)慢性面容:见于慢性消耗性疾病 (3)贫血面容:见于贫血 (4)肝病面容:见于慢性肝脏疾病 (5)肾病面容:见于慢性肾病 (6)甲状腺功能亢进面容:表情惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒 (7)粘液性水肿面容:见于甲状腺功能减退 (8)二尖瓣面容:面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀 (9)肢端肥大症面容:头颅增大，面部变长，下颌增大前突，额部皮肤皱褶增厚，眉弓及颧部隆起，鼻唇沟皮褶 隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚，齿距增宽 (10)伤寒面容:见于肠伤寒等 (11)苦笑面容:见于破伤风 临床诊断学 (12)满月面容:面圆如满月，皮肤发红，唇须生长，痤疮，见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素 (13)面具面容:Parkinson病，脑炎等 (14)病危面容:Hipppocrates面容，见于大出血，休克，脱水，急性腹膜炎 九(体位 自主体位:活动自如，不受限制 被动体位:不能自己调整或变换身体位置 强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位 1)强迫仰卧位:见于急性腹膜炎 ( (2)强迫俯卧位:见于脊柱疾病 (3)强迫侧卧位:见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液以减轻呼吸困难 (4)强迫坐位:见于心肺功能不全 (5)强迫蹲位:见于发绀性先天性心脏病 (6)强迫停立位:见于心绞痛 (7)辗转体位:见于胆石症，胆道蛔虫病，肾绞痛等 (8)角弓反张症:见于破伤风，脑炎及小儿脑炎 十(姿势 姿势:举止的状态，依靠骨骼结构和各部分肌肉紧张度来保持 亦受健康状况和精神状态影响 十一(步态 常见有:蹒跚步态 ;醉酒步态 ;慌张步态 ;共济失调步态 ;跨阈步态 ;剪刀步态 ;间歇性跛行 2.皮肤 一(颜色 1.苍白 :由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致 寒冷、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全等 2. 发红 :毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加及RBC量增多 生理下:运动、饮酒后 病理下:发热性疾病，阿托品及CO中毒 持久性发红:Cushing综合征、真性红细胞增多症 3. 发绀 :皮肤青紫色 出现部位:口唇、耳廓、面颊及肢端 见于:还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症 4.黄染 常见原因有(1)黄疸(2)胡萝卜素增高(3)长期服用含有黄色素的药物 (1)黄疸 血清内胆红素浓度增高，T-BIL>34.2umol/L 特点:1).首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着胆红素增高，逐渐出现皮肤黄染 2.)巩膜黄染连续，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深 (2)胡萝卜素增高:过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、橘子汁等，血中胡萝卜素增高，当>2.5g/L时，皮肤黄染 特点:1.首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤2.巩膜及口腔黏膜不黄染3.血中胆红素不高 4.停用食物，黄染消 退 (3)长期服用含有黄色素的药物:如阿的平、呋喃类药物 首先出现于皮肤，严重者累及巩膜;近角巩膜缘处黄染重，黄色深;离角巩膜缘越远，黄染轻 (与黄疸重要区别) 5.色素沉着 表皮基底层的黑色素增多所致 生理:外露部分、乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛周等 病理:上述加深或其他部位出现 病理见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌、肢端肥大症、黑热病 妊娠斑、老年斑 6.色素缺失:由于酪氨酸酶缺失或功能受损，导致黑色素生成减少，常见白癫，白斑，白化病 二(湿度 生理:气温高、湿度大环境下 病理:多汗,,风湿病、结核病、布氏杆菌病 甲亢、佝偻病、脑炎后遗症 盗汗,,结核 冷汗,,休克、虚脱 三(弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪、组织间隙所含液体量有关 检查部位:手背或上臂内侧 临床诊断学 病理:减弱,,长期消耗、严重脱水 增加,,发热 四(皮疹 1.斑疹:斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑 2.玫瑰疹:常出现于胸腹部，见于伤寒与副伤寒的特征性皮疹 3.丘疹:药物疹、麻疹及湿疹 4.斑丘疹:风疹、猩红热和药物疹 5.荨麻疹:各种过敏反应 五(脱屑:生理:正常皮肤，不易察觉 病理:大量皮肤脱屑 麻疹,,米糠样 猩红热,,片状 银屑病,,银白色鳞状 六(皮下出血 淤点:<2mm 紫癜:3~5mm 淤斑:>5mm 血肿:片状出血伴皮肤显著隆起 七(蜘蛛痣与肝掌 1.蜘蜘痣:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛 见于上腔静脉分布区域如:面，颈，手背，上臂，前胸和肩部 由于肝脏对雌激素灭活减弱 见于急慢性肝炎或肝硬化 2.肝掌 慢性肝病者的手掌大小鱼际处皮肤常发红，加压后褪色，称之为肝掌 八(水肿 凹陷性水肿:加压部位发生凹陷， 粘液性水肿:若颜面，锁骨上，胫骨前内侧及手足背皮肤水肿，伴有皮肤苍白或略黄色，皮肤干燥粗糙，但指压后无 组织凹陷，见于丝虫病。 九(皮下结节 触诊:大小、硬度、部位、活动度、有无压痛 (1)风湿小结 (2)猪绦虫囊蚴结节 (3)Osler 小结 (4)游走性皮下结节 (5)类风湿结节 (6)痛风结节 十(瘢痕 皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块 十一(毛发 增多:内分泌疾病,,Cushing综合征，长期使用肾上腺皮质激素及性激素者 病理性脱落:(1)头部皮肤疾病:脂溢性皮炎、螨寄生(2)神经营养障碍:斑秃(3)某些发热性疾病:伤寒(4) 某些内分泌疾病:甲减、垂体功能减退(5)理化因素性脱发:过量放射线、抗癌药物 3.淋巴结 分布于全身，检查浅表淋巴结 正常:较小，直径0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，无压痛 一(检查顺序:头颈部淋巴结检查顺序，耳前?耳后?枕后?颌下?颏下?颈前?颈后?锁骨上淋巴结 上肢淋巴结检查顺序，腋窝淋巴结(尖群?中央群?胸肌群?肩胛下群?外侧群)?滑车上淋巴结 下肢淋巴结检查顺序，腹股沟部(上群?下群)?腘窝部 二(检查内容:应注意其部位，大小与形状，数目与排列，表面特性，质地，压痛，活动度，界限是否清楚，有无 粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，同时应注意淋巴结肿大的原发病灶 三(淋巴结肿大病因以及表现 1.局限性淋巴结肿大 (1)感染性淋巴结肿大 1)非特异性淋巴结炎:急、慢性炎症,,柔软,较硬、压痛、表面光滑、无粘连 2)特异性淋巴结炎:淋巴结结核，淋病，软下疳，梅毒 3)单纯性淋巴结炎 (2)恶性肿瘤淋巴结转移:质硬、橡皮感、表面光滑或突起、粘连、不易推动、无压痛 2.全身性淋巴结肿大 感染性疾病 病毒感染:传染型单核细胞增多症、艾滋病 细菌感染:布氏杆菌病、血行播散型肺结核、麻风 临床诊断学 螺旋体感染:梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病 原虫与寄生虫感染:黑热病、丝虫病 非感染性疾病 结缔组织疾病:SLE、干燥综合征、结节病 血液系统疾病:急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病 #一般检查中某些异常发现及其鉴别(见书128-136) (李霞 陈逸婷) 第四章 头部检查(2学时) (一)目的要求 1、掌握 (1)眼球外形与运动的检查、巩膜黄染、瞳孔、甲状腺眼征、扁桃体大小的分度、副鼻窦的检 查、。 (2)头部器官的异常体征以及一部分临床疾病之间的联系。 (3)头部检查中异常发现的临床意义及鉴别。 (4)颈部异常包块的鉴别。 2、熟悉 (1)头部的检查顺序。 (2)辨认头部器官的正常和异常状态。 (二)学时安排:3学时 (三)教学内容: 1、头面部检查 头颅:大小、形态、头发、囟门 眼:视力、视野、眉毛、眼睑、睫毛、眼球及眼球运动、巩膜、角膜、瞳孔、结膜和眼底 耳:外耳(道)、乳突、听力 口腔:气味、口唇、齿、舌、牙龈、粘膜(注意麻疹粘膜斑)、咽峡、扁桃体 腮腺:有无肿大、压痛 2、头部某些特殊检查方法 眼压、眼球突出度、检眼镜、外耳道及鼓膜、秒表听力检查、音叉试验、鼻腔检查 3、头部检查中某些异常发现及其鉴别 视力障碍、眼球突出、耳聋、鼻出血、声嘶 4. 颈部运动:强直、运动受限。 颈部血管:颈动脉、颈静脉。 甲状腺:检查手法、大小分度、形状、硬度、部位、杂音、震颤。 气管:位置，移位的临床意义。 颈部包块:颈部异常包块的鉴别。 具体内容: 一、头发与头皮 检查头发:注意颜色、疏密度、脱发类型与特点 检查头皮:注意头皮颜色、头皮屑、有无头藓、疖痈、外伤、血肿 二、头颅 , 头颅视诊要点:大小、外形变化、有无异常活动 1、其大小可用头围衡量:测量时，软尺自眉间绕过颅后枕骨粗隆 2、头颅大小、形状异常的典例 (1)小颅:指头围小于同年龄、同性别正常头围两个标准差以上，常伴有智力发育障碍。(可由囟门闭合过早 临床诊断学 导致) (2)尖颅:即塔颅，头顶部尖突高起，见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形(Apert综合征)。(可由矢状缝和冠状缝过早闭合导致) (3)方颅:指前额左右突出，头顶方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。 (4)巨颅:指额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，出现颈部静脉充盈与落日现象(即双目下视，巩膜外露)。见于脑积水。 (5)长颅:指颅顶至下颌长度明显增大，见于马方综合征以及肢端肥大症。 (6)变形颅:指发生于中年人的颅骨增大变形，伴有长骨骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎(Paget病)。 3、头颅运动异常: 头部活动受限--颈椎疾患; 头部不随意震颤--震颤麻痹(Parkinson病); 与颈动脉搏动一致的点头运动--Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全 , 头颅触诊要点:外形、有无压痛及异常隆起 三、颜面及其器官 , 眼 (一)功能检查 1、视力检查:国际标准视力表 先右后左 可用于了解眼的调节能力。与远视力检查配合可初步诊断是否屈光不正，或有器质性病变如白内障、眼底病变等。 2、视野:即眼球向正前方固视不动时所见的空间范围。检查的是周围视力，黄斑中心凹以外的视网膜功能。采用的是手试对比检查法和视野计。 暗点:视野内的视力缺失地区 视野病变类型: 向心性视野狭小:视野各方向均缩小 偏盲:视野的左或右一半缺失(双颞侧偏盲则可能是视交叉后中枢病变;单侧不规则偏盲可见于视神经和视网膜病变。) 3、色觉 色弱:对某种颜色的识别能力减低 色盲:对某种颜色的识别能力丧失。分为先天(多为遗传病，伴Y遗传，红绿色盲多见)、后天(视网膜病变、视神经萎缩等造成)。 4、立体视检查见眼科学教材。 (二)外眼检查 1、眼睑(除以下改变外需注意有无包块、倒睫、压痛) (1)睑内翻:瘢痕形成使得眼睑内翻，见于沙眼 (2)上睑下垂:双侧的见于先天性上睑下垂、重症肌无力;单侧的则见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑炎、外伤引起的动眼神经麻痹。 (3)眼睑闭合障碍:双侧的见于甲亢;单侧的见于面神经麻痹。 (4)眼睑水肿:皮下组织疏松易水肿。见于肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管性神经肿等。 2、泪囊 挤压后有黏性脓性分泌物，考虑慢性泪囊炎。 急性炎症则需避免挤压。 3、结膜(包括睑结膜、穹窿部结膜、球结膜) (1)结膜充血发红:结膜炎、角膜炎 (2)结膜苍白:贫血 (3)结膜发黄:黄疸 (4)不等散在出血点:感染性心内膜炎;如伴充血或分泌物，见于急性结膜炎 (5)大片结膜下出血:高血压、动脉硬化 除了沙眼，春季卡他性结膜炎外，几乎结膜炎症在下睑结膜比起上睑结膜表现得更明显。 4、眼球:注意外形及其运动 (1)眼球突出:双侧见于甲亢;单侧常见于局部炎症或框内占位性病变，偶见于颅内病变。 甲亢眼征(掌握) 1)双侧突眼 2)Stellwag征:瞬目减少 3)Graefe征:眼球下转时上睑不能相应下垂(露白) 临床诊断学 4)Mobius征:集合运动减弱 5)Joffroy征:上视时无额纹出现 (2)眼球下陷:双侧的见于严重脱水或老年人由于眶内脂肪萎缩;单侧的见于Horner综合征和眶尖骨折。 (3)眼球运动 检测6条眼外肌运动功能，检测顺序为左、左上、左下，右、右上、右下。 若是某个方向运动受限， 则说明该对配偶肌功能障碍，并伴有复视。 麻痹性斜视:由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性疾病索产生的斜视。可见于颅脑外伤、 鼻咽癌、脑炎等。 眼球震颤:双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤可见于耳源性眩晕、小脑疾病和 视力严重低下。 (4)眼内压减低:双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。可用触诊法或眼压计检查。 (5)眼内压增高:可见于青光眼等。 (三)眼前节检查 1、角膜:斜光照便于观察。注意有无以下情况: 云翳、白斑(若发生于瞳孔可引起视力障碍) 软化(见于婴幼儿营养不良、维A缺乏) 溃疡 新生血管(角膜周边血管增可由严重沙眼引起) 老年环(角膜边缘灰白色浑浊环，多见于老人，由于类 脂质沉积造成，无碍。) Kayser-Fleischer环(角膜边缘黄色或棕褐色环，由于铜代谢障碍，见于肝豆状核变性Wilson病。 2、巩膜(掌握) 巩膜不透明，血管极少，故呈瓷白色。 巩膜均匀黄染——黄疸 中年内眦部出现不均匀黄色斑块——脂肪沉着 角膜周围或该处黄染最明显——血液中其余黄色色素增多 3、虹膜 葡萄膜最前部分，中间为瞳孔，还有瞳孔括约肌调节瞳孔大小。正常虹膜纹理近瞳孔处呈放射状，周边环形排列。 纹理模糊或消失——虹膜炎症、水肿、萎缩 形态异常或有裂孔——虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损 4、瞳孔(掌握) 瞳孔为虹膜中间的空洞，正常d位2-5mm。缩小为动眼神经的副交感神经纤维支配，扩大则为交感神经支配。检查应注意以下内容: (1)瞳孔的形状:正常为圆形。若为椭圆形，可由青光眼或眼内肿瘤导致;不规则形状，则可能为虹膜粘连。 (2)瞳孔的大小: 生理状态下:瞳孔缩小——婴幼儿与老年人、光亮处 瞳孔扩大——青少年、兴奋与暗处 病理状态下:瞳孔缩小——虹膜炎症、有机磷类农药中毒、吗 啡等药物反应 瞳孔扩大——外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝 对期、视神经萎缩、阿托品等药物影响。(双侧瞳 孔散大并伴有对光反射消失，则为濒死状态表现) Horner综合征:由一侧眼交感神经麻痹引起的瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。 (3)双侧瞳孔大小不等:常提示颅内病变。如脑外伤、脑疝等。 若伴有变化不定——中枢神经和虹膜支配神经障碍 若伴有对光反射减弱甚至消失以及神志不清——中脑功能 损伤。 (4)对光反射(光线刺激时瞳孔缩小，移开后复原) 检查瞳孔功能活动。该反射迟钝或消失可见于昏迷病人。 (5)集合反射(由远及近视物，双眼内聚，瞳孔缩小) 近反射=双眼内聚+瞳孔缩小+晶状体的调节 动眼神经损害时，睫状肌与双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。 (四)眼底检查(需借助检眼镜才能进行) 正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。动静脉管径正常比例为2:3。 临床诊断学 其主要检查项目为:视神经乳头(颜色，边缘，大小，形状)、 视网膜血管(动脉有无硬化)、黄斑区、视网膜各象限(有无出血， 渗出物)。 视乳头水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、脑膜炎等引起颅内压 增高的疾病。产生原理为颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回 流。可以用屈光度D记录视乳头突出的高度来判断水肿程度。 常见疾病的眼底改变详见144页。 , 耳 (一)外耳 1、耳郭:注意观察外形、大小、位置、对称性、是否畸形、外伤等。 痛性结节——尿酸钠沉积——痛风 红肿伴局部发热和疼痛——感染 牵拉和触诊所引起的疼痛——炎症 2、外耳道:注意是否皮肤正常、溢液、堵塞等。 黄色液体流出伴有痒痛——外耳道炎 脓液流出——急性中耳炎 血液或脑脊液流出——颅底骨折 局部红肿疼痛伴有耳郭牵拉疼痛——疖肿 耳鸣——外耳道狭窄或堵塞 (二)中耳:观察鼓膜是否穿孔，及其穿孔位置。如有溢脓伴有恶臭， 可能为胆脂瘤。 (三)乳突 外壳为骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房。乳突内腔与中耳相连。故化脓性中耳炎引流不畅时导致乳 突炎。(耳郭后皮肤红肿，乳突明显压痛，有时可见瘘管。)严重时可继发耳源性脑脓肿或脑炎。 (四)听力 可用秒表(捻指)听力检查法粗测。正常为1m处闻及声音。 可用音叉或电测听设备精测。 听力减弱见于耳道堵塞、听神经损害、局部或全身血管硬化、 中耳炎、硬耳炎等。 , 鼻 检查时，不用器械，视诊只能检查到鼻前庭、鼻底、部分下鼻甲。 使用鼻镜才能检查到中鼻甲、中鼻道、嗅裂、鼻中隔上部。 (一)鼻的外形:注意颜色及外形改变，是否骨折。 鼻梁处皮肤黑褐色斑点或斑片——日晒、黑热病、慢性肝病等 鼻梁处红色斑块高于皮面并向两颊扩展——系统性红斑狼疮 鼻尖、鼻翼皮肤发红并组织肥厚和毛细血管扩张——酒渣鼻 鼻腔完全堵塞、外界变性，鼻梁宽平如蛙状——蛙状鼻——鼻息肉肥大 鼻骨破坏，鼻梁塌陷——鞍鼻——鼻骨折、鼻骨发育不良、麻风、先天性梅毒 (二)鼻翼翕动(吸气鼻孔张大，呼气鼻孔回缩)见于伴有呼吸困难的高热性疾病、支气管哮喘、心源性哮喘发作。 (三)鼻中隔(多数人稍有偏曲) 偏曲明显伴有呼吸障碍——鼻中隔偏曲(可出现神经性头痛、鼻粘膜出血等) 鼻穿孔可见于鼻腔慢性炎症、外伤等。 (四)鼻出血 多为单侧——外伤、鼻腔感染、鼻咽癌、局部血管损伤等 双侧——全身性疾病，如发热性传染病、血液系统疾病、肝脏疾病、高血压、维C缺乏等 妇女周期性鼻出血——考虑子宫内膜异位 (五)鼻腔粘膜 炎症充血伴有鼻塞流涕——急性鼻粘膜肿胀——急性鼻炎 黏膜组织肥厚——慢性鼻黏膜肿胀——慢性鼻炎 鼻粘膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失——慢性萎缩性鼻炎 (六)鼻分泌物(鼻黏膜受刺激引起) 清稀无色——卡他性炎症 粘稠发黄或绿色——化脓性炎症 (七)鼻窦(掌握) 为鼻腔周围的含气骨质空腔，共四对，分别是上颌窦(颧部)、额窦(眼眶上缘内侧)、筛窦(鼻根部与内眦之 临床诊断学 间)、蝶窦(无法在体表检查到)。 鼻窦均与鼻腔相通，引流不畅易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛、鼻窦压病。 , 口 (一)口唇(毛细血管丰富，正常红润光泽) 主要观察其颜色、形态、有无皲裂、糜烂、肿胀等现象。 口唇苍白——毛细血管充盈不足或血红蛋白含量减少——贫血、虚脱、主动脉关闭不全等 口唇深红——血循环加速、毛细血管过度充盈——急性发热性疾病 口唇发绀——还原血红蛋白含量增加——心衰、呼衰等 口唇干燥伴有皲裂——严重脱水 口唇疱疹——多为单纯疱疹病毒感染引起，常伴有大叶性肺炎、流脑、感冒等 口唇有红色斑片且加压退色——遗传性毛细血管扩张症 口唇非炎性、无痛性肿胀——血管神经性水肿 口角糜烂——褐黄色缺乏症 口唇增厚增大——黏液性水肿、肢端肥大症、呆小病等 (二)口腔黏膜(正常口腔黏膜为粉红色) 蓝黑色色素沉着——肾上腺皮质功能减退 大小不等的出血点、瘀斑——出血性疾病或维C缺乏 黏膜麻疹斑(第二磨牙的颊黏膜出现帽针头大小斑点)——麻疹 黏膜疹(粘膜充血肿胀伴有小出血点，多为对称性)——猩红热、风疹或某些药物中毒 黏膜溃疡——慢性复发性口疮 雪口病即鹅口疮(白色念球菌感染)——抵抗力低下的人 (三)牙齿:注意有无龋齿、残根、断齿、义齿及牙齿形状颜色 斑釉牙——牙齿呈黄褐色——长期饮用氟含量高的水 Hutchinson齿——中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙隙过宽——先天性梅毒 单纯牙隙过宽——肢端肥大症 (四)牙龈 正常牙龈呈粉红色，质坚且与牙颈紧密贴合，检查时压迫无出血及溢脓。 牙龈水肿——慢性牙周病 牙龈出血——口腔内部因素(牙石等)或全身性疾病(维C缺乏、肝脏疾病等) 挤压后溢脓——慢性牙周炎、牙龈瘘管等 游离缘出现蓝灰色铅线——铅中毒 游离缘出现黑褐色点线——铋、汞、砷中毒 (五)舌(注意观察其感觉、形态、运动状态) (1)干燥舌:明显干燥见于鼻部疾病、大量吸烟、阿托品等;严重干燥可由舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水， 伴有皮肤弹性减弱。 (2)舌体增大:暂时的见于舌炎、舌的组织蜂窝炎、脓肿、血管神经性水肿等。长久的见于黏液性水肿、呆小病、 先天愚型(Down病)、舌肿瘤等。 (3)地图舌(地图状隆起):见于移行性舌炎，可由核黄素缺乏引起。 (4)裂纹舌:横向的则为Down病或核黄素缺乏(伴有舌痛);纵向的则为梅毒性舌炎。 (5)草莓舌(肿胀发红):见于猩红热或长期发热病人。 (6)牛肉舌:见于糙皮病(烟酸缺乏) (7)镜面舌(即光滑舌，舌缩小，舌面光滑粉红):见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。 (8)毛舌(即黑舌，舌面有黑色或黄褐色毛):见于久衰或长期使用抗生素的人。 (9)舌震颤:见于甲亢 (10)舌偏斜:见于舌下神经麻痹 (六)咽及扁桃体 咽可分为以下三个部分: (1)鼻咽(软腭上，鼻腔后): 过度肥大——鼻塞、张口呼吸、语音单调 鼻咽癌早期——耳鸣耳聋、血性分泌物 (2)口咽 软腭平面下方，会厌上缘上方，软腭向下延续成两腭弓，两腭弓间有容纳扁桃体的扁桃体窝。其中咽腭弓的后 方称为咽后壁。 口咽炎症种类如下: 急性咽炎——咽部黏膜红肿充血，黏膜腺分泌增多 临床诊断学 慢性咽炎——粘膜充血粗糙，淋巴滤泡簇状增殖 扁桃体发炎——腺体红肿增大，扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出形成易剥离的假膜。(与白喉形成的假膜不易剥离鉴别) 扁桃体增大程度分类(掌握): I度 ——不超过咽腭弓 II度——超过腭咽弓 III度——达到或超过咽后壁中线者 (3)喉咽:位于口咽下面，亦称为下咽部。沟通喉与食管。需用喉镜方能检查。 (七)喉(喉咽之下，下接气管，为发声器官): 声音嘶哑或失音——急性炎症 慢性失音——喉癌 声带麻痹致失音——喉上、喉返神经受损 (八)口腔气味 臭味——口腔炎症、胃肠道疾病或其他全身性疾病 腥臭——牙槽脓肿 血腥味——牙龈出血 烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒 尿味——尿毒症 肝臭味——肝坏死或脓肿 大蒜味——有机磷中毒 , 腮腺 为耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区域。正常腮腺薄、软;触诊时摸不出轮廓。其导管位于颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口于上颌第二磨牙对面的颊黏膜。检查时注意导管口有无分泌物。 