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定点零售药店申请表(范本)

定点零售药店申请表(范本)定点零售药店申请表(范本) 定点零售药店申请表(范本) 药店名称厦门XXXXX药局药店地址厦门市XX区XX路XX号法定代表人吴XX 邮政编码 361XXX (电话) 联系人林XX 经营许可证号闽CB0XXXXXX (手机) 159XXXXXXXX 营业执照号 350XXXXXXXXXXXX 20XX年XX月GSP认证时间及发证时间 20XX年XX月XX日 XX日 2建筑面积M XXX平方米经营组织机构代码 678XXXXX-X 2场所使用面积M XXX平方米执业药师 XX 人;...

定点零售药店申请表 (范本) 定点零售药店申请表(范本) 药店名称厦门XXXXX药局药店地址厦门市XX区XX路XX号法定代表人吴XX 邮政编码 361XXX (电话) 联系人林XX 经营许可证号闽CB0XXXXXX (手机) 159XXXXXXXX 营业执照号 350XXXXXXXXXXXX 20XX年XX月GSP认证时间及发证时间 20XX年XX月XX日 XX日 2建筑面积M XXX平方米经营组织机构代码 678XXXXX-X 2场所使用面积M XXX平方米执业药师 XX 人; 从业药师 XX人本店人员合计 XX 人药师 XX 人; 其他药技人员 XX 人品种处方药非处方品种数合计类别品种数品种数药品经营品种医保 815 897 1712 自费 252 571 823 年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计前一年度销售情况 20XX年 728257.01 79617.52 38943.33 846817.86 备注:1、申请定点零售药店须取得药品经营许可证和营业执照满一年以上; 2、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书、房产证或房屋租赁合同，药学技术人员和药店营业员名册、技术职称证书、执业药师资格证书、注册证和继续教育证明，药品经营品种和药品进销存清册等材料备齐后，在评审时现场验收。 3、药品经营许可证、营业执照副本、GSP认证证书各复印一份并加盖公章，在现场评审时提交给专家组。

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