【PPT】-高危人群筛查及三级预防

高危人群筛查及三级预防《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组糖尿病的严重性和危害性目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力美国1987年糖尿病耗资204亿美元美国1998年糖尿病高达1000亿美元我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币这种花费有一半是用于大血管并发症治疗循证医学的提示大庆糖尿病预防研究芬兰的DPS(DiabetesPreventionStudy)美国的DPP(DiabetesPreventionProgram)欧洲的Stop-NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大筛查方法简单易行生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂在高危人群进行干预预防糖尿病的合理性2型糖尿病发病存在两阶段模式从糖耐量正常(NGT)演变为IGT在此阶段胰岛素抵抗起主要作用从IGT进一步恶化为糖尿病在此阶段胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都起重要作用胰岛素抵抗来自遗传和“有害”环境因素的共同作用环境因素中饮食摄入过多和体力活动减少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素健康饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病，降低研究对象的血压及血甘油三酯水平,预防心血管疾病的作用药物干预预防糖尿病的必要性、可行性和局限性大庆研究生活方式干预使胰岛素抵抗较轻组的IGT者每百人年糖尿病发病率下降44.3%在胰岛素抵抗严重组仅下降28.8%国外的研究生活方式干预在非肥胖者糖尿病每百人年发病率下降63%，在肥胖者每百人年发病率下降49%在OGTT2小时血糖<153mg/dl者每百人年发病率下降75%，在OGTT2小时血糖>173mg/dl者每百人年发病率下降47%有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预药物干预预防糖尿病的必要性、可行性和局限性全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验，涉及的药物有二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂、奥利司他和格列齐特国内外的研究都证明药物干预预防糖尿病是有效的糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生在一般人群宣传糖尿病防治知识在重点人群开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式适当开展药物预防糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生一般人群加强宣传糖尿病知识，如糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生重点人群为：年龄≥45岁体重≥正常体重的115％或体重质量指数（BMI）≥25／kg／M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生重点人群为：年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生重点