腮腺肿大(耳垂为中心的隆起，边缘不明显包块)，可见于: (一)急性流行性腮腺炎 (二)急性化脓性腮腺炎 (三)腮腺肿瘤 (施霜萍) 第五章 颈部检查(1学时) 1.头不能抬起见于:消耗性疾病，重症肌无力 斜颈:颈肌外伤，瘢痕收缩 颈部强直:脑膜刺激征 先天性斜颈 2.非特异性淋巴结肿大:非特异性淋巴结肿大，质地稍硬，有压痛 质地稍硬且伴有其他部位的病变时，可能为恶性肿瘤的淋巴结转移 血液系统疾病:全身性，无痛性淋巴结肿大 囊状瘤:圆形，表面光滑，有囊样感，压迫可以使之变小 囊肿:弹性较大，无其他全身症状 3.颈静脉在坐位或者立位时不明显，在平卧位时可见稍充盈，仅见限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。颈静脉怒张见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增加的情况。 4.肝颈静脉回流征阳性。颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉瓣关闭 不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血患者。 5.视诊、触诊见书本P164. 听诊:低调的连续性静脉“嗡嗡”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助 。收缩期动脉杂音:弥漫性甲状腺 肿伴功能亢进。 甲状腺肿大可分三度:不能看出肿大但能触及者为?度;能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为? 度;超过胸锁乳突肌外缘者为?度。 ? 甲状腺功能亢进症:肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，有“嗡鸣”样血管杂音。 ? 单纯性甲状腺肿:腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。 ? 甲状腺癌:有结节感，不规则，质硬。 临床诊断学 ? 慢性淋巴性甲状腺炎。可摸到颈总动脉搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包在癌组织内，触诊时摸不到 颈总动脉搏动，可借此作鉴别。 ? 甲状旁腺腺瘤:位于甲状腺后 6.气管:取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。 主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为oliver征。 颈部包块的鉴别(掌握) 疾病 病史 包块特点 伴随症状及体征 1.部分病人伴甲亢 地区性，成年后发病 双侧甲状腺弥漫性或结节性轻、中度肿大，表单纯性甲状腺肿 2.近期肿块迅速长大应考虑病程较长，症状不明显 面平滑，质韧或较软，很少发生压迫症状 恶变 1.甲状腺弥漫性肿大，上下极可触及震颤 中年女性好发 甲亢的单纯性突眼或浸润性甲状腺功能亢进症 2.包块对称、质地不等、无压痛，随吞咽上下有高代谢综合征 突眼征 移动，包块上可闻及血管杂音 1.甲状腺单个或多个包块，质地较韧 甲亢的症状轻微，不引起突甲状腺腺瘤 中老年人好发 2.有时可有压迫喉返神经或气管的症状和体征 眼 3.偶有自行发生的退行性改变使包块缩小消失 颈淋巴结肿大，耳后、肩部老年、青年好发 包块生长较快，可随吞咽移动，活动度减少，甲状腺癌 疼痛，晚期可有声嘶、呼吸进行性 质硬、表面不平，晚期不能移动 困难、吞咽困难 有原发感染性疾病的局部表多继发于牙龈、扁桃体淋巴结急性肿大，有疼痛和压痛，局部可有红急性淋巴结炎 现，可伴全身不适、发热头和口腔感染 肿，严重者可形成脓肿 痛、食欲缺乏等 散见于颈侧或颌下，多如绿豆至蚕豆大小，较多见于头面部和颈部的有原发头面部或颈部慢性炎慢性淋巴结炎 扁平，硬度中等，表面光滑，活动度好，有轻炎症病灶 症性疾病的症状和体征 度压痛或无压痛 一侧或双侧多个大小不等，位于胸锁乳突肌前、 后缘的肿大淋巴结 儿童、青年好发 常有低热、盗汗、乏力、消1.初期较硬、无痛、可推动 颈淋巴结结核 与扁桃体、龋齿、肺和瘦、食欲缺乏等全身慢性结2.以后淋巴结融合成块 支气管结核病有关 核病症状 3.晚期淋巴结坏死液化，形成寒性脓肿，破溃 后形成瘘管 1.鼻咽癌有头痛、鼻出血、1.颈上部淋巴结肿大、质硬，多为鼻咽癌 鼻塞、耳鸣 淋巴结转移癌 40岁后好发 2.颈下部和锁骨上淋巴结多个肿大、质硬，多2.食管癌有吞咽困难 为食管癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等 3.肺癌有血痰、咳嗽、胸痛 (陈重罡 朱丽珊) 第六章 胸廓、肺部检查 (一)目的要求: 1(掌握: (1)胸部常用的体表标志和人工划线，胸部的陷窝和分区。 临床诊断学 (2)视、触、叩、听四种检查方法在胸廓及肺部检查中的应用。通过相互检查，能获得较为准确的检查结果。 (3)识别正常状态和异常体征。 2(熟悉:肺部常见疾病的体征，并 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 其临床意义。 3(了解:乳房视诊与触诊方法。 (二)学时安排:6学时 (三)教学内容: 1(胸部常用的骨骼标志、划线及分区的意义。 2(胸廓:正常及病态的胸廓。 3(乳房的检查:视诊、触诊(自学)。 4(肺部的检查: (1)视诊:呼吸运动、呼吸频率与节律的改变及其临床意义。 (2)触诊:胸廓扩张度、语音振颤、胸膜摩擦感的检查方法;语颤强弱的正常分布，语颤病理性增强、减弱或消失的临床意义。 (3)叩诊:叩诊的方法及其注意事项，间接叩诊与直接叩诊。叩诊音的种类:清音、过清音、鼓音、浊音及实音。异常叩诊音的临床意义。肺界、肺下界移动度的叩诊法及其临床应用。 (4)听诊: ?正常肺部呼吸音的种类、特点及分布。 ?异常呼吸音及其临床意义。 ?啰音:啰音发生机理、分类、特点和临床意义。 语音共振:语音共振的检查方法及临床意义。 ? ?胸膜摩擦音的发生机理、特点及临床意义。 (5)呼吸系统常见疾病的主要症状和体征:大叶性肺炎、肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张等。 视诊 (一)呼吸运动: 1.胸式呼吸和腹式呼吸:胸式呼吸多见于女性，以肋间肌运动为主;腹式呼吸多见于成年男性和儿童，以膈肌运动为主。 , 胸式?腹式?见于:腹膜炎，腹水，肝脾肿大，腹腔巨大肿瘤，妊娠晚期。 , 胸式?腹式?见于:广泛肺炎，肺水肿，重症肺结核，大量胸水，气胸，肋间神经 痛、肋骨骨折。 2.胸腹矛盾呼吸:吸气相胸廓扩张、腹壁反而塌陷。见于:膈肌麻痹，疲劳。 3.呼吸困难:呼吸费力，劳累。 , 三凹征:胸骨上窝，锁骨上窝，各肋间隙明显凹陷，提示喉，大气管或大支气管狭窄(阻塞)。 (二)呼吸频率: 正常成人频率:12~20次/min，呼吸脉搏比为1:4。 1.呼吸过速:>24次/min。 , 见于:发热，疼痛，贫血，甲亢，心衰。一般体温升高1度，呼吸上升4次/min。 2.呼吸过缓:<12次/min， , 见于:麻醉剂(镇静剂)过量、颅内压增高。 (三)呼吸深度: 1.呼吸变浅:呼吸中枢抑制或呼吸肌无力。 , 见于:麻醉剂(镇静剂)过量，格林-巴利综合征;严重鼓肠，腹水，肥胖，以及肺部疾病如肺炎，肺水肿，胸 水，气胸，作为代偿常有呼吸频率加快。 临床诊断学 2.呼吸变深:剧烈运动，情绪激动，过度紧张。 , 见于:尿毒症(糖尿病)酸中毒时，呼吸深快，称Kussmaul呼吸。 (四)呼吸节律和幅度: 1.潮式呼吸:又称Cheyne-Stokes呼吸。由浅慢渐变为深快，然后再变成浅慢随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始，呼吸周期持续30s~20min，呼吸暂停5~30s。呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律调节失常。 , 见于:中枢系统疾病，脑炎，脑膜炎，脑出血，脑脓肿，脑肿瘤，脑外伤，脑血管痉挛，也可见于尿毒症，糖 尿病酮症酸中毒和巴比妥类中毒。 2.间停呼吸:Biots呼吸。有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始重复。与潮式呼吸病因相同，但呼吸中枢受损更严重，区别是呼吸深度相等，时间也较长，次数明显减少，预后不良。疾病与潮式呼吸一样。 3.叹息样呼吸:一段正常呼吸中插入一次深大呼吸伴叹息声，功能性改变。 , 见于:神经衰弱，精神紧张，抑郁症。 触诊 (一)胸廓扩张度: 1.一侧胸廓扩张增强:对侧扩张受限，见于:对侧膈肌麻痹，肺不张或肋骨骨折。 2.一侧胸廓扩张减弱:该侧肺弹性降低，含气量减少，或者胸膜肥厚影响肺膨胀，或一侧肋骨软组织病变影响胸廓扩张。见于: , 肺部疾病:肺不张，慢纤空，肺部肿瘤，肺纤维化，肺大泡。 , 胸膜病变:胸膜炎，胸腔积液，胸腔积气，胸膜肥厚粘连，胸膜肿瘤。 , 肋骨病变:肋骨骨折，肋骨骨髓炎，肋骨结核，肋骨肿瘤，肋骨关节炎，肋骨钙化。 , 胸壁软组织病变。 , 膈肌病变:膈肌麻痹。 3.两侧均增强:膈肌吸气向下运动障碍，使腹式呼吸减弱。 , 见于:腹水，肝脾大，腹内巨大肿瘤，急性腹膜炎，膈下脓肿 4.两侧均减弱:中枢(周围)神经系统病变。 , 见于:呼吸肌无力，广泛肺部病变。 5.两侧胸廓矛盾呼吸:一侧胸廓多个肋骨骨折，吸气时健侧扩大，患侧回缩内陷;呼气时，健侧回缩，患侧外突。 (二)语音震颤 一般而言，发音强，音调低，胸壁薄，支气管至胸壁的距离近者语音震颤感强。男性和消瘦者比女性和肥胖者强。前胸胸骨角及后胸第四胸椎处语音震颤最强，由上至下呈对称性减弱，两侧震颤基本一致，右上胸比左上胸强。其强弱取决于:气道是否畅通和胸壁传导性。 减弱或消失: , 气道不畅:?肺泡内含气过多:肺气肿，支气管哮喘发作期;?支气管阻塞:支气管肺癌，结核，分泌物及肺 不张;?大量胸腔积液，气胸; , 传导性降低:?胸膜高度粘连;?胸壁皮下气肿(水肿)。 增强: , 传导性良好:?肺泡炎浸润肺组织实变:大叶性肺炎实变期，肺栓塞;?压迫性肺不张:胸水压迫引起肺组织 变密 , 气道空腔:?接近胸膜的肺内巨大空腔，周围伴有炎性组织浸润:空洞性肺结核，肺脓肿。 (三)胸膜摩擦感 正常呼吸不存在，常于前下胸侧部或腋中线，第5/6肋间检查。见于: , 胸膜炎症:结核性胸膜炎，化脓性胸膜炎，其他胸膜炎 , 胸膜肿瘤 , 胸膜高度干燥:严重脱水。 临床诊断学 , 肺部病变累及胸膜:肺炎，肺脓肿，肺栓塞。 , 其他:糖尿病，尿毒症。 叩诊 (一)叩诊方法 (二)影响叩诊音的因素: 与肺泡含气量、胸壁厚薄度有关。 1.胸壁组织增厚，导致浊音:皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大，水肿等 2.胸腔积液，导致浊音 3.肺泡张力增加，音调增高:深呼吸。 4.胸壁骨骼支架增大，加强共鸣作用。 (三)叩诊音分类:见第三篇第一章第三节 (四)正常胸部叩诊音: 正常胸部叩诊音为清音。前胸上部较下部浑浊，右上肺较左上肺稍浊，背部较前部浊;右侧心缘旁稍浊;左腋前下 线靠近胃泡呈鼓音，右下靠近肝呈实音。 (五)肺界的叩诊: 1.肺上界:即肺尖的宽度，正常人4~6cm，右侧较左侧稍窄。 , 一侧肺上界变小见于:该侧肺尖结核，肺炎，肺肿瘤，胸膜肥厚或胸膜顶包裹性积液等。 , 一侧肺上界增宽见于:肺气肿气胸，肺尖部处肺大泡。 2.肺前界:相当于心脏浊音界，右界相当于胸骨线，左界相当于胸骨旁线自4-6肋间隙。 , 扩大见于:心脏扩大，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大， , 缩小见于:肺气肿。 3.肺下界:正常人在两侧锁骨中线第6肋，腋中线第8肋，肩胛线第10肋间隙。 , 降低见于:肺气肿，肺大泡，腹腔内脏下垂。 , 上升见于:肺不张、胸腔积液，腹压升高(如鼓肠，腹水，肝脾大，腹腔肿瘤，膈麻痹) 4.肺下界移动度:检查肺下界叩诊肩胛线，正常人移动度6~8cm。 , 移动度减弱见于:肺气肿，肺不张，肺纤维化，肺水肿、肺部炎症，其他情况也会减少如气胸，胸水，胸膜肥 厚，膈肌麻痹。 (六)异常胸部叩诊音 1.异常浊音或实音:由于肺组织含气量减少，不含气肺病变，胸膜病变，胸壁组织局限性肿胀。见于: , (1)肺部疾病:肺炎，肺结核，肺栓塞，肺脓肿，肺部肿瘤，肺水肿，肺部广泛纤维化，肺包囊虫病等 , (2)胸膜疾病:胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜肥厚等 , (3)胸壁病变:胸壁水肿、胸壁结核，胸壁肿瘤等。 2.