儿童死亡
报告
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卡
表
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号:卫统43表
制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制[2010]5号 有效期至:2012年 省 市、州 县(市、区)??????
编 号 ??????????????
9(死亡年龄 岁 月 天 时 1(住址 乡(区) 街道(村)
10(死亡诊断 父亲姓名 母亲姓名
患儿姓名 联系电话
11(死因分类 ?? 2(户口 ?
12(死亡地点: ? (1)本地户口 (2)非本地户口
(1)医院 (2)途中 (3)家中 (3)非本地户口居住1年以上
13(死前治疗: ? 3(性别:1.男 2.女 ?
(1)住院 (2)门诊 (3)未治疗 4(出生日期
14(诊断级别: ? 时 年 月 日
(1)省(市) (2)区县 (3)街道(乡镇) (4)村(诊断)(5)未就医 15(未治疗或未就医主要原因:(单选) ? 5(出生体重 克(1)测量 (2)估计 ? (1)经济困难 (2)交通不便 6(孕周 周 (3)来不及送医院 (4)家长认为病情不严重 7(出生地点: ? (5)风俗习惯 (6)其他(请注明) (1)省(市)医院 (2)县(市、区)医院 16(死因诊断依据: ? (3)街道(乡镇)卫生院 (1)病理尸检 (2)临床 (3)死后推断 (4)村(诊所)卫生室 (5)途中 (6)家中 填卡单位 8(死亡日期 时 年 月 日 填卡人 填报日期
审表人 审表日期
儿童死因分类编号
0l痢疾 13其他消化系统疾病 25交通意外 02败血症 14先天性心脏病 26意外窒息 03麻疹 15神经管畸形 27意外中毒 04结核 16先天愚型 28意外跌落 05其他传染病和寄生虫病 17其他先天异常 29其他意外 06白血病 18早产或低出生体重 30内分泌、营养及代谢疾病 07其他肿瘤 19出生窒息 31血液及造血器官疾病 08脑膜炎 20新生儿破伤风 32循环系统疾病 09其他神经系统疾病 2l新生儿硬肿症 33泌尿系统疾病 10肺炎 22颅内出血 34其他 11其他呼吸系统疾病 23其他新生儿病 35诊断不明 12腹泻 24溺水
儿童死亡报告卡填写说明
1(儿童编号:每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为15位数字;左起第1-2位为省级代码、第3-4位为市州代码，第5-6位为县区代码，第7位为乡镇街道类别代码，第7位“1”开头为街道;“2”开头为镇;“3”开头为乡; “5”为农、林场;“6”为其他，第8-9位为乡镇街道顺序代码(由各县、市区进行编号)，第10-11为村(地段)的代码，第
15位为儿童顺序代码。 12-
2(报告卡中出生日期、死亡日期:均用阳历。年份填写四位数字，月、日、时只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天,1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。
3(出生体重、孕周、出生地点:年龄小于l岁以下的死亡儿童填写。出生体重不详填写“5999”，孕周不详填写“49”。
4(死亡诊断:应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。
5(死因分类:按下方的疾病分类，把相应的代码填入?。
6(死前治疗:指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。
7(诊断级别:填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。
8(未治疗或未就医的主要原因:死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。
9(死因诊断依据:(1)病理尸检:指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断:指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)死后推断:指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。死后推断要把病情
记录
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在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。
死因推断依据:
浙公网安备 33021202002483