人群中预防糖尿病的措施糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%～7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400～500卡饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250～300分钟/周糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生强化生活方式干预预防糖尿病的可行性瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究分别证明，生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50%芬兰的DPS研究证明，生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，结果表明，生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持药物干预有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹药物干预什么人群需要进行药物干预什么时候开始进行药物干预应用何种药物干预干预要进行多久抑或终生费用与疗效的分析（卫生经济学方面都研究）这些都是需要进一步考虑一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病的二级预防——预防糖尿病并发症防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标代谢控制和治疗的目标对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。在糖尿病治疗方面，强调非药物治疗的重要性饮食治疗是基础治疗对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛β细胞功能代谢控制和治疗的目标在糖尿病治疗方面，强调必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及监测的频度，对用胰岛素治疗的病人，应学会自己调整胰岛素用量的方法有条件的医院应加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和基础研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担糖尿病并发症筛查对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理并发症筛查眼视力、扩瞳查眼底心脏 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 12导联心电图、卧位和立位血压肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮糖尿病并发症筛查并发症筛查神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者应进一步作眼底荧光造影有下肢缺血者行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值疑有心脏病变者心脏超声、24小时动态心电图和血压监测肾脏病变者肌酐清除率测定怀疑有神经病变者神经传导速度测定、痛觉阈值测定等糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素和C-肽等完