过清音:肺弹性减弱，含气量增多，如肺气肿。 3.鼓音:肺内空气明显增加，见于: (1)肺部疾病:肺结核巨大空洞，肺脓肿，肺部肿瘤，肺囊肿破形成的空洞，肺大泡 (2)其他:气胸，膈疝。 空翁音:空洞巨大，位置表浅，或张力性气胸，叩诊局部呈鼓音，具有金属性回响。 4.浊鼓音:肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，见于:肺不张，肺炎充血期(消散期)、肺水肿等，兼有浊音和鼓音特点 的混合型叩诊音。 (黄鹏) 临床诊断学 听诊 听诊顺序:肺尖开始，自上而下，前胸到侧胸，最后背部，两侧对称部位对照比较。 听诊部位:前16，后12. 16:锁骨上窝、锁骨中线上、中、下，腋前线上、下，和腋中线上、下(左右两侧) 12:腋后线上下，肩胛间区上下，肩胛下区内外 一、 正常呼吸音 特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声 正常听诊区域 喉部，胸骨上窝，背胸骨两侧1、2肋间隙 大部分肺野 部第6,7颈椎 肩胛间区3、4胸椎 肺尖前后部 特点 呼气音响强，音调高，吸气音和肺泡呼吸音相似，吸气音响较强，音调较高，时 时相较长;呼气音响但音调较高且较响;呼气音相较长;呼气音响较弱，音调 弱，音调低，时相较和支气管音相似，但强度较较低，时相较短 短 弱，音调较低，时间较短 二、 异常呼吸音 表现形式 原因或分类 临床诊断学 ?影响肺泡呼吸音的传导:单侧:气胸，胸腔积液，胸膜异常肺泡呼吸 肥厚 音 双侧:双侧气胸，双侧胸腔积液，双侧胸膜 肥厚 局限:局限气胸，包裹性胸腔积液，局限性 ? 肺泡呼吸音减胸膜肥厚 弱或消失 ?影响胸廓或肺的扩张:单侧:全肺不张，气管插管深入 一侧支气管，肋骨骨折 双侧:妊娠晚期，腹水，腹腔肿瘤 局限:肺叶不张 ?通气动力不足:单侧:膈肌麻痹 双侧:呼吸中枢抑制，麻醉机镇静剂过量， 低钾血症(肌无力)，呼吸肌无力或 疲劳 ?通气阻力增加:单侧:中央型肺癌，淋巴瘤 双侧:MOPD,哮喘，阻塞性肺气肿 局限:支气管结核、异物和肿瘤 ? 肺泡呼吸音增?生理性肺泡呼吸音增强:婴幼儿或胸壁较薄的人 强 ?病理性肺泡呼吸音增强:发热，代谢亢进，贫血，酸中 毒 单侧代偿增强:肺结核，肺炎，肺肿瘤，气胸， 胸水，胸膜肥厚 (机制:呼吸运动增强或胸壁较薄) ? 呼气音延长 ?气道阻力增加:支气管哮喘或COPD ?肺组织弹性减弱:肺气肿 ? 断续性呼吸音 见于肺炎和肺结核 (齿轮呼吸(机制:肺内局部炎症或支气管狭窄，空气不能均匀入肺 音) 泡) ? 粗糙性呼吸音 见于支气管或肺部炎症的早期。 (机制:支气管粘膜炎症或水肿造成不光滑或狭窄，气流 不畅) ?肺组织实变:常见于大叶性肺炎的实变期，肺栓塞，干 酪性肺炎。 异常支气管呼?肺内大空腔:常见于肺脓肿或空洞型肺结核。 吸音(管样呼?压迫性肺不张:见于胸腔积液或心包积液。 吸音) (于胸腔积液时积液区的上方或左下肺手心包压迫 可听到) 异常支气管肺 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上泡呼吸音 方肺膨胀不全等。 (机制:实变与含气肺组织交杂) 三、 啰音 临床诊断学 湿啰音 干啰音 机理 系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，系由于气管、支气管或细支气管狭窄 形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音 或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生 湍流所产生的声音。 特点 连续多个出现、吸气末较为明显、部位较恒定 音调较高，持续时间较长，强度及性 质易改变(发生于主支气管以上大气 道的干啰音，有时不用听诊器亦可听 及，谓之喘鸣) 分类 ?湿性啰音按呼吸道腔径大小和腔内渗出物干啰音按音调的高低可分为: 的多寡分为: 高调干啰音:音调 高，又称哨笛音。 粗湿啰音:发生于吸气早期，响亮。 多起源于较小的支气管或细 见于支气管扩张、肺水肿、肺结核、支气管。 肺脓肿空洞等。 低调干啰音:音调低，又称鼾音。多 (可因咳嗽消失) 发生于气管或主支气管。 中湿啰音:发生在吸气中期，较低调。见于支 气管炎和支气管肺炎 (可因咳嗽消失) 细湿啰音:发生在吸气晚期，音调高。 见于 细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血、 肺梗死等。 (不因咳嗽消失) 捻发音:多在吸气终末听及。见于细支气管和 肺泡炎症或充血，如肺瘀血等。 (不 因咳嗽消失) Velcro啰音:弥漫性肺间质纤维化患者在深吸 气末于两肺底可闻及高音调细湿罗 音 ?按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮 性两种 四、语音?按出现时间分类 共振: 检查方吸气后期:肺炎、弥漫性肺间质纤维化， 法:嘱被吸气早期:慢性阻塞性肺疾病 检查者早后期:充血性心理衰竭 用一般临床意义 1、 肺部局限性湿啰音，见于肺炎、肺结核、? 双侧性干啰音:见于支气管哮喘、 的声音支气管扩张症、肺脓肿等。 慢支及心源性哮喘、MOPD、阻 强度重2、两侧肺底湿性啰音，多见于心力衰竭所致塞性肺气肿等。 复发“yi”的肺瘀血等。 ?局限性干啰音:常见于支气管内膜 长音，喉3、 两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿、结核或肿瘤和支气管异物等 部发音支气管肺炎、MOPD等。 产生的4、肺尖湿啰音，多见于肺结核 振动经 气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。 临床诊断学 临床意义:?支气管语音，见于肺实变的患者。 ?胸语音，见于大范围的肺实变区域。 ?羊鸣音，常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到。 ? 耳语音，对诊断肺实变具有重要的价值。 五、胸膜摩擦音 发生机理:当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，胸膜脏层和壁层之间随着呼吸可出现胸膜摩擦音。 特点:1吸气呼气均可听到，吸气末呼气初较明显，屏住呼吸声音消失(与心包摩擦音鉴别:屏气时声音存在)， 2、掩鼻闭口加强腹式运动，仍可闻及摩擦音(与捻发音鉴别) 3、胸膜摩擦音最常听到的部位是前下胸壁，肺尖则很少听及。 临床意义:?当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失;在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时，可再出现。 ?闻及胸膜摩擦音，应考虑以下疾病: 胸膜炎症如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎及其他炎症 胸膜原发性或继发性肿瘤 胸膜高度干燥如严重脱水 肺部病变累及胸膜如肺炎、肺梗死 其他如尿毒症 胸部常见体征 视诊 触诊 叩诊 听诊 胸廓 呼吸动度 气管位语音震音响 呼吸音 啰音 语音共振 置 颤 肺实变 对称 患侧减弱 正中 患侧增浊音或实支气管呼湿啰音 患侧增强 强 音 吸音 肺气肿 桶状 两侧减弱 正中 两侧减过清音 减弱 无 减弱 弱 肺不张 患侧塌陷 患侧减弱 移向患消失或浊音 消失或减无 消失或减 侧 减弱 弱 弱 胸腔积患侧饱满 患侧减弱 移向健消失或实音 消失或减无 消失或减液 侧 减弱 弱 弱 气胸 患侧饱满 患侧减弱 移向健消失或鼓音 消失或减无 消失或减 侧 减弱 弱 弱 (叶晓琳) 心脏检查 (一)目的要求: 1(掌握 (1)心脏视、触、叩、听的检查方法及其内容。 (2)能根据视、触、叩诊结果正确判定心脏的大小。 (3)心前区隆起、异常搏动、震颤及心包摩擦感的特点及临床意义。 (4)心脏听诊的内容，心瓣膜听诊区，听诊顺序。第一和第二心音鉴别要点，心脏杂音听诊要点、临床常见杂音的特点，器质性与功能性杂音的鉴别。 (5)常见心律失常的特点(心动过速、心动过缓、过早搏动及心房颤动)。 (6)正确测量血压的方法。 (7)血管体征(主要为血管杂音和周围血管征及其意义)。 临床诊断学 2(熟悉 (1)正常心音的产生机理，第二心音强度、性质变化及分裂的临床意义。 (2)心脏杂音的产生机理及临床意义。 (3)额外心音(奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音、收缩中晚期喀喇音)的听诊特点与临床意义。 (4)脉搏检查方法。 3(了解 1)额外心音的产生机理。 ( (2)动态血压测定。 (3)某些特殊检查方法(改变静脉回流和改变血管阻力的方法)。 (二)学时安排:9学时 (三)教学内容: 1(心脏 (1)视诊 ?心前区隆起及其临床意义。 ?心尖搏动:正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义。 ?心前区异常搏动的临床意义。 (2)触诊 ?二步法触诊心尖搏动的位置、强度、范围、节律，并了解其改变的临床意义。 ?心前区及其它部位:异常搏动、震颤、摩擦感及其临床意义。 3)叩诊 ( ?心脏叩诊方法与顺序。 ?正常心脏浊音界、心浊音界各部的组成、心脏浊音界改变的原因、特点及临床意义。 (4)听诊 ?各瓣膜听诊区的部位。 ?正常心音及其产生机理，第一、第二心音的鉴别方法。 ?心率与心律，常见心律失常的听诊特点。 ?心音的变化:第一、第二心音的强度、性质的改变与分裂的原因及其临床意义。 ?额外心音:常见额外心音及其临床意义。 ?心脏杂音:心脏杂音的产生机理、临床意义。听诊要点:注意部位、性质、杂音的时期、强度、传导方向、体位、呼吸和运动对杂音的影响。杂音的临床意义，收缩期杂音(功能性、器质性杂音)，舒张期杂音(功能性、器质性)，连续性杂音。 ?心包摩擦音的产生原因、特点、临床意义及其与胸膜摩擦音的区别。 2(血管 (1)脉率及脉律、脉搏的紧张度及强弱、脉波变化及其临床意义。 (2)血压测量、血压标准及血压变动的临床意义。动态血压测定。 (3)血管杂音及周围血管征。 3(某些特殊检查方法:改变静脉回流(深吸气实验、Valsalva 动作等)和身体血管阻力(等握力运动、短暂阻断动脉血流和亚硝酸异戊酯实验)的方法有助于收缩期杂音的鉴别。 4(循环系统常见疾病的主要症状和体征:心脏增大、二尖瓣狭窄与关闭不全、主动脉瓣狭窄与关闭不全、心包积液和心力衰竭等。 具体内容: 视诊 (一)胸廓畸形 1.心前区隆起(掌握):多见于先天性心脏病造成的心脏肥大，表现为胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的 临床诊断学 局部隆起，如法洛四联症，肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄(风湿性心脏病)引起的右心室肥大;若胸骨右缘第二肋间附近局部隆起，见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张并伴收缩期搏动。 2.鸡胸，漏斗胸，脊柱畸形:使心脏位置受到一定影响，也提示某种心脏病的可能性，如脊柱后侧凸引起肺源性心脏病，鸡胸有马方综合征。 (二)心尖搏动(掌握): 正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm，搏动直径2.0~2.5cm。 1.心尖搏动移位 (1)生理性因素 1)体型:肥胖者横膈位置高，心脏呈横位，心尖搏动向外上移至第四肋间左锁骨中线稍外; 消瘦者心脏呈垂悬位，向外下内移至第六肋间。 2)年龄:婴儿及儿童的心脏横位，心尖搏动在第四肋间左锁骨中线偏外处。 3)体位:卧位时横膈的位置较坐位，心尖搏动位置稍高;右侧卧位，心尖搏动向右移1.0~2.5cm;左侧卧位，心尖搏动左移2~3cm。若侧卧位心尖搏动无变动，提示胸腔可能有病变，如粘连性心包炎。 4)妊娠:妊娠时横膈升高，心尖搏动外上移。 (2)病理性因素: 因素 心尖搏动移位 临床常见病 心脏因素 左心室增大 左下移 主动脉关闭不全 右心室增大 左移 二尖瓣狭窄(常见是风心) 左右心室增大 左下移，伴浊音界向两侧扩大 扩张性心肌病 右位心 心尖搏动位于右侧胸壁 先天性右位心 心脏外因素 纵隔移位 向患侧移位 一侧胸膜粘连、增厚或肺不张 向健侧移位 一侧胸膜积液或气胸 横膈移位 向左外侧移位 大量腹水，横膈抬高使心脏横位 内下移，可达第6肋间 严重肺气肿，横膈下移使心脏垂位 2.心尖搏动强度和范围改变 (1)生理因素:与胸壁厚度有关。