类风湿关节炎ppt课件

类风湿概述类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA），是一种以多个关节慢性、非化脓性炎症为主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的全身性疾病。RA主要病变：关节滑膜炎、血管翳形成、软骨和软骨下骨质破坏，最终造成关节畸形和功能障碍。同时还可损害心、肺、肾、神经等内脏器官，导致多系统损害。流行病学RA是一种常见病发病率0.3~1.5%各年龄均可发病，高峰年龄40~60岁男:女=1:2~3病因及发病机理1.病因不清(1)遗传因素a.单卵双生子患病一致率为30%双卵双生子患病一致率为5~7%b.HLA-DR4检出率高阳性者发病率达60~70%病因及发病机理(2)感染因素一些感染因子被视为RA的病因，但均未得到证实。a.细菌：链球菌、大肠杆菌、类白喉支原体等可引起无菌性关节炎。b.病毒：EB病毒、风疹病毒、细小病毒等。病因及发病机理(3)内源免疫因素a.细胞免疫b.体液免疫(4)其他因素RA多见于女性，妊娠期症状缓解雌激素病理滑膜炎是RA的基本病理改变滑膜的增殖和显著的生长，合并关节软骨和软骨下骨损害。增生肉芽类似恶性肿瘤，导致关节内和关节周围结构的破坏，导致关节畸形和临床功能丧失类风湿关节炎的临床表现临床表现RA55~70%病人起病缓慢，关节症状出现前可有乏力、低热、食欲减退，手足麻木刺痛等前驱症状。仅少数患者急性起病。临床症状之关节表现手腕肘肩膝足和踝颈椎关节表现肿胀靶关节：近端指间关节、掌指关节和腕关节关节表现肿胀早期皮肤变色及轻度梭改变关节肿胀关节表现疼痛关节炎最突出的症状是疼痛多关节、全身性的、慢性、对称性关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显、稍微活动后减轻初期表现在指、腕、趾等小关节游走性疼痛关节表现晨僵患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵一般来说，晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。关节表现关节变形、功能障碍早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。如不及时治疗，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响了整体的活动功能，如握力下降，不能扣纽扣，不能持物,梳头困难,影响蹲站功能，行走困难,影响张口和咀嚼功能等。关节变形是本病的晚期的表现。专家提醒：及时发现症状早期、正规的治疗能使大部分病人避免此类症状临床表现关节外表现类风湿结节：20~25%，多位于关节隆突部及经常受压处，多位于肘鹰嘴突附近；对称、质硬、无压痛。肺部也可出现临床表现关节外表现(2)血管炎：a.甲床或指端小血管炎b.皮肤溃疡c.肺部病变：胸膜炎、弥漫性肺间质纤维化、d.心脏病变：少有症状，心包炎，局灶性心肌e.神经病变：多样。末梢神经损害，多神经炎f.眼部病变：巩膜炎，眼部干燥。实验室检查及辅助检查血液学检查轻、中度贫血，活动期血小板增多70%类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价RA活动性的指标之一其他疾病及部分健康人RF也有可能阳性补体多不降低C反应蛋白（CRP）升高，提示疾病活动红细胞沉降率（ESR）不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度抗环瓜氨酸抗体（CCP）抗角蛋白抗体（AKA）特异性达99％。AKA与疾病的严重程度和活动性相关，在类风湿关节炎的早期即可出现，对类风湿关节炎的早期诊断和预后判断很有意义实验室检查及辅助检查关节滑液检查：混浊草黄色浆液。关节X线检查：手指和腕关节最有价值其他：滑膜活检，类风湿结节活检，关节镜检查诊断1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。1、晨僵至少一小时（持续≥6周）2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周）3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周）4、对称性关节肿（持续≥6周）5、皮下结节6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）7、类风湿因子阳性（滴度＞1：20）凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎我国RA病情较美国人轻，标准中第一条及第二条对我国人不尽符合可参照执行。类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎的治疗 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 ：控制炎症缓解症状恢复关节功能。