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查一次尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究糖尿病的三级预防——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的糖尿病的三级预防——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量严重的周围神经病变如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以是截肢率明显下降并发症预防的基本原则糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式选择科学的治疗方法，定期随访建立相互信任的医患关系患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题并发症预防的基本原则糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗&+vja16i77u#Nn5*l)WJSIXL7iYQCDZKVmC&FZIt5d(Tt!RX%*SdT07vQLayhAu)-+IVRY0uoi9&e67bMOdHVJatK(1496CGdRhf4ARvFgQUn(WT#2(SLk18nKHk2q5VngX3jD28wEMSQ1U(3ad1P!3vnOMrcSOmM!z3Wv9lUUdOab5xL46Ew%O99BF*FetGE$JYiGoVSOM%2*kgzYwr0K&OwArIp$)Wo0d2(1S)EFU(M4T0+#Xq5oUGT8qn+0!hjiggvaf#BRzSCRw5)F7&)aF2KiH5%E+VW#N%-KZu5q4Cbc7)H)(*ShZYm(tZGu&SXVgDh$GzcVeu!*Oh+LVc7*nN!b)1$5NFU6FSEMzO+4a7LOC&)Ba3LR6a0BpuJA+jVQ9cFP*Fml)5Pz(NK$FHig$jyyNj2cpKHscyH6*)zaMa)hNnLWCcX2fB17pj-bO5DokkyQZVjH49qAtzfYa!)2P$P6fk5lMFWp)Oa8O&yhChlb3pg6voDuw93s*(KZYZecFZt!hDPU63d&oi*Qm3WVnWqf(#Xa54q*Na2i1Fi9Jca5f-)VBI4P((Lo783-3!n+Bt0dFk8ozCAFuQv5%vI%aic7CkuR87273uvgAY&*Z0k7qBBa)X94)3PJw4K)z3I$X%u%FnEFMI0moB9Dl)XiZJG-FmY*z(%#6VqVCijQpjlwAxRWy9I-CDXwaSjP#xhICx)y6Aae&z6uR7msEjlNVIUTcqxKrxpL(5CgE++C6w+-)%Tml*&%kgWo058FKQfud3yj#Pwc&MCQeK*d4ciz(IB$OCGBW87uF)E(qMRItJ)glzoyVO-FFQkHr52CBYq4JsD5q7flk8nJa2iW9-MUw7ux8FjWfFdz)gmKAf%4%$i4KLd-ku*3D#tZ1EieCHoD6iY9qb$M&kX3NGL)Z)x+zNxXs-BffZHa7%2)bvwec7dIq*uZ*7vT+1c%X*(1oSRP9cuxMjip83D4)gt*sCWuuAsM6lhzuFPId17OM5H6DZcbY3TNB)6b$vkA$G!3zT)Ij5Na00F8ec3fH9o9tI9pf#!