肥胖或肋间变窄心尖搏动减弱，范围减小，;消瘦、儿童的胸壁薄或肋间增宽，心尖搏动较强，范围较大。剧烈运动、情绪激动心脏活动加强，心尖搏动亦增强。 (2)病理因素: 1)心脏疾病:?左心室肥厚心尖搏动明显增强，范围增大; ?心肌受损(急性心梗、扩张性心肌病)使心肌收缩乏力，心尖搏动减弱; ?心包积液，心脏与前胸壁距离增加，心尖搏动可减弱，至消失。 2)心外因素: ?甲亢，发热，严重贫血，心尖搏动增强，范围增大; ?左侧胸腔积气积液或肺气肿时，心尖搏动减弱消失。 3.负性心尖搏动:心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。 Broadbent征:缩窄性心包炎患者多见负性心尖搏动，因心包与周围组织有广泛粘连所致。 另外重度右心室肥大可导致心脏顺钟转位，而使左心室向后移位引起负性心尖搏动;需注意严重的三尖瓣反流，由于扩张的右心室占据了心尖部位，在收缩期期血液返流至右心房，导致一种特征性搏动，心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动。 (三)心前区异常搏动 1.胸骨左缘第2肋间收缩期搏动:见于肺动脉高压，或肺动脉扩张，偶见于年轻人(瘦长体型)体力活动或情绪激动。 2.胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝收缩期搏动:见于升主动脉瘤，主动脉弓瘤，升主动脉及主动脉扩张，主动脉瓣关 临床诊断学 闭不全，严重贫血，甲亢等 3.胸骨左缘第3/4肋间搏动:右心室持久压力负荷增加所致的右心室肥厚。常见于先天性心脏病所致右心室肥厚，如房间隔缺损。 4.剑突下搏动:可能是右心室搏动，也可能是腹主动脉搏动，需结合触诊。 触诊 (一)心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动(掌握): 触诊时，心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始，有助于确定第一心音，收缩期还是舒张期震颤或杂音。 心尖搏动抬举性搏动是指:心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起和持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动也增大，提示左心室肥厚。 , 若二尖瓣狭窄的杂音并触到心尖部抬举性搏动，必定存在除二尖瓣狭窄以外的其他病变，如二尖瓣反流或主动 脉反流导致的左心室肥厚。 , 胸骨左下缘的收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征，多见于先天性心脏病所致。 , 室壁瘤患者中，33%有异常的心尖部搏动，典型的表现为双重心脏搏动。若触诊可触及，提示室壁瘤起源于心 脏前壁，心尖部，左心室;若触不到，提示室壁瘤距前胸壁太远，无法触及。 , 剑突下搏动可由右心室收缩期搏动(肺源性心脏病等右心室肥厚患者)，或者腹主动脉瘤的搏动产生。 鉴别诊断:?:患者深吸气，若搏动增强:右室搏动; 搏动减弱:腹主动脉搏动。 ?:把手指平放在剑突下向上压入前胸壁后方，若冲击手指末端且深吸气增强:右室搏动 若冲击手指掌面且深吸气减弱:动脉瘤 (二)震颤(掌握): 震颤:是指心脏搏动时，触诊感觉到的一种细小振动，此振动与猫安静时在其喉部摸到的呼吸震颤相似，故又称为“猫喘”，是器质性心脏病的特征性体征之一。 , 发生于血管口径较狭窄的部位，或循异常的方向流动而产生涡流，是心壁或血管壁振动，传至胸壁被触及。 与 血流的速度、口径狭窄的程度及两侧的压力阶差有关。还有胸壁的厚薄，胸壁薄者易触及。 , 常见于某些先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄，瓣膜关闭不全较少见，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及。 , 确定震颤发生的时间:紧随心尖搏动出现或与颈动脉搏动同时出现为收缩期震颤。 时期 部位 常见病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 左胸部第2肋间，靠近胸骨左缘处 动脉导管未闭 (三)心包摩擦感(掌握): 心包膜发生炎性变化，渗出的纤维蛋白使其表面粗糙，心脏搏动时，脏层壁层发生摩擦，传导这胸壁被触及。正常情况下，在胸骨左缘第3/4肋间易触及。 , 心包摩擦感多呈收缩期和舒张期双相的摩擦感，以收缩期、前倾位、呼气末更为明显。 , 与胸膜摩擦感相似，但位置不同，胸膜摩擦感在胸廓两侧呼吸动度最大的部位最清楚，且呼吸暂停，胸膜摩擦 感消失。 , 当心包渗出液增多，脏壁层分离，心包摩擦感消失。 (黄鹏) 叩诊 临床诊断学 掌握:心脏叩诊的检查方法及其内容，能根据视、触、叩诊结果正确判定心脏的大小。 叩诊可确定心界，判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸腔内的位置。 绝对浊音界:心脏不含气体，因此不被肺脏掩盖的部分叩诊呈实音(绝对浊音)，其边界称为绝对浊音界。 相对浊音界:心脏两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈浊音(相对浊音)，其边界称为相对浊音界。 心界即心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。 ?叩诊顺序: 由左而右、由下而上、由外而内 左界 右界 左界:心尖搏动外2-3cm处?沿肋间由外到内?由清到浊标记?逐个肋间向上，直至第2肋间、标记 右界:肝上界(沿锁骨中线?自上而下?由清到浊时)?在肝上界上一肋间(V4)?沿肋间由外向内?由清到浊 标记?逐个肋间向上，直至第2肋间、标记 ?叩诊内容(掌握): (一)正常心浊音界: 2-3 ? 2-3 2-3 ? 3.5-4.5 3-4 ? 5-6 / ? 7-9 左锁骨中线距胸骨中线为8--10cm (二)心浊音界各部组成 肋间 左界 右界 ? 肺动脉段 升主动脉和上腔静脉 ? 左心耳 右心房 ? 左心室 右心房 ? 左心室 右心房 其他 心底部 第2肋间以上为心底部 主动脉到左心室交界处向内凹陷为心腰部 心尖部 由左室构成 (三)心浊音界的变化以及临床意义: 1.心脏本身病变: 因素 心浊音界 临床常见疾病 备注 左心室增大 向左下增大，心腰加深 主动脉瓣关闭靴型心(主动脉型心) 不全 左心房增大或合左房明显增大:胸骨左缘第二尖瓣狭窄 梨形心(二尖瓣型心) 并肺动脉段扩大 三肋间心界增大，心腰消失 左房与肺动脉段均增大:胸 骨左缘第二、三肋间心界增 大，心腰更为丰满 左右心室增大 向两侧增大，且左界向左下扩张型心肌病、普大型心 增大 全心衰。 心包积液 坐位:三角形烧瓶样 心包积液 烧瓶样 卧位:心底部浊音区增宽， 心尖部浊音区变小 临床诊断学 2.心外因素: 肺气肿 心浊音界变小 单侧大量胸腔积液或气胸(积气) 心界在患侧叩不出来，心界移向健侧。 单侧胸膜粘连、增厚与肺实变、肺肿瘤、肺不心界移向病侧 张 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 横膈抬高，心脏呈横位，心界左移 (黄梅芳) 听诊 ?心脏瓣膜听诊区: 通常有五个心脏听诊区:?二尖瓣区:位于心尖搏动最强点;?肺动脉瓣区:在胸骨左缘第二肋间;?主动 脉瓣区:位于胸骨右缘第二肋间;?主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第三肋间;?三尖瓣区:在胸骨下端左 或右缘。 ?听诊顺序: 通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊:先听心尖区再肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。 【在心底部听诊第二心音最清楚】 ?听诊内容: 1、心率:指每分钟心跳的次数。 正常成人在安静、清醒的情况下，心率范围为60-100次/分。 心动过速:成年人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分。 心动过缓:成人心率低于60次/分。可见于迷走神经张力过高(如夜间睡眠时)、颅内压增高、阻塞 性黄疸、甲状腺功能低下、病态窦房结综合征等，或服用某些药物。需注意的是，不少健康者，尤其是运 动员、长期从事体力劳动者，安静、清醒时心率可低于60次/分，但无临床意义。 2、心律:指心脏搏动的节律，即心跳是否整齐。 1)正常心律:窦性心律不齐(窦性心律不齐听诊特点:呼快吸慢屏整齐) 2)心律失常:期前收缩和心房颤动。(心房颤动听诊特点:心律绝对不齐;第一心音强弱不等;脉率 低于心率) 期前收缩按其来源可分为房性、室性和交界性。各种器质性心脏病均可引起期前收缩，特别是频发 的室性期前收缩，另外，精神刺激、过度疲劳、过量饮酒或浓茶，以及某些药物等也可诱发期前收缩。 心房颤动的常见原因有二尖瓣狭窄、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症等。 3、心音:指正常心脏在收缩、舒张时产生的声音。 ?心音鉴别要点如下: 标志 机制:瓣膜起源特点 学说 音调 强度 性质 历时 心尖搏动 最响部位 S心室收缩开始 二、三尖瓣关闭 较低 较响 较钝 较长 同时 心尖部 1 0.1s S心室舒张开始 主、肺动脉瓣关较高 较s1较s1较短 之后 心底部 2 闭 低 清脆 0.08s S心室舒张早期s2血流冲击心室低 弱 重浊短 心尖部及内上方，3 之后，壁(心室充盈音 而低0.04s 仰卧或左侧卧，呼 0.12-0.18s 钝 气末 SS之前(收缩期心房收缩震动 低 很弱 沉浊 心尖部及内侧 1 临床诊断学 4 前) (戴宾宾) 4.心音的改变(掌握) 一、心音强度的改变:主要是心肌收缩力，心室充盈程度，瓣膜位置高低及其结构和活动性 1)第一心音S1:心内压增加的速度 ?,S1 ?;开始收缩是瓣膜位置越低，S1越强。 ? S1增强:心肌收缩力增强和心动过速。见于甲亢，高热，贫血。 二尖瓣狭窄?心室充盈减少?心室开始收缩时二尖瓣位置较低?瓣膜关 闭时震动幅度大?S1增强。PS:瓣膜显著钙化，纤维化，增厚，僵硬， 瓣膜活动受限，S1反而减弱。 ? S1减弱:心肌收缩力减弱。见于心肌炎，心肌病，心肌梗死和心衰。 二尖瓣关闭不全?左心室舒张期过度充盈(肺静脉回流+收缩期反流左心房 ?二尖瓣漂浮，开始收缩时位置较高?瓣膜关闭时震动幅度小?S1减弱。 同理，见于主动脉瓣关闭不全，PR间期明显延长。 ? S1强弱不等:常见于房颤和完全性房室传导阻滞。前者两次心搏相近则S1增强， 较远则S1减弱。后者心室心房几乎同时收缩，“大炮音”。机制:心室未 充分舒张且充盈程度低?二尖瓣位置较低?S1增强。 )第二心音S2:半月瓣的病理改变，体或肺循环 ?，S2 ?(青年A2>P2，成人A2=P2， 2 老年人A2 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 判定是否正常。 增强: 肠鸣音活跃:肠鸣音达每分钟10次以上，但音调并不特别高亢。 见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血。 肠鸣音亢进:次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属调。 见于机械性肠梗阻。 减弱: 肠鸣音减弱: 肠鸣音减弱、减少，或数分钟才听到一次，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质 紊乱(低 血钾)、胃肠动力低下等。 肠鸣音消失: 持续听诊3~5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻 二、血管杂音 动脉性杂音:腹中部的主动脉收缩样杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 上腹部两侧收缩期血管杂音常提示肾动脉狭窄 下腹部两侧常提示髂动脉狭窄 左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在肿块或肿瘤部位闻及 静脉性杂音:常在脐周或上腹部、为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期性。 