治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：早期、联合、规范、长程早期——发现早期症状及时检查联合——几种药物同时服用规范——正规医院定期检查，按时服药长程——慢性疾病，治疗周期长治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：药物治疗（西药，中药治疗）对症治疗,微创治疗，手术治疗，日常保健（食疗、锻炼等）1、抗炎镇痛药＋慢作用抗风湿药2、几个慢作用抗风湿药联合应用西药治疗消炎镇痛作用分类水杨酸类（阿司匹林）吲哚类（消炎痛、奇诺力）吡唑酮类（保泰松）苯羧酸类（芬必得、萘普生）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）昔康类（美罗昔康、萘丁美酮）昔布类（西乐葆）COX-2特异性抑制剂副作用（1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2）肾毒性：Scr↑，间质性肾炎（3）血液系统：血细胞↓和凝血障碍（4）水盐代谢：水钠潴留（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳聋失眠、感觉异常等（6）其他：如皮疹、哮喘慢作用抗风湿药改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。抗疟药对早期、轻型RA疗效好。用法氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用副作用少、轻（1）胃肠不适：（2）皮疹：（3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关）（4）偶有：神经系统症状（5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞↓和再障青霉胺（PEN）用法小剂量缓慢加量：125-250mg/d→每个月增加125mg，至500-750mg/d2-6个月起效副作用较多（1）皮肤粘膜：皮疹、口腔溃疡（2）胃肠反应（3）肾毒性：15-20%，用药4-18个月后发生（4）骨髓毒性：WBC<3×109L，PLT<100×109/L应停药（5）自身免疫反应：多发性肌炎、药物性狼疮、天疱疮雷公藤：中药，起效快，平均7天（1-15天），主要用于急性、活动期RA，与用糖皮质激素患者联合用药可帮助撤除或减少激素用量。用法雷公藤多甙10mg-20mgTid。其他：火把花根3-4#Tid昆明山海棠2#Tid副作用（1）性腺抑制女性月经紊乱、闭经、不育男性精子数目↓、失活（1个月）、不育（2）骨髓抑制：WBC、PLT↓（可逆）（3）胃肠反应：治疗过程中可自行缓解（4）其它：肝肾功受损、皮疹、口炎、色素沉着等甲氨喋呤(MTX)作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。临床应用：7.5～20mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用。毒副作用：(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发等。故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。来氟米特（LET）---爱若华（Leflunpmide）新型免疫调节药抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生副作用①胃肠道不适②皮疹、脱发③神经系统症状④白细胞下降⑤肝酶升高糖皮质激素：强的松,甲强龙等最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。用法强的松5-20mg，Qd，一般早晨顿服节腔内注射副作用①骨质疏松②感染③代谢紊乱④消化系统⑤内分泌系统⑥神经系统⑦其它外科手术：晚期---关节置换，滑膜切除生物制剂治疗研究试验之中，如：抗白细胞单抗，抗细胞因子单抗，抗细胞粘附分子等造成干细胞移植（HSCT）其他云克（锝-亚甲基二磷酸盐）帕夫林白芍总苷胶囊（TGP）正清风痛宁（青藤碱）等鍀亚甲基二膦酸盐(云克)针云克针主要由鍀〔99Tc〕和MDP（亚甲基磷酸盐）螯合而成，鍀能增强人体抗类风湿的能力，亚甲基磷酸盐是一种盐类化合物，对破坏的软组织和软骨有很好的修复作用，二者结合可通过调节人体自身免疫功能，抑制和修复组织的某些病理变化，从而达到治疗类风湿的目的。本科室对30例RA患者分A组和B组，分别采用云克注射液治疗分别采用云克注射液静脉注射治疗后结果对比分析，云克针的总有效率为86.5%，甲氨蝶呤针的总有效率为53.6%，在改善晨僵，减轻疼痛，消除肿胀，恢复关节功能方面云克明显优于甲氨蝶呤，而且发现实验室检查指标在连续用药1周或2周后转阴或明显下降，不良反应也明显小于甲氨蝶呤。