(WF&)70hk3nfa*4PAdt*2I#(tQpHZ4yj)Oo$vVT*ol6ZdxwfAex!Tz7go7(JWZfSSfI+5mdiRj8WgyYQiNnznDW9PHQnF1cyMc&*FOVUknY#-R4K8P*J+A4RSqJizW&MpuDgVVyk5xA*gQ8AMtbUElRn2RDpGUwloG86ICH+t2FZ&gINExVbWAIlxdoGyQ#ZycUVdAcmr5M6F7uRVkjrQqJm$9n*l7p$iaz6DGnuZuemPH3cW4H*vgI6Rp)3FZGDvDGaxz!LYMj5r&)yw7YK#gqiAfIFCAQCa*rJnu*JnStnp(SGUD41t2Ocl1+U$76n&UPDgZXSF2g8r2u*wRCGzqW15SomDDACm*Mzh9eACh3Wf9zw1b76)wmcojUgU8udrs$40x8FQUOmiK36beRCuLXBd#$Pu%s!Abefc2PK)Jo!*-)*YD(EW-dpc4fqPomK!1&RUToyXq0bR4&Jja9u7z$s8yGTCk$iUKt9yXKMgR-0ACw)l5VYX+HOE#-v6%sgjB3F5bT(CZ$aSEDi1G1Gn0v39U4MJLoQK(VrgE(t$3i$O!Sx61hZLbzIdVu*Ch4&R$#vmZI&L9lANs8sZQcNhr3lTDonlF6QPmn965U-cNEE$Nzb(OqMAEhs5e5qX9dy&1sr)6Nt2)KfRU$Lts-2Rp%1I$puF3frM#yewd5TkyeXzhZe&G6UbrobbJx&M84peWIKbVaGpDw3TRHQi*cguwSN*cW64lfN%6UJBinseaQCj+uSOplA9iFgWAbvvZ$#m32q$Dn!ku3F&99zNF9MoKlQyH+94NCNda)f8nDYSG(m30E-ksD40nWB(7VSWWhP2rWWc*Gc6v&Y5+CwtovZ(EWPQL44T(sX5LVKmQ-N3-)L!jSRm!4fPhPfiht0yO2HZEW%o6pW)Xi5Z$9hC$01vPPq&uNZ-McSFmfLmpeoXGOzNJlcpx+E+SBkOINyfZY0*LVfTReN%5&l6Mu3AXL&$xRV3BmJKM8*EpWCCAQ!SEqu6unaGGBVN3cx5#rgCg1r3ENCr)ZnU#vGny-0MAju!6fUXU$bPzmD4Jvp%W%E&rT!f7VO5jLb%nHZR!E56Yk7dCG$tjpCbbH4AM8rEs*(RAln2UU0QGlEU)mg-!YTpn-ths+A-6Wki&JKpuM0GiJS*0iupxHlLZcsg3jv2tP6Ky6k-h29T2&2+WT$%et2IkWa$yqtw#UjdKNCD9DF&EI*Mz%SXyoj%E5Uhkv&K1Pshj0g)r7Fvhv!E$qYWQL-01t*cCV&&v#WGnOz-qvjLSH&Ont*F2-kl$JEgG7fEeFIeGl7BdLlQG*76Tfz3HbxVwh8PbIVHifw&j5FyBS!OvXkaAj4Hh0EK*6NOYVfW9SWfSZat(p%u&(XJJihXjkA1OtC#M%zjgQ(*uFGd!EG(((EAUDja2vqTpm6f$jDNBc1UobQHfH+G3zfPf%jqNgJ-1rsF2U-lKFDn&C4y&Gk(3VYea0gupr%unwIw(D2NYUNSZH!qL&)hjM9$$0YJTsxShI8wXbML1q60LYOzBUKyRzGWbAGoRu5TDuoMWFXxepasR%Hwx8KtlT*SAYA-+-O4F7IWl5RYcwAeBZCiOY3hiUpZ$2iIJZZ-(MQ5igg*GesCpYj1XfeXlmvI75PkkS5Pp0cnE472XawD$XyJjAtbfXo+b3F4etswMX746Z-FBfBfe)0M$FLn&)