常提示门静脉高压伴侧支循环形成 三、摩擦音 在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，与相应部位可听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。 腹膜纤维渗出性炎症时，亦可闻及。 四、搔刮试验 用于肝下缘触诊不清楚时，以协助定界。亦可用于确定胃界。 第四节 叩诊 肝 肝浊音界扩大 见于肝癌、肝脓肿、肝淤血和多囊肝等;膈 下脓肿 肝浊音界缩小 急性重型肝炎，肝硬化和胃肠胀气等 肝浊音界消失 急性胃肠穿孔，胃肠充气，间位结肠、全内 脏转位 临床诊断学 肝浊音界向上移 右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等 肝浊音界向下移 肺气肿、右侧张力性气胸等 肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿或肝癌等 胆 检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。 脾 脾脏浊音区扩大 见于各种原因所致的脾大 脾脏浊音区缩小 左侧气胸、胃扩张、鼓肠等 脾脏肿大的诊断:当叩诊为鼓音时，深吸气再叩，如鼓音变浊，提示脾脏肿大 肾区叩击痛 用于检查肾脏病变。正常时无叩击痛。 当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度叩击痛。 胃泡鼓音 正常:空腹时增大，饱餐后缩小或消失 明显缩小或消失:可见于中重度脾脏肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水患者。 膀胱 用于判断膀胱的膨胀的程度。膀胱空虚时，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。 移动性浊音 腹腔内如有较多的体液存留时，积蓄部位叩诊呈浊音。因体位改变而出现浊音区移动的现象称为移动性浊音。为确定腹腔内有无游离积液的重要检查方法。 (李云璐) 第五节 触 诊 触诊方法:被检查者仰卧于床上，使腹肌尽量松弛;不宜坐位触诊，有时可用侧卧位，膝卧位。嘱被检查者做腹式呼吸。检查者站于被检查者右侧，先以整个手掌平放于腹壁使患者适应，然后自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹，先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位。 触诊手法: 浅部触诊:用近端手指的掌面轻触腹壁，深度1cm，用于发现腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物。 深部触诊:通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁，深度,2cm，包括深压、深部滑行触诊，双手触诊、冲击触诊、钩指触诊;检查压痛、反跳痛和腹内肿物) 一、腹壁紧张度 (一)腹壁紧张度增加 临床诊断学 肠胀气，大量腹水;急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹壁强直硬如木板，称板状腹;结核性炎症或其他慢性病，腹壁不易压陷，称揉面感，也见于癌性腹膜炎;脐周有肿大淋巴结提示腹膜转移癌;局部腹壁紧张。 (二)腹壁紧张度减低 慢性消耗性疾病、大量放腹水后，经产妇或年老体弱、脱水，脊髓损伤致腹肌瘫痪和重症肌无力。 二、压痛及反跳痛 腹腔内的病变均可引起腹部压痛，压痛部位提示存在相关脏器的病变。如胆囊压痛点，麦氏点等。 当腹部触诊出现深压痛后，示、中和无名三指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。是腹膜壁层已受炎症累及的征象，为腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志，如腹膜刺激征(腹肌紧张、压痛与反跳痛)。 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。 三、脏器触诊 (一)肝脏触诊 了解肝脏下缘位置、质地、边缘、表面、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉回流征。 1、单手触诊法 右锁骨中线及前正中线上进行，测量肝缘或剑突根部的距离。注意点:?用示指前端桡侧触诊 ?腹肌发达者应在腹直肌外缘触诊 ?配合呼吸运动(先压后抬) ?触诊应自叩诊肝浊音界下2~3cm开始(初学者髂前上棘平面开始) ?腹水时浮沉触诊 ?鉴别其他腹腔内容(横结肠、腹直肌腱划、右肾) 2、双手触诊法 加强触诊效果。 3、勾指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。 触及肝脏应描述的内容: (1)大小:正常一般在肋缘下触不到或在肋弓下<1cm可触及。剑突下<3cm可触及肝下缘，腹上角较锐的瘦高者<5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中，上1/3交界处。如超出上述标准应考虑肝下移，肝肿大。 (2)质地:软(正常)、韧(触之如鼻尖，见于急、慢性肝炎，脂肪肝，肝淤血)、硬(如触前额，见于肝硬化、肝癌)，波动感(肝脓肿)。 (3)边缘和表面:正常——边缘整齐，表面光滑。脂肪肝、肝淤血——边缘钝。肝硬化——边缘锐利伴结节状表面。肝癌、多囊肝和肝包虫病——边缘不规则，表面不均匀结节状。肝癌、肝脓肿——表面大块状隆起，肝梅毒——肝呈分叶状。 (4)压痛:轻度弥漫性压痛——肝炎、肝淤血等。局限性压痛——肝脓肿。叩击痛——深部肝脓肿。 (5)搏动:单向性搏动—传导性搏动(推向上)，肝脏传导腹主动脉搏动;扩张性搏动(推向两侧)—三尖瓣关闭不全。 (6)肝区摩擦感:肝周围炎，纤维素性渗出物。 (7)肝-颈静脉回流征:右心衰竭。患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸。如有颈静脉怒张者，将床头抬高30?,45?，使颈静脉怒张水平位于颈根部。检查者右手掌面放于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，观察颈静脉怒张程度,若持续而明显怒张，停止压迫肝脏后迅即下降。(至少4cm水柱)，为右心功能不全、肺动脉高压、心包积液的重要体征。 (8)肝震颤:见于肝棘球蚴囊肿。 肝脏肿大 表面 边缘 质地 压痛 肝-颈静脉 回流征 急性肝炎 轻 光滑 钝 稍韧 ， - 肝瘀血 明显 光滑 圆钝 韧 ， + 脂肪肝 轻 光滑 圆钝 软或稍韧 , - 肝硬化 轻(早) 小结节 锐利 较硬 , - 小(晚) 小结节 锐利 较硬 , - 肝癌 轻-明显 不平(结节) 不整 硬 ，， - (陈瑶) 临床诊断学 脾脏触诊: 正常脾脏不能触及。内脏下垂，左侧胸腔积液、积气可使脾下移。脾脏切迹为脾脏形态特征。要注意大小、质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感。 (1)方法:单手触诊法、双手触诊法(仰卧位，右侧卧位—左手置9,11肋，右手置脐平与左肋弓垂直)，钩指触诊(左肩旁)。 (2)脾肿大的测量与记录:P251 (3)注意大小，质地，边缘和表面，压痛及摩檫感，脾切迹。 左上腹包块与脾脏鉴别:?增大的左肾(边缘圆钝，无切迹，不越过正中线);?左肝肿大(边缘与右叶相连，脾浊音区不扩大);?结肠脾曲肿物(质硬，近圆形或不规则，无切迹);?胰尾部囊肿(无锐利边缘和切迹，不随呼吸移动) (4)临床意义: 急性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及轻度肿大 败血症 肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄中度肿大 疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮 慢性粒细胞性白血病、骨纤维化、黑热病、慢性疟疾、淋巴瘤、高度肿大 恶性组织细胞病 脾压痛 脾脓肿、脾梗死 脾压痛及摩擦感，摩擦音 脾周围炎、脾梗死 脾表面囊性肿物 脾囊肿 胆囊触诊 (1)方法:单手滑行触诊,钩指触诊法。 (2)临床意义: 胆囊肿大(囊性感)伴有明显压痛 急性胆囊炎 胆囊肿大无压痛 壶腹周围癌 胆囊肿大，有实性感 胆囊结石，胆囊癌 (3)Murphy征(墨菲氏征):胆囊疾患时，医师以左掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止为阳性 Courvoisier征(库瓦济埃征)由于胰头癌压迫胆总管所致的胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。 肾脏触诊 (1)方法:双手触诊法。平卧位或立位(用双手)，触之有酸楚或恶心感。 (2)临床意义:正常人一般不易触及，有时触到肾下极如身材瘦长，肾下垂(深吸气时能触到1/2以上的肾脏)、游走肾(肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动)或肾脏代偿性肿大。肾脏肿大—肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。 肾脏和尿路炎症时可在相应部位出现压痛点: (a)季肋点 (b)上输尿管点 (c)中输尿管点 (d)肋脊点 (e)肋腰点。 肋脊点和肋腰点压痛——肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核。 上输尿管点或中输尿管点压痛——输尿管结石、结核或化脓性炎症。 临床诊断学 膀胱触诊: 单手滑行法，自脐向耻骨方向触诊。 注意鉴别膀胱、子宫或其他肿物。 临床意义:膀胱肿大多见于尿潴留(尿道梗阻、脊髓病截瘫)，昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。 胰脏触诊: 位于腹膜后，位置深而柔软，不能触及。胰头及胰颈于中线偏右，胰体、胰尾在中线左侧。上腹中部或左上腹横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部—胰腺炎症。左腰部皮下淤血呈蓝色(Grey-Turner征)，脐周或下腹壁发蓝(Cullen征)—急性坏死型胰腺炎。上腹部肝缘下或左上腹触及囊性肿物—胰腺假性囊肿。 上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物——慢性胰腺炎。 上腹部触及坚硬块状，表面不光滑似有结节——胰腺癌。 腹部包块 1.正常腹部可触到的结构(ABCDE) (1)剑突(ensiform process)，腹直肌肌腹及腱划 (2)腰椎椎体及骶骨岬:L4,L5前弓的椎体或骶骨岬S1前突，其左前方可查到腹主动脉搏动，宽度<3.5cm (3)乙状结肠(descending/sigmoid colon)粪块，尿潴留膀胱(bladder) (4)横结肠 (5)盲肠(cecum) (6)腹主动脉(aorta) (7)右肾下极 异常包块 触到时应注意以下各点 2. (1)部位:某些部位肿块常来源于该部的脏器。 (2)大小:测量上下、左右、和前后径。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径。大小变异不定，甚至自行消失，可能是痉挛、充气的肠袢所引起。 (3)形态:注意形状、轮廓、边缘和表面是否规则。 圆形且表面光滑多为良性。 形态不规则，表面凹凸不平且坚硬多为恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块。 左上腹肿块有明显切迹多为脾脏。 右上腹边缘光滑的卵圆形肿物——胆囊积液。 (4)质地:实质性—肿瘤、炎性或结核浸润。囊性—囊肿、脓肿 (5)压痛:炎性肿块有压痛。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。 (6)移动度:随呼吸上下移动—肝、脾、胃、肾或其肿物、横结肠、胆囊。肝脏和胆囊的移动度大，不易用手固定。能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。 (7)搏动 液波震颤 1.方法 2.临床意义 >3000,4000ml腹水 振水音 1方法 2临床意义:清晨空腹或6,8小时以上有此音，提示胃排空障碍如幽门梗阻或胃扩张，正常人在餐后或饮进多量液体也可有振水音。 脾肿大 触及脾肿大已为正常2-3倍 (一)病因与机制 1.