旅行保险
合同
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变更申请书
中国上海 南京西路128号
永新广场7楼
旅 行 保 险 合 同 变 更 申 请 书
保险单编号
/ 投保人 / 被保险人: 业务人:
1. 更改通讯地址 地址 电话 邮编 2. 更改身故保险金受益人 受益人一: 与被保险人关系: (须投保人及被保险人同时签署) 受益人二: 与被保险人关系: 3. 更正被保险人资料 姓 名: 性 别:: 男 : 女 (提供身份证或护照复印件证件号码:: 身份证 : 护照 _____________________________________ 等有效证明文件) 出生日期: ____________ 年_______ 月________日
4. 变更保障
计划
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5. 变更保险期间 由原保险单所载的:_______年_____月_____日至_______年_____月_____日
变更为:_______年_____月_____日至_______年_____月_____日 6. 退保 因下列原因，申请终止保险合同:
(若退保申请日迟于保单所1. 使领馆拒签 (附使领馆拒签证明) 载旅行开始日，附护照原件，且保险期间内无出入境2. 公司原因取消行程(附加盖公章的取消行程的声明) 记录。)
3. 更改保险品种 (请另附填写完整的新险种的投保单)
4. 被保险人______________________原因取消旅行(参见以下声明2)
5. 其他(参见以下声明2)，请详述:
7. 其他变更(请详述)
变更申请人声明:
1. 上述申请内容均真实无讹，申请按此变更合同。
2. 对上述“第6项 退保”之第“4”和“5”项原因的退保，本人同意并明白，若原保险是获得“申根协定”缔约国
签证的必要条件，根据与相关使领馆的
协议
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，美国美亚保险公司上海分公司在同意退保申请并签署批单后，有权
将退保情况通知相关使领馆，告知该份保险已失效。 将退保情况通知相关使领馆，告知该份保险已失效
投保人签名: 被保险人签名: 申请日期: 年 月 日
保险公司批注栏
美国美亚保险公司上海分公司同意以上第__________项变更申请,并同意上述变更的生效日以批准日期为准。 自___________年_______月________日起__________ 所缴保险费为人民币______________________________元。 经办人 ____________________ 公司授权代
表
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签章 __________________ 批准日期 _____________________ UW-4-011-PS-02-1
中国上海 南京西路128号
永新广场7楼
UW-4-011-PS-02-1
浙公网安备 33021202002483