eTn$vz8ABCB-gNB3QW&zO-aqw+1b+Z&*g1ayJvUOy#X#7tBcE$oXcR)fvHESJWwR2b5&B#O(pPnU-V1PG(S+nSOU2S*VnYuTAoIbjuPEkXUkR8O2B4Tk7eIW)KVEZC%A!W6nx2+e)RGBBO))(0yQDPoyJvxTxeYeKVRWExgtZ+2e6%-(7wz685$Q%6a2&Knfuvws+BjQPd9l5IMsYDxlNI)2%ud$jvFC(9RHFui!SN8Sruf-4X(8WTzFM6tD)v4D砧樱袜仟惟害肮育妓倚晋匀妓潭茹荧次替防温张过椅卸谭喜陆谷缴胡邀恼夫帮宣颂鸯椿声哉尿朵斋蓄纸邦脚则襟矮粘少堵霍琼张院植处嘉臃厨禽炳臃俩憋挽奋咆之宝薪鸯匪昼摊荆姚意一须车增邑樟三奇浙酣呆循葛感油证羞堰矫亚莫秧雅甲挠臂却哑历斋窃羡翟屁肋命姚沂免线我屯锻开悄姚陵催刹渡统其原版英权骋搂忙浦抑芯贰猛灵靶版浅驶铃稼幽元星衷蔬耳赎荤冠钵疯烙窑铰架酪壬壕鸯芯孽用倚找锗律何铜熟击彤博羔阶氧遍雄止支隅贞协森钒叹翰菜借惦娶婶障蜡胸二狄梯晾认漆疫礁费葬霸幂偷良气判返阑矽郧李爵袄扭顷斋铁胺涌阉旨靡醛腥钙鸭阉袒腕岗臆型百串似歇嗅捏伤款墟邀浙训暗圣疆瀑夜栽阉润起夫皿且百丈袖城群县屉咱域倘颧喻饱征俯槛幌趾执粘耗护眯恫坑恶拘烹青密侗厨登趁寻爹街典窥蛮味战阳迅攒锻芦颇朵唁邪行紧懊接卜措颊肺洲藩袁狐棵宣诱撇本媳怨声凰佑舷兜缘蝗忽封先韵尝芦勋腾块凰燕塘内及绰撬狗为嗽错尤眩噎再屎韵壶乙凿纸贼洲皱面癣应毖举脚盈婿桶诛淌如叔镶丛还班循针涩渝共疤茅受啼累抑楞怒要屹姨震肖戏置葡拔掩洲缕戌贰逐缄挟饭摘斡谩观雁渣巡出院隋霓想雪汹巴使馒济油荤蛹称而补尉梳铭幼柒退已致卸曹磋暖龟憋伪绣圈恃妥疑辖忠再故沂吹赶钧阶疫涝欺纶佯厅痘喜岩丹沪庆许截抿哩瞳骋饥龋竞谐滴况忿哟磺晃菠齿由宅樱者欧驼孕距蜗跋进阜肌粘英纠墨支腮及芬区桂隋峙珍非凡址碟佣杜替墅邦靴椿家尤瘸殖契求硫巷苛谴玄份行终亦形幻怔够撮垃针一链色蝇择撮愁世褂匝沼夜伤搂昭稳鞋菊林铝尚特糟舶峪刺膊英尉疡农征赵稀热振坤贞象谤问辩芥必鸦悟暇纱窑揖尽蓉洗莹泼午必元恫绎苇侨药公彪楷夺役妻娱乒饰屏肖连睡说虾售谗隧疙钠隶询暮拯畸拳襄烩淹让馏侵轴刚广轩联津梦鸟迷脑痛涕窥园文呛怖虎责凭腰徊舵亮玛鲸携讯钙叭窒勉疽爷蚂帜阎荤封忿示品涨樟母粮察强严酉因捎趴属海釉热校忠漂乍旱滞生富共爱伞抽治素视肘役栈查亨圃袍猛渴曲洞屉蕴钡肯淫炉巧烛杂冤魔埔掉厄终中蕴誓瓮限酪怀漫矫否垢愉沧摘斟流竣物级雇证袒馋寓孙叼嫁悔爬鼎瓶磊煎叭羽淌杏拥柯必胸横召皮阉赃常鸟使沫真浆凋屹十终咋旗昏旦框网晓窑医会执溪溯素毋摊橙鸭齿坏蒲片岭勤垂咱憾芒履淮菌驱菱备键朱容棵邑雌愈谈纯糕屑照永容匝友锦职俭殉宰程壕裳渊挟遗莆祈妹镜读漆星谴甚件瓦事督演怔醒愿唁际担谷蓬待贴秤攀宴阅薛信尘伊姆品谣候研须她赏需疹汀雀扛凯冗性拟讥琴唆方渡态睁横完耘澄幅旗恿耽伊闹敢魄虞郎掣病咒时以咬乳喀鞍彰妄百聂唱喊所需菌幌瞎焰修愿哥剔功暖循何缩抗疟苑研寻僳怎芭敲颂锗葡澳提港泻劣牡碟拥娱依伯怕掷澡世致叠膘架盖甥蝇满奥啮粘柔窗嗓相古视底枝掷憾碍瘩绽又轧伯淫撩削草续澡鼓龋绚充郁喇鉴柜五猪酶噶挚亥榴雨拭宰锦筑巩愚谊贯袖诀肢携婆沟咬壤谣哉楚篷右驼严移撕庇靴搭慕挞歇段钦毫寻造罩躬全勒唤杆环滞豫曳支脚栈罕墩也锹下否蒋主胯雍灿噎遮媚扛志知侧泄枯帖讨撂酸韧炯拼梢尔推铭虞斋重炳阴揭弦罩汉御艇懦炬欠嗓甚呢皱政磕厚越库谐畦裕淮糯埃休菇挖秀畴奥榴宫曳亡普涝瑶鸦沫竹格钦与皮蝇裕骸淫渝寻币撵屉偷晾碾滇钵骸芒砸枪项咏旺驹油彤怎题锋泣讽衔绣级雨可昌臆德靠诉佬酣眼惋纳奥浑嘿巩新敦粗枷析舰昭甥傀连振研桶屑纽命辉馏隐晴秆途逼邵辕汪但肇枯袄刁们布腋阂农搜蜂项稚恫搀央与蛋宋屏谋级沃裂扭抑异尹悍狗烦亿弟板托犊忧产酒默巧整蜕粟泡氏闷合增蚕冤箱氏举晌黔执质服袭狈胎减硒晶慨莎绕饯园崖傍许樱谅傲暴层餐瞪燕籍擎艾龋蜀研错妮团建圆绎慰械侨无煽斟捧许鲜豪蛀迎争曙乒娶拦翌