感染性疾病:(1)病毒感染(2)立克次体感染(3)细菌感染(4)螺旋体感染(5)寄生虫感染 2.非感染性疾病:(1)脾淤血(2)血液系统疾病(3)结缔组织病(4)其他 (二)脾肿大分度及测量方法 1.触诊(1)轻度肿大(2)中度肿大(3)高度肿大 (三)诊断与鉴别 临床诊断学 1.病史:地区，热型 2.体征:触诊需双手触诊、右侧卧位，触及脾脏应注意其大小、硬度、触痛、边缘和表面情况以及有否摩擦感等。(1)轻度肿大(2)中度肿大(3)高度肿大 3.伴随症状和体征:(1)贫血(2)黄疸(3)肝肿大(4)皮肤表现(5)脾区的压痛 4.实验室和特殊检查:(1)血象(2)肝功能检查(3)粪便检查(4)骨髓检查(5)病原体分离和免疫学检查(6)B型超声(7)放射性核素检查(8)脾穿刺检查 (林锋) 腹部常见病的主要症状和体征 (一) 消化性溃疡 1、定义:消化性溃疡主要是指胃和十二指肠溃疡，其形成于胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。 2、症状:主要为上腹痛。常见有反酸，嗳气，恶心呕吐，食欲下降和消瘦等消化道症状。腹痛特点如下: (1)部位:胃溃疡多位于剑突下正中或偏左，12指肠溃疡的疼痛位于上腹部偏右。 (2)性质:多为持续性钝痛、隐痛、胀痛或烧灼痛。急性发作时出现绞痛、剧痛。穿孔时为持续性剧痛，刀割样。 (3):节律性:疼痛有节律性并与进餐有关，胃溃疡疼痛多进餐后1~2h出现，十二指肠疼痛多为空腹痛，表现为“疼痛——进餐——缓解” (4)季节性:秋冬和冬春之交好伐，与寒冷又明显关系。 (5)慢性反复发作:溃疡愈合后极易复发，病程迁延不愈。 3、体征:溃疡活动期，上腹部常有局限性压迫点，胃溃疡偏左，十二指肠溃疡偏右，后壁溃疡患者背部有明显压痛。 (二)急性腹膜炎 1、腹膜因受到细菌感染或化学物质刺激(如胃液)而发生的急性炎症，称急性腹膜炎。分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎 2、症状: (1)急性弥漫性腹膜炎，常见于胃肠穿孔 1)腹痛突然发生持续性剧烈腹痛，原发灶出最明显，迅速扩及全腹，深吸气，咳嗽或体位改变时可加剧 2)消化道症状:早期腹膜刺激可引起反射性恶心呕吐。发生麻痹性肠梗阻后，呕吐转为持续性，呕吐物为棕黄色肠内容物，恶臭。 3)全身症状:可有发热等毒血症状，重者休克。 (2)急性局限性腹膜炎炎症多发生与病变脏器所在的部位，如阑尾炎引起者多局限于右下腹;主要表现为局限于病变部位的疼痛，多钝痛， 3、体征: (1)急性弥漫性腹膜炎病人呈急性危机病容，冷汗，表情痛苦，强迫仰卧位，双下肢屈曲，呼吸浅快。毒血症后期因高热不思进食导致水电解质酸碱失衡出现面色灰白、皮肤黏膜干燥，眼球内陷等。 (2)腹式呼吸减弱或消失，可有典型腹膜刺激征:局限性腹膜炎腹膜刺激征局限于某一部位，弥漫性腹膜炎则遍及全腹。 (3)胃肠穿孔导致气体游离于腹腔，叩诊肝浊音界缩小或消失。 (4)腹腔有较多液体渗出时，移动性浊音可阳性。 ()出现肠麻痹者听诊肠鸣音减弱或消失。 (三)肝硬化 1定义 病程缓慢，较长时间内无明显症状和体征，临床分为肝功能代偿期和失代偿期，两者界限不明显 3、症状 (1)代偿期症状不明显，可有食欲不振，恶心，厌油，腹胀，上腹部不适等消化道症状及消瘦乏力等全身症状，无特异性。 (2)失代偿期:上诉症状明显加重，出现腹水，黄疸，皮肤黏膜出血，甚至肝性脑病 4、体征 (1)面色灰暗，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣和肝掌。 (2)肝早期肿大，后期缩小，表面不光滑，质硬。 (3)下肢可有水肿 (4)失代偿期病人出现腹水、脾肿大等门脉高压的表现。 临床诊断学 (四)急性阑尾炎 急性阑尾炎是指阑尾的急性细菌性炎症，为外科常见急腹症。 1.症状 :转移性右下腹部疼痛。常伴恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。 2.体征: (1)McBumey点固定压痛和反跳痛。(主要) (2)右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，引起右下腹痛，称结肠充气征阳性(罗氏征 Rovsing sign) 阳性; (3)腰大肌征阳性(盲肠后位)嘱患者病侧髋关节屈曲90º，然后检查者用手固定其膝、踝关节，让患者作伸髋对 抗动作。也可让患者卧向健侧，将患侧下肢向后过伸。如有腹痛提示后位阑尾炎; (4)闭孔内肌试验阳性(盆腔与后位); (5)后跟试验阳性(膝关节伸直反复垫脚，放松动作，使足跟反复着地，身体震动，如引起或加重腹痛为阳性)。 低热。 (五)肠梗阻 1、指肠内容物在肠道内通过受阻，为常见急腹症。 2.症状:痛、吐、胀、闭(排气和排便停止)。腹痛是最主要的症状。 3.体征:痛苦重病面容，脱水貌，呼吸急促，脉博细速，血压下降，腹胀，肠型和蠕动波，腹肌紧张伴压痛，肠鸣 音亢进(金属音)或减弱、消失。 (六)腹部肿块 1、症状: 炎性肿块 低热，疼痛 良性肿块 病程长，生长缓慢，不伴全身症状 恶性肿块 肿块生长较快，伴食欲不振、消瘦、贫血 多为肝、胆、胰病变。 肿块伴黄疸 多为胃肠道病变 伴消化道出血 胃肠道梗阻 伴呕吐和腹绞痛 肾、膀胱病变 伴尿路症状 卵巢、子宫病变 伴月经紊乱 胰头癌 Courvoisier征(库瓦济埃) 胆结石 胆囊肿大有发热，间歇性黄疸，右上腹疼痛并 向右肩放射 2、体征: (1)全身检查:一般情况，营养状况，有无贫血，黄疸，淋巴结肿大 (2)腹部肿块的位置:区分肿块来自腹壁或腹腔内(屈颈抬肩试验)，腹腔内或腹膜后(肘膝位) (3)要注意肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目 第八章 肛门与直肠检查 大纲: 了解肛门、直肠检查的重要性，掌握肛门指诊的检查方法、病理改变的临床意义。 肛门与直肠检查的五个体位: 1、肘膝位:两肘关节屈曲，两膝关节屈曲成直角跪于检查台，臀部抬高。 2、左侧卧位:右腿屈向腹部，左腿伸直，臀部靠近检查台右侧。 3、仰卧位或截石位:仰卧，上臀部垫高，两腿屈曲，抬高并外展 4、蹲位:呈排大便样，屏气向下用力 5、弯腰前俯位:双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物。 肘膝位 常用于检查前列腺，精囊 临床诊断学 左侧卧位 常用于直肠指诊，肠镜 仰卧位或截石位 常用于膀胱直肠窝检查 蹲位 常用于检查直肠脱出，内痔，直肠息肉 弯腰前俯位 常用于肛门视诊 视诊: 1、肛门闭锁与狭窄:见于新生儿先天性畸形，感染，外伤，手术瘢痕 2、肛门外伤与感染 3、肛裂:常见于肛管后正中线处的裂口或者感染性溃疡，检查时明显肛门触压痛 4、痔疮:静脉丛扩张曲张导致的静脉团，成人多见，常有大便带血，痔块脱出(紫红色柔软包块)，疼痛或者瘙痒。 分为:内痔、外痔、混合痔 5、肛管直肠瘘:肉芽性管道，多为肛管，直肠周围脓肿，克罗恩病导致，肛门周围皮肤有开口 6、直肠脱垂:直肠部分脱垂即黏膜脱垂(看到紫红色球状突出物);直肠完全脱垂即直肠全层脱垂(看到突出物椭 圆形块状，表面有环形皱襞) 触诊(肛门指诊):具体操作见书P268 检查方法:右手示指带指套，涂润滑剂;示指先在肛门外口按摩，等待肛门括约肌放松后，示指徐徐插入，做直肠 全周检查。男性可触诊前列腺，女性可检查子宫颈。 异常情况:(掌握) 剧烈触疼 见于肛裂及感染 触痛，有波动感 考虑直肠周围脓肿 柔软，光滑，有弹性包块 多为直肠息肉 坚硬凹凸不平包块 应考虑直肠癌 检查后手套有黏液，脓液，血 说明有炎症、组织破坏 (吴奕君) 第九章 肌肉骨骼系统 大纲: 掌握脊柱、四肢的检查方法 第一节 脊柱检查 一、脊柱弯曲度 1、生理弯曲度:颈、腰段前凸;胸、骶后凸 ?检查方法:用手指沿脊柱棘突从上向下划压 2、病理弯曲度: ?检查方法:侧面观察 ?.脊柱后凸(驼背):脊柱过度后弯，多发生于胸段 年龄段 小儿 儿童、青年 成年 老年 常见病因 佝偻病 胸椎椎体结核、姿势不良 强直性脊柱炎 退行性变 ,任何年龄段的外伤性胸椎骨折都可导致脊柱后凸 ?.脊柱前凸:脊柱过度向前弯曲，多发生于腰椎 晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤;腰椎滑脱、先天性髋关节后脱位 ?检查方法:背面观察 ?.脊柱侧凸:(记明侧凸的方向及部位，是C形、反C形、S形或反S形) 姿势性侧凸 器质性侧凸 (改变体位可以纠正) (改变体位不能纠正) 儿童坐立姿势不端正 先天性或特发性脊柱侧凸 椎间盘突出症 (佝偻病) 一侧下肢明显短于另一侧 慢性胸膜增厚/粘连 脊髓灰质炎后遗症 肩部/胸廓畸型 二、脊柱活动度 ?检查方法:作前曲、后伸、侧弯、旋转等动作 1、正常活动范围P285 2、活动受限:见于软组织损伤、骨质增生或破坏、椎间盘突出、脊椎骨折/脱位 三、脊柱压痛与叩击痛P286 临床诊断学 1、压痛(表明病变较浅) ?用拇指逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 2、叩击痛(表明病变深在) (1)直接叩诊:?用手指或叩诊锤直接叩击各脊椎棘突 (2)间接叩诊:?病人坐位，医生左手掌置与病人头顶，右手半握拳用小鱼际肌部叩击左掌背。 病因:脊椎结核、椎间盘突出、脊椎外伤/骨折、(腰背肌纤维炎/劳损) 四、特殊检查P286 试验名称 异常体征提示的疾病 坐位屈颈(Lindner)试验 椎间盘突出 直腿抬高试验 坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰骶神经根炎 腰骶关节试验(骨盆旋转试验) 下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变 髋外展外旋试验(“4”字试验) 骶髂关节病变 跟臀试验(Ely test) 腰椎或腰骶关节疾患 瑞-舒测试法 幼年强直脊柱炎病人动态观查 弯腰拾物试验 腰椎病变 四肢与关节检查 总体检查方法:视触结合，重点在于四肢关节形态、位置和活动度 具体检查方法要求掌握，参见书本，配合图片品尝口味更佳。 一、一般检查 病名 常见病因 肢端肥大 垂体瘤,垂体前叶细胞增生 炎症性:病毒性肌炎、炎性肌病 遗传性:营养不良、糖原累积病 肌肉萎缩 获得性:重症肌无力、药物性肌病 ,肌缘性和神经源性萎缩差别，见书表 骨折与关节脱位 下肢静脉曲张 单侧:局部静脉回流受阻，如血栓、瘫痪、神经营养障碍 水肿 局部淋巴回流受阻，如丝虫病(可致象皮肿) 双侧:多为全身水肿一部分 肝掌 肝功能减退 肺癌、支扩、肺脓疡; 发绀型先天性心脏病; 杵状指(趾) 感染性心内膜炎; 肝硬化; 同侧锁骨下动脉瘤等。 匙状甲(又名 反甲) 缺铁性贫血、高原疾病等，偶见风湿热 病变形态特征见书P288到290 二、关节检查 1、上肢 (1)肩关节: 检查内容:活动限制、疼痛、关节肿胀 检查方法:书本P290 特殊检查:?杜加斯征阳性:肩关节前脱位 ?痛弧:肩袖病变及肩锁关节病变 (2)肘关节 检查内容 可能问题 肘后三角 脱位致改变，骨折不改变 携物角 肘外翻、肘内翻 侧方活动 韧带松弛、断裂或髁部骨折 临床诊断学 肱桡关节 凹陷消失、异常突起、梭形改变、类风湿结节 (3)腕关节和手部(分清楚屈伸方向) 腕关节通过合掌法检查活动范围(背伸、掌屈)。关节炎、骨折或脱位时移动受限明 显。 手(背屈)的自然休息位改变，可能是肌腱断裂或畸形所致。功能位为握鸭蛋状，具 体描述见书。 2、下肢 髋关节(下肢最易受累关节) 膝关节 “O”形腿(膝分离)、“X”形腿(踝分离) 外形(膝、踝皆并拢) 正常时:0到150度、超伸5到10度、屈膝时足跟达臀，无声。 活动能力 屈曲挛缩、膝反张 病变状态 股四头肌萎缩，内侧头最明显，象眼消失甚至突起 病变 ?浮髌试验:关节内积液 特殊检查 ?髌骨加压研磨试验:髌骨关节退行性变 ?髋关节结核、(骨性、化脓性、类风湿)关节炎、强直性脊柱炎。可使内外旋受限 内旋外旋 ?先天性髋脱位，可使内旋增大、外旋受限 髋内翻、髋关节后脱位及炎症均使外展受限 内收外展 髂胫束挛缩则使内收受限 屈曲伸展 髋关节有挛缩、炎症时，伸展受限 过伸 ? 托马斯(Thomas)征:髋关节屈曲畸形 特殊检查 ? 髋关节承重功能试验:髋脱位、臀中小肌麻痹 踝关节和足部 畸形 常见病因 扁平足 马蹄足 胫前肌瘫痪致跟腱挛缩 内翻足 外翻足 胫后肌瘫痪 仰趾足 腓肠肌及比目鱼肌瘫痪 弓形足 继发于脊灰的肌肉麻痹，或者脊柱裂患者 常规检查见书P295 (鲍成贝&杨琳雅) 第十章 神经系统检查 大纲: 1(掌握:(1)颅神经检查、运动功能、感觉功能的基本方法及结果判断。 (2)掌握神经反射的检查方法及临床意义。 2(了解植物神经感觉功能的检查方法。 第一、二节详见课本 第三节 感觉功能检查 临床诊断学 浅感觉检查: 痛觉 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害 触觉 触觉障碍见于后索损害 温度觉 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害 深感觉检查:(深感觉障碍皆为后索病损) 运动觉 运动觉障碍见于后索损害 位置觉 检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿 势或用对侧肢体模仿，位置觉觉障碍见于后索损害 振动觉 用震动的音叉置于骨突起处，询问有无震动感，震动 感障碍见于后索损害 复合感觉检查(大脑皮层): 皮肤定位觉 该功能障碍见于皮质病变 两点辨别觉 触觉正常而两点辨别觉障碍时为额叶病变 实体觉 该功能障碍见于皮质病变 体表图形觉 如有障碍，常为丘脑水平以上病变 第四节 运动功能检查 一、肌力:是主动运动时肌肉产生的收缩力 瘫痪:肌力的减弱或消失，称为“瘫痪”，是最常见的神经系统体征。 肌力分级为,级计分法:,级 全瘫 ?级 仅有肌肉收缩，无关节活动 仅可平移， ?级 ?级 仅可抬高 ?级 可抗重力和轻微阻力 ?级 正常 瘫痪的分类、特点和诊断: 1、单瘫:单一肢体瘫痪(一上肢或一下肢)，多见于脊髓灰质炎。 2、偏瘫:为一侧肢体(上肢和下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损伤，多见于颅内病变或脑卒中。 3、交叉性偏瘫:为一侧肢体瘫痪及对侧脑神经损伤，多见于脑干病变。 4、截瘫:为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。 二、肌张力:是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度 1、肌张力增高:肌肉较硬，被动活动时阻力较大。表现为: (1)痉挛性:在被动运动开始时阻力较大，终末时突感阻力减弱，即折刀样肌张力增高，见于锥体束损伤。 (2)强直性:在被动运动时，伸肌、屈肌的阻力同时增加，称铅管样强直，见于基底节损伤。在铅管样强直时伴有震颤，称作齿轮强直。 2、肌张力减弱:肌肉松弛，被动活动时阻力减小，关节活动范围增大。见于下运动神经元病变(如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。 三、去脑强直:见于大脑与中脑、脑桥间的联系发生结构性或功能性中断时，表现为颈后伸、角弓反张、四肢强直性伸展、内收及内旋。可与去皮质强直相互转化。 四、共济失调:小脑、前庭神经、深感觉、锥体外系的病变使运动缺乏准确性。 试验 检查方法 临床意义 指鼻试验 请患者手臂外展伸直，再以示指触摸自己的1、小脑病变:同侧指鼻不准;2、感觉性共 鼻尖，由慢到快、先睁眼后闭眼重复进行 济失调:睁眼指鼻准确，闭眼时出现障碍 指指试验 请患者伸直示指、屈肘，然后伸直前臂以示正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提 指触碰对面医生的示指，先睁眼后闭眼检查 示该侧小脑或迷路有病变 跟-膝-胫 请患者取仰卧位，上抬一侧下肢，将脚跟置1、小脑病变:动作不稳定;2、感觉性共济试验 于另一下肢膝盖上，再沿胫骨前缘向下移动，失调:闭眼时出现障碍 先睁眼后闭眼检查 临床诊断学 轮替试验 请患者伸直手掌，并以前臂做快速旋前旋后共济失调者动作缓慢、不协调 动作 闭目难立征 请患者脚跟并拢站立，闭目，双手向前平伸 1、小脑病变:身体摇晃或倾斜2、感觉性 共济失调:睁眼能站稳，闭眼站立不稳 五、不自主运动:患者意识清楚时随意肌不自主收缩产生动作，多见于椎体外系损伤。 1、痉挛:为肌肉或肌群的断续的或持续的不随意收缩，系因脑或脊髓的运动神经元或神经肌肉的异常兴奋所致。呈继续的节律性肌收缩，间有肌松弛者称阵挛性肌痉挛;较持久的肌收缩则称强直性肌痉挛，有一定的松弛期。 2、抽搐:肌肉快速、重复性的，阵挛性的或强直性的无意收缩，分为运动性和声音性。 (1)运动性:如瞬目、撅嘴、扭头、舞蹈样动作 (2)声音性:如喉鸣、发哼声、尖叫声等 3、肌阵挛:肌肉或肌群突发的，短促的闪电样不自主收缩。可见于正常人，病理性肌阵 挛分为节律性和非节律性两种，以前者多见。 4、张力障碍:在某些职业中，技巧性比较高的动作持续时间较长以后引起的张力障碍性 痉挛，如书写时发生的书写痉挛，由打字引起的打字痉挛。 5、震颤:躯体某部分不自主的、有节律性抖动。 (1)静止性震颤:在肌肉完全松弛的情况下，即安静状态下出现的震颤叫静止性震颤。这 种震颤于睡眠时消失，运动时减轻或消失。常见于帕金森病。 (2)姿势性震颤:为身体受累部分主动的保持某种姿时出现的震颤。即在静止状态下不出 现，只有当患者身体处于某种姿势的情况下才出现震颤。临床上常见疾 病有:特发性震颤、扑翼样震颤、生理性震颤。 (3)意向性震颤:出现于随意运动时，故又称动作性震颤。常在肢体运动时或开始运动时 出现。快达到目标时为明显。主要见于小脑等。手指的细小震颤常见于 甲亢。 6、舞蹈样运动:是一种无目的，没有预兆的无规律、不对称、幅度不等的快速的不自主运动。头面部舞蹈运动表现为皱额、瞬目、咧嘴、舌不自主伸缩、摇头晃脑等转瞬即逝的怪异活动。常影响说话，在肢体表现为无一定方向的大幅度运动，患者常难以维持一定的姿势。多见于儿童的脑风湿病变。 7、手足徐动:又称指划运动。以肌强直和手足缓缓的强直性伸屈性重复运动为特点，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性。 六、异常肌肉活动 1、肌束颤动:肌肉中个别肌束的细小、快速或蠕动样的收缩，不引起肢体关节运动。常伴发肌萎缩。系由于脊髓前角细胞或前根受刺激引起，亦可见于周围神经受刺激时。 2、肌纤维颤搐:为许多运动单位或一群肌纤维的自发性短暂性抽搐样收缩。此种运动较肌束颤动粗大而持续，一般无肌萎缩。可以是生理性的，最常见为大家熟悉的是眼睑抽搐，俗称“跳眼”，见于疲劳、焦虑、寒冷时，也可见于神经官能症、体质虚弱或代谢障碍等。 3、痛性痉挛:伴有剧烈疼痛的强直性痉挛，正常人也可发生，常在白天剧烈活动后的晚上，最常见于腓肠肌，可由于寒冷、失水、妊娠、尿毒症、低钙血症、低镁血症、肌肉疾病、运动神经元疾病等引起。 (林云清) 第五节 神经反射检查 一、浅反射 (刺激皮肤或粘膜引起) (1)腹壁反射:取仰卧位，用钝竹签沿肋缘、脐水平、腹股沟上(上、中、下腹部)由外向内轻划腹壁皮肤，正常时出现腹肌收缩。 反射消失:上:胸 7-8 受损 中:胸 9-10受损 下:胸 11-12受损 一侧上、中、下反射均消失见于同侧锥体束受损， 双侧上、中、下反射均消失见于昏迷或急腹症患者。 临床诊断学 (2)提睾反射:取仰卧位，充分暴露睾丸和股内侧，用钝竹签由上向下轻划股内侧上方皮肤，引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失:腰 1-2受损 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。 (3)跖反射:取仰卧位，左手持患者踝部，用钝竹签由后向前化脚底外侧至小趾掌关节处，再转向拇趾侧，正常为脚趾跖屈(即巴宾斯基征阴性)。 反射消失:骶1-2受损 (4)肛门反射:取侧卧位或胸(肘)膝位，用钝竹签轻划肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。 反射消失:骶 4-5或肛尾神经受损。 二、深反射(腱反射) (刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起) (1)肱二头肌反射:取仰卧位或坐位，左手拇指或中指置于患者肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击医生的左拇指或中指，反射活动表现为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈 5-6，肌皮神经支配。 (2)肱三头肌反射:取卧位或坐位，左手轻托患者肘部，叩诊锤叩击其鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。反射活动表现为肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢为颈 6-7，桡神经支配。 (3)桡骨膜反射:取坐位或仰卧位，腕关节自然放松，肘部半屈半旋前位，以叩诊锤叩击其桡骨茎突。反射活动表现为共肱桡肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前和手指屈曲。反射中枢为颈 5-8，桡神经支配。 (4)膝反射:取坐位，膝关节屈曲90?，小腿下垂;去卧位，用左手托其双侧腘窝处，使膝关节呈120?屈曲，叩诊锤叩击其髌骨下方的股四头肌腱。反射活动表现为股四头肌收缩，小腿伸展。反射中枢为腰 2-4，股神经支配。 (5)跟腱反射(踝反射):取仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，用左手将患者足背屈成直角(若卧位不能引出，患者可跪于椅面上，双足自然下垂)，叩诊锤叩击其跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，反射中枢为骶 1-2。 (6)阵挛深反射亢进:使被检查的肌肉处于紧张状态就会发生节律性收缩。 ?踝阵挛:取仰卧位，用左手托患者小腿后使膝盖屈曲，右手握其较低迅速向上用力是足背屈，并保持一定推力。阳性反应为踝关节节律性地往复伸屈。 ?髌阵挛:取仰卧位，双上肢伸直，用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向迅速推动数次，然后保持适当的推力。阳性表现为股四头肌有哦戒律的收缩，使髌骨快速上下移动。 肱二头肌反射 反射中枢为颈椎5-6节段，肌皮神经支配 肱三头肌反射 反射中枢为颈椎6-7节段，桡神经支配 桡骨膜反射 反射中枢为颈椎5-8节段，桡神经支配 膝反射 反射中枢为腰椎2-4节段，股神经支配 跟腱反射(踝反射) 反射中枢为骶椎 1-2节段 踝阵挛 阳性表现为踝关节节律性地往复伸屈，系腱反射极度亢进 髌阵挛 阳性表现为股四头肌有节律的收缩，使髌骨快速上下移动，意义同上 三、病理反射 (锥体束受损，导致踝和拇趾背伸) 类型 检查方法 病理反射 临床意义 巴宾斯基征 Babinski 方法同跖反射 sign 奥本海姆征 取仰卧位，髋关节及膝关节伸直，用示阳性表现为拇趾 Oppenheim sign 指及中指沿患者胫骨前缘用力由上向下缓缓背伸，其他见于锥体束受损 滑压 四趾呈扇形展开 戈登征 取仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，用 Gordon sign 手以一定力量捏挤患者的腓肠肌。 霍夫曼征 取坐位或仰卧位，左手持患者腕关节上阳性表现为拇指此征为上肢椎体束Hoffmann sign 方，右手以中指及示指夹持患者中指，以及其余三指的征，一般多见于脊 稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然轻微掌屈 髓病变 后以拇指迅速弹刮患者中指指甲 四、脑膜刺激征 (见于各种脑膜炎、蛛网膜出血、脑脊液压力增高等) 临床诊断学 (1)颈项强直:取仰卧位，一手托住其枕部，另一手置于其胸前，做屈颈动作。阳性表现为该项检查进行时感觉到抵抗力增强，但要排除颈椎病。(正常人屈颈是下颏可触及胸骨柄) (2)凯尔尼格征(Kernig sign):取仰卧位，将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，再将小腿抬高伸膝，阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。(正常人可将膝关节伸大135?以上) (3)布鲁津斯基征(Brudzinski sign):取仰卧位，双下肢伸直，一手托患者枕部，一手置于患者胸前，使其头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。 (黄敏) 第十一章 全身体格检查 大纲: 1(掌握:(1)全身体格检查的基本要求。 (2)全身体格检查的基本项目。 2(熟悉:特殊情况的体格检查、老年人的体格检查及重点体格检查。 (具体内容详见课本P312)