肝脏的解剖及分段汪维君.肝脏的表面解剖.肝呈不规则的楔形，可分为上、下两面，前、后、左、右4缘。肝上面膨隆，与膈相接触，故又称膈面。肝膈面上有矢状位的镰状韧带附着，借此将肝分为左、右两叶。.肝左叶小而薄，肝右叶大而厚。.膈面后部没有腹膜被覆的部分称裸区，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。.肝下面凹凸不平，邻接一些腹腔器官，又称脏面。脏面中部有略呈“H”形的3条沟。.其中横行的沟位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称肝门。.左侧的纵沟较窄而深，沟的前部内有肝圆韧带通过，称肝圆韧带裂。右侧的纵沟比左侧的宽而浅，沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，故称胆囊窝。.在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，故临床上常称此沟上端为第2肝门。.第一肝门包括：肝脏的横沟和肝蒂。肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧，构成肝蒂。第二肝门：位于肝脏的膈面顶部，是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处。.在肝的脏面，借“H”形的沟、裂和窝将肝分为4个叶：左叶位于左纵沟的左侧；右叶位于右纵沟的右侧；.方叶位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆囊窝之间。尾状叶位于肝门之后。.肝脏门脉系组成.门静脉系的组成：共有7条属支：肠系膜上、下静脉、脾静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉。门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。.门静脉经肝门入肝后分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。肝门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。肝血窦含有来自肝门静脉和肝固有动脉的血液，经肝静脉注入下腔静脉。..肝的分叶、分段.根据肝外形的沟裂将肝分为左、右、方、尾4叶的形态学解剖方法,因不符合肝内管道系统的分布规律,不能适应肝切除和影像学描述的要求。肝脏的分叶和分段在临床上对于描述病变位置,确定治疗
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、特别是肝的切除范围,以及肝肿瘤的选择介入治疗等方面都有重要意义。.肝的功能解剖则是按照肝内Glisson系统和肝静脉的分布规律,并结合某些外形标志来分段分叶的。.Glisson系统即肝门静脉、肝动脉、胆管在肝内的分、属支被结缔组织纤维鞘包绕而形成的三联管道系统,似树枝状分布于肝内。肝段就是以Glisson系统为中心，包括其所属血供和胆汁引流的肝组织所构成的一独立的“功能”单位。.分段具体方法.Couinaud的8段划分法Ⅰ段Ⅱ段上段Ⅲ段下段Ⅳa段上部Ⅳb段下部Ⅴ段下段Ⅷ段上段Ⅵ段下段Ⅶ段上段左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶左叶右叶.3支主肝静脉将肝分隔成4个部分。.左、中、右3支主肝静脉走行区所形成的纵形切面(称为肝静脉裂)将肝分隔成4个部分,称为四个扇区。每个扇区又被门静脉左、右支的水平切面分成上下2段。.4个扇区不包括尾状叶。尾状叶编为Ⅰ段,它是一个自主段,因它不依赖于4个肝门静脉蒂和3支主肝静脉。尾状叶同时接受来自左右肝门静脉和肝动脉的分支供血,其静脉血经肝小静脉直接回流入下腔静脉。.肝脏被正中裂分左、右半肝,左、右半肝又分为四部。左半肝分内、外两叶，右半肝分前、后两叶门静脉左、右支充当横裂,将四部又分为八段。.前面观下面观....记忆：第一肝门以上顺时针：7842第一肝门以下顺时针：6543整个的分段，顺时针走向2、3、4、5、6、7、8.肝裂.肝裂：肝叶、肝段彼此之间的界限为肝裂 肝裂在肝内管道的铸型标本上，显示缺乏Glisson系统分布的位置，活体之间无裂隙。肝裂有肝静脉的主干走行于其中，临床上切除肝叶或肝段，即沿肝裂进行。.1、正中裂：下腔静脉左前缘与其右前方的肝中静脉长轴的连线。将肝分为左、右半肝。裂中有肝中静脉走行。.2、左叶间裂：又称脐裂，镰状韧带左侧1cm处至下腔静脉左侧的连线，于人体正中线前方偏右约15°；把左半肝为左内叶与左外叶；裂中有肝左静脉走行。.3、左段间裂：又称左门裂，相当于肝左静脉的长轴，将左外叶为外上段与外下段。.4、右叶间裂：在肝门以上的断层中相当于下腔静脉右缘与肝右静脉长轴的连线。在肝门以下为肝门横沟后缘或肝门静脉右支，与肝右静脉或右前、后支之间的连线；将右半肝为前方的右前叶和后方的右后叶。肝裂有肝右静脉走行。.5、右段间裂：又称横裂，肝门静脉右支或肝门右切迹作为右段间裂的标志，即平面以上为右半肝的后上段和前上段；以下为后下段和前下段。.6、左内叶亚段间裂：在Glisson系统的铸型标本中并无真正的左内叶亚段间裂，只是外科常以肝门静脉左支矢状部作为部分左内叶切除的边界，因而虚设此亚段间裂。分为上方的左内叶a段和下方的左内叶b段。.肝脏八段分法的影像学解剖示意图.第二肝门下方层面CT横断面.第一肝门层面CT横断面解剖.胆囊窝层面CT横断面解剖.小结：CT：首先找出肝脏的三大静脉：肝中静脉，肝左静脉，肝右静脉，找出门静脉及其分叉部位。门静脉分叉部位可以区分上段和下段，即肝S8/S5，S7/S6，门静脉分叉以上为S8、S7；肝右静脉和肝中静脉之间是右前叶，肝右静脉以后是右后叶.一般规律，从CT上看，最先看到的是S8然后是S2、3，肝左外叶以肝裂为界，左内叶为肝裂和肝中静脉之间的区域，胆囊往下的层次是S5，最后的层面一般是S6，下腔静脉和门静脉夹着的是尾状叶，即S1。.谢谢大家!不足之处请多指正!.
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