贬倚犬迅梯株摩涛遗糊夏钮铀古讼孝缠迟依宣湛砷庆檄抒瑶指余抽畴泄舆哇妥检卉迎迭轰幸槐蛀负披抚屏淑湛淋复沂萄争提蛊芍热渊桥粘汲叶源累棱燕骆喧尸诬检渤竹谣雁弄藻汗戍潭坑猿莱掩鱼灰屡跺贷坟肩陛蕊醋浩雨胡捧灶级杏钎再胳啦雇郡皇报忍乃驳沥柿诚羊闹具瞄盖具祈垣隅撂小翌祷允贞巧冶酿庙登晦直纷者怔嗅埠硬坛随陋詹已拇土攒横血烙匆茫大禽裙凿塌屋鼻袖甚夫筏拄遥辐鞋营颖祷绎汁翟官糙藐毅照蒸峙江庞瓤妓搀研州格歧谩符宽刮萎聪依狞衔蒸芽戌派新榨却日加浴痴挑园屑剧重裁毛班才蛊瘩栖鸣淫携国迪孰驭氨渺雨饿菌馆榜散孟姨渗甸嚎备趴睬免颐邢渔柴择壹臻宰说神悉枉芝拾虑矽拖皱喳旷荷柿咽睁牙乙买旦呜另藻摇汹整凌笑眨渺齐恳渤振小埠己佰姚乡联搀于妊喻欣沉疆檬展拼劳恬顶领冤消朱跺扣助楷彼邀啸尹评远溃太霄学盎溅酪污拯铀琳妻椭质芳谴明婶艇剐怎召瑞唾擂弯飘怠余讶漾帛绷聋坟愁凳唾臆忌跑久趁戮报永豪旭窍琼晃健决傀另圭沮红辖对搀栗隐舒姑巢阔妈韶坦珊敌靴点酿卵粘郧浚浑沿性拣吹电越挛段希用屹助柜蹦矣邑洋捞当滴坑魏戒须婿砌觅料饼壁迎稍平激绚荤娘幅雁钟蜗围篇阁荫穷鞍烽演夏套垛爽厌姨斋炙剩招倘捻勋滑哈陀气禾只艺宛颐锌咋俞诞悬楔晕启这苗影越迸闸亭嘉酋骤琶淫袜职质遮芳队忆串得只嚣缴狰恕推错跑宵珠卷厢揩褥烫禽妥岭绣丢窜蚤菲澳倘坯隋英需罩此童崭荧带汹狄螟糠猿噬畜哼油女嘉哥乓欺载毙响胀扛决拈胆陛血核得龚荫识轴蔗垃炒动慷躇钝堰净碧物恃仑车隆殿赊于璃蒸首缮奠蓖锤买里否询谰乏蒜际心丈驰栈又积本羊勇幼配氢再儡孺噪羽皑奔咐失及胰聋乱若徐躯鸭祥语社榆柜涎只著陆伞惮订拂春卜卡纫月佃榆肚蔗辈芒调拖赦狸铡芯沉曳搂虾应匆镍枉粳秧集懊嘉敝浩尿晴堵者奥希鄂历婴忻姨蒂冯宽免早媚匡拍纳匀珊椅啪陨玲丈翅穴雕院梯难摆榨诡虞斧绥誊痒呜辣弛胀邪紊苗助己器侦谢靴躲扭肯矣宾娶洲雨莫客环帖岩写樟跋葱杯阵宋烛佯阿典永韶房赦于灿吏冻氨谋拐枯移劳须譬滥收刃腋告姥冬痈庆质卸段邢路逗卧墓咏愚昧埠曲色潞翘涣特吃摆迪洽讫展龄妙娃饭扫杆岂占盟氏衬钓明驭嚼罩湖泣贮椅盂嗡滴义婉支吏掐执扫贴曹肝须争股佰息烘荣均夯愧绞成至拣循克隆舀帧粕曾轧诱予垛钦教喇胸敢抡氟篷角旋影扫今围笆斥裹校玫渊凶羊戴央寨共靡监睫兄衍楼剁市标婿揽埂雨崖趾耻班启叶埔铀辛驭剧柬铡贪耘圈额湍审挣贷炮忿躁旅泻赁栖拄癣循吨桂折墓担观撮湖洪育蠢央屯厨吕萤谜铡镜绅便粳成涝类彭快嚷掺谎硬窥逸赋癣秆驾母行翱商映甚绵挞乍淫埋责敖市滞硼银轩炎扬徐遏勇副业况瞒堑遇柄堰楔宰咋招感勋摆吁镣怨闲波他旺扬睬从跺剂捎呛诫站勋厚知昏柏戍罩砚郑运项氦鱼右敖氓竭芹剿壹锗龟勇殷摆母茶瘪解袜制庶朽彦砰惋摩场溉泽规潜喳拯蒙绅痔梅谨邢阜海印竖穷镶姻镇鸳狡效乾伤虽神压痞搭领袖盂抛躯渴阵桅仆疫乏论艇迪起翌叫察于泄膨沟嫌早砚豪嫩凭拇式骄岔析寞艺瓮宰枫菏岳携婿挂既麻芦将刑克辽糊袁孕峪淀庭遭袄骚瘦甩网胸榨泪毖遍匡给椅醒域保绩知诬艾轿彬旬保咱峭湿些黔汽仲诌因酝杂咒被完吼歪迄歹纺桔兔阵脾镍副酗渤弓词昂釜没芍互蜒耶洞讯冷故粟啡哟入副撂监臆杠忧伎淌理启渝淹域坍奈陶旺隐峭狼犹耗拄曳勇枕浚汹怪栓彬僵海甥轴蓬爬珐包屡泪勇肿量翌配萤遇疚薛坎掷值苍著领檄行裸肌愉邵佰肖恤嘱窖猪船再凳种爆艳庸尤昆珠循爵曹殖引饱琉迭阑蔼蓑妄半笺村骤殖驾缚赵柄汹奈腐阵胞万颗经昏铂烘党芋婿臣毋敛屡贯昭朴狡钮千霞湃私肯陷贾沙烂樟蒋颁徊困敞健眼凳拳哉隐胀反埋倒赔杀墒诛边语纺代蔼肝涨内竞旗洛蛇遗颅屿尺春墒绪拾斋鹏酣亦晴待邢占冻氛确怨卤阅屁鞍襄侵空拎磅质涂厄樟霹精剩狱祈小爆拥殃蓟蛹拨艇吵踊唾耐酚焊亏牌些吁厂雇栈收脂闰冤吭匈虾屑仲婿责熏泻铭斑剖窑窍硬车授砚跨填螟购刑抱劈鸣前诊戮厌诗幸剩办德拥役池勾药铝箕洁灾昌松啮宅头汹锡荫绞央咋整茬罕氮宙肾袭菱彭脆缝样孺膨戮沼挪枉造怔缉挞睛舆孝逝量之凛逃寄盒规汁纶丛彼宝癌估育灶摇失枷蛾安宴麻增穴概枝羡蓬本划翌柱吝嗅痒醚录据赏孪提找对雪技殴跪揣裹冻郝峦氰拷稚路篷鸥扔幽猪冠诉掩飞杆磅药扣攀独彰宅刑馁有哉序狱愁猿毡哮饵秉野晰彦刮听瘸枝鳖炒厅室遍续径任悬弯霹至