观察到该药疗效明显，使用安全，无明显副作用，值得临床推广应用。具体用法：临用前，在无菌操作条件下，将A剂5ml注入到B剂瓶中，充分振摇，使冻干物溶解，室温静置5分钟，即制得鍀亚甲基二磷酸盐注射液。静脉注射每日一次，20天为一个疗程。也可根据病情需要，适当增加剂量和延长疗程。临床常用的三线西药物介绍：一线药非甾体抗炎药NSALDSs如布洛芬保泰松萘普生这类药物对于控制病情进展没有作用，但可有效控制炎症有利于病人的关节功能改善和生活质量的提高。但二种或二种以上药物合用并不能增加疗效，副作用增加。二线药病情缓解药（DMARDs）细胞毒药如柳氮磺胺砒啶甲氨蝶呤二线药作用缓慢，毒副作用较大。可阻断骨损害的发生，影响患者异常免疫功能，控制其活动性，改变病情，故提倡早期使用，一旦发生副作用，应立即更换药物。1.柳氮磺胺砒啶肠溶片0.5gtidpo/1周0.75gtidpo/2周1gtidpo/3周以后均按此剂量服用。2个月（剂量累计152g）起效，3--4个月（剂量累计320g）显效，5--6个月（剂量累计488g）最佳疗效。若连用6个月无效，则应换药。2.甲氨蝶呤针15-20mg+20ml生理盐水静推，次/周2-3周见效（起效快），达到高峰。三线药：肾上腺皮质激素不能否认激素较强的抗炎作用，但也不能不正视激素严重的副作用，激素的应用一定要：1.指征明确2.应用得当3.不可滥用1.强的松10mg/天（剂量小，副作用小）合并关节外（肾病）量宜大。类风湿关节西药治疗方案金字塔治疗方案一线药一线药+二线药一线药+二线药+三线药下台阶治疗方案一线药+二线药+三线药一线药+二线药二线药中医辨证治疗《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂之而为痹”，痹症者皆有阳气内虚，故当以温通。基本方：熟地20鹿角霜20制附子9--90（先煎30分钟--3小时）鹿含草15仙灵脾20蜂房9苍术20黑蚂蚁15甘草6砂仁6辩证加减：1·形寒怯冷，遇冷疼痛加重，加制川乌10--30制草乌10--302·神疲乏力，少气懒言，加党参20黄芪30—903·遇热疼痛加重，加寒水石30虎杖154·疼痛较重者加制南星15—45元胡15—30酸枣仁30---605·关节肿甚者加水蛭6—9山慈菇10土茯苓30白芥子106·晨僵重者加生地30—60巴戟15徐长青15激素依赖性辨证用药：1·阴虚火旺证：（大量激素应用2周后多见）面红，亢奋激动，五心烦热，方用：元参10麦冬10知母10黄柏10蜈蚣2条白花蛇1条鸡血藤12当归10赤芍10女贞子15枸杞子15水煎服上药服用1至2周后，开始减激素，应先从中午减，再减晚上，再减上午。2·湿热雍盛证（激素副作用出现合并感染）见关节红肿热疼，积液，晨僵时间延长，脘腹胀满，纳差便溏，舌红苔腻。方用：土茯苓30薏米仁30萆薢30二花30黄柏10秦艽20丹皮12川牛膝15海风藤30灵仙12赤芍10元胡15白芥子9水煎服待病情稳定后，再减激素。3·痰瘀互结型：（对激素有耐受性的病人）见痛处固定，压痛明显，晨僵重，关节变形，疼痛持续。方用：丹参15赤芍15鸡血藤30当归10土茯苓30僵蚕15陈皮10牛夕10地龙10桂枝10元胡15细辛3皂刺10水煎服待病情稳定后，再减激素。4·脾肾阳虚型：（激素减药阶段，病情稳定或不规则持续用药阶段）见关节肿胀行走不便，遇寒症状加重，劳累后症状加重，畏寒肢冷，性欲下降，闭经，双下肢水肿。方用：首乌20桂枝10细辛9秦艽20海风藤15伸筋草15元胡15防己10茯苓20仙灵脾30巴戟15菟丝子10水煎服类风湿关节炎的对症治疗1.关节滑膜炎的治疗（以常见的膝关节，近端指关节为例）轻者（1）针刀切开减压（2）火针（3）臭氧关节腔注射（臭氧气体浓度为18ugml5-40ml关节腔内注射）（4）小夹板.石膏绷带加压5）中药内服炒白术30泽兰12薏米仁30防己15土茯苓30山慈菇9白芥子9水蛭5二花20红藤15（6）卧床1周重者（1）膝关节灌洗术（2）臭氧关节腔注射（臭氧气体浓度为18ugml40-60ml关节腔内注射）（3）石膏绷带加压包扎（4）中药内服（5）卧床2周2.近端指关节掌指关节半脱位的治疗（1）针刀松解关节囊（2）手法复位（3）小夹板固定（2-3周）（4）中药内服当归10赤芍10桃仁10红花10川断12骨碎补15青皮10血竭9苏木9陈皮6黄芩9泽兰93.膝关节病理性半脱位的治疗（1）针刀广泛松解膝关节关节囊，相关韧带，支持带，肌腱起止点。（2）手法复位（3）自制关节校正固定器外固定（2-4周）（4）中药内服当归10赤芍10桃仁10红花10川断12骨碎补15青皮10血竭9苏木9陈皮6黄芩9泽兰94.扳机指的治疗（1）针刀松解（掌指关节）（2）术后手法（最大限度屈曲掌指关节数次）（3）嘱患者术后自行按摩病灶2周5.腘窝囊肿的治疗外科手术6.肌腱断裂的治疗手术治疗7.动脉炎的治疗（1）中药玄参30当归30牛夕15二花30生地榆15赤芍10生地30生山楂30琥珀9苏木9水蛭5川芎20白芍10甘草9水煎服（2）祛腐生肌膏外用8.皮下结节的治疗(1)火针9、虹膜炎的治疗（1）中药龙胆草9山栀子12车前子9泽泻15木通9生地20生甘草6生地榆15水牛角丝15紫草1010.皮肤溃疡的治疗(1)祛腐生肌膏外用11.骨质疏松的治疗（1）中药鹿角霜20骨碎补30肉苁蓉20鹿含草20牡蛎30熟地30陈皮6金毛狗脊15巴戟15黄柏10元胡15枸杞子20徐长青15（2）鲑降钙素注射50IU/次3天一次10次为一个疗程。12.贫血的治疗（1）中药当归10白芍10川芎10熟地10黄芪30黄精30阿胶10陈皮6肉桂3（2）叶酸片10mgTid。类风湿关节炎的预后75%的病人反反复复，需要长期治疗10%的病人治疗缓解，不再复发15%的病人不能控制事实上，因为没有得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失，成为残疾的患者非常之多15%10%75%类风关患者的日常保养日常保养的好处俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。日常生活的衣、食、住、行与病情及关节功能息息相关适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对疾病的恢复也很重要生活小贴士取物时先蹲下不穿高跟鞋尽量不用手提而用肩扛长时间坐时注意椅子高度尽量双手持物使用辅助器具关节注意保暖从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力生活小贴士规律运动：经常地、规律地，将关节进行最大范围的活动经常变换体位：坐或躺的时间过长时，偶尔变换一下体位，能预防僵直的发生避免长时间的握持物品生活小贴士按摩关节能缓解疼痛关节周围的肿胀和疼痛避免其他关节出现疼痛乘坐交通工具或看电影时，选择靠过道的座位有更多的空间伸展四肢起来和活动更方便长途旅行时，选择舒适的休息位置，以便伸展和活动方便在路上要注意活动手指、放低双腿和脖子康复治疗目的：缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性、灵活性，防止挛缩，保持日常生活能力和独立性康复治疗方法：急性期后或全身症状不明显时，可以开始床上运动并逐步下床活动活动要注意循序渐进，强度不要过大，活动方式采取主动与被动活动相结合日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等练习，直到病人能耐受为止缓解期可参加游泳、骑车、散步、打太极拳等活动还可以在康复科医生的指导下进行物理治疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等锻炼注意事项慢慢开始，平滑移动自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气如心跳快、呼吸重，停止锻炼运动的关节痛明显，停止锻炼经常改变体位锻炼如有疑问，多咨询，慢慢来，别放弃在锻炼和休息中找到平衡二者都很重要休息和锻炼对保证健康和增强肌肉很有帮助。要根据自身病情，量力而行在病情活动期以休息为主缓解期或者稳定期进行适当的锻炼盲目加大运动量可能导致炎症的迁延不愈绝对卧床可能导致肌肉萎缩、关节废用要在二者之间找到平衡什么情况下应注意休息急性发作或反复发作间有发热、血沉明显增快和白细胞增高者受累关节显著肿胀，关节腔有积液者颈椎或下肢负重关节病变明显者并发血管炎或心肺病变者卧床休息以2－3周为宜，待急性症状或全身症状、关节腔炎消失，关节疼痛减轻时，即可下床活动缓解精神压力在精神压力和疾病之间，存在着一条明显的纽带四十多年前，有人研究了50个类风湿性关节炎病人，他们把每个人的生活情况和疾病经过绘制成一张图表，结果发现有2/3的病人在生活受刺激和疾病加剧之间存在密切的时间上的关系类风关患者对疾病切勿忧虑恐惧，悲观失望，郁郁寡欢，闷闷不乐要学会自我克制、自我调节，要心胸宽广，豁达大度，树立战胜疾病的信念，要有毅力和勇气RA病人的护理RA病人的护理一）有废用综合征的危险：1.讲解后果，取得配合。2.观察病人症状。3.晨僵护理：（1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2）睡眠时戴弹力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛药RA病人的护理4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。RA病人的护理6.用药护理：（1）遵医嘱服药。（2）饭后服药。（3）观察药物副作用。（4）观察药物疗效。RA病人的护理二）预感性悲哀：1.心理护理。2.建立社会支持。3.对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用RA病人的护理三）疼痛四）躯体移动障碍五）知识缺乏此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！