危重病人监测护理及相关技术操作规范

危重病人监测护理及相关技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 目 录 1.危重病人常用监测手段 2.危重病人常用治疗手段及护理 3.危重病人护理常规及关键过程流程 一(什么是危重病人, 发病急骤，病情危重，预后难料 二(常见的重症患者 1. 创伤、休克、感染引起MODS者 2. 心肺脑复苏后继续支持 3. 严重的多发性复合伤 4. 理化因素所致危急病症 5. 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 6. 术后重症患者或高龄术后意外高危者 7. 严重水电解质酸碱渗透压失衡 8. 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 9. 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 10. 器官移植后监测 三(护理重症患者必须具有的能力 1. 有心肺复苏能力 2. 有呼吸道管理及氧疗能力 3. 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 4. 有对检验结果做出快速反应的能力 5. 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 6. 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 7. 转送病人有生命支持的能力 四(危重病人常用监测手段 1. 血流动力学监测 2. 呼吸功能监测 3. 体温监测 4. 肾功能监测 5. 胃肠功能监测 6. 肝功能监测 (一)血流动力学监测 无创 如心电图、无创动脉压监测(NIBP) 有创 如中心静脉压、动脉 和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手 术。 心率(heart rate,HR) (1)正常值60-100次/分 1 (2)心率监测临床意义:反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。 (3)判断心输出量(CO) CO,每搏输出量(SV)×HR(50,HR,160) (5)求算休克指数,心率/收缩压 指数为0.5多提示无休克;大于1.0-1.5提示有休克;大于2.0为严重休克 (6)进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏～ 动脉压(arterial blood presssure,Bp) (1)影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、心率、血管壁弹性。 测量方法 (2)无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NBP) (3)特点:无创伤可重复;操作简便容易掌握;适应症广;自动化监测;袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。 (6)动脉穿刺插管直接测压 特点:连续监测 体外转流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本 (7)平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压，MAP=舒张压，1/3(收缩压,舒张压),正常值60-100mmHg。 中心静脉压(central venous pressure,CVP (1)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 (2)是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 (3)正常值为5-12cmH2O 。 (4)CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻; (5)CVP过高为输入液体过多或心功能不全。 适应症: 各类大中手术，尤心胸颅脑手术;各种休克;脱水、失血和血容量不足;心力衰竭;大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。 CVP 5-2 原则 (1)CVP<8cmH2O，10min iv 200ml (2)CVP 8~13cmH2O，10min iv 100ml (3)CVP>14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察CVP变化 (1)?，2cmH2O，可重复负荷试验 (2)?>5cmH2O，不能继续补液 (3)?2,5cmH2O，等10min后，再测CVP (4)?，2cmH2O，可重复负荷试验 (5)?>2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度 (二)呼吸功能监测 (1)床旁观察既简单又实用。 (2)一般观察: (3)意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 (4)皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 2 (5)呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 (6)呼吸音、胸部X线。 脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征 (1)是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白 含量，间接测得SpO2。 (2)SpO2正常值96~100%。 监测的影响因素: 1. 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。 2. 体温因素:低体温致SpO2降低。 3. 低血压肢端末梢循环不良:当<50mmHg，SpO2下降。 4. 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 5. 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 6. 血管收缩剂:使SpO2测值下降。 (三)体温监测 正常体温 (1)口腔舌下36.3-37.2?，腋窝温度36-37? (2)直肠温度36-37.5? (3)测温部位: (4)直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 (5)观察:发热程度、热型 (6)发热时留取血标本行细菌学检查 (四)肾功能的监测 (1)尿量、尿比重及血、尿生化指标。 (2)尿常规、尿渗透压 (3)血、尿肌酐水平 (4)血尿素氮水平 (5)血清肌酐清除率 (6)肾小球滤过率(GFR);钠排泄分数(FENa)、肾衰指数(RFI)、 (7)自由水清除率(CH2O)等 (五)肝功能的监测 (1)酶学监测 (2)胆红质代谢 (3)血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白 (4)凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT) (5)血浆胆固醇脂和甘油三脂 (六)常用血气分析指标 (1)PH:7.35-7.45 (2)PaO2 :12,13.3kPa(90~100mmHg) (3)PaCO2:4.7,6kPa(35~45mmHg) (4)SaO2(SAT):正常值96~100% (5)碱剩余(BE):-3,+3mmol/L 3 危重症常用治疗手段 营养支持 肠外营养:热量20~30Kcal/kg/d 糖50~60%，脂肪30~40% 肠营养支持--肠内营养 3.护理措施 (1)喂养管固定可靠，防止脱落，不影响活动。 (2)掌握喂养管在体内的放置时间。 (3)对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物反流。 (4)应取坐位、半坐卧位或床头抬高30?仰卧位，以防止返流;输注完毕，维持该体位30,40min。 (5)每天进行口腔护理2,3次。 (6)确记录出入量，检查液体和电解质平衡状况。 (7)正常输注速度为100,125ml/h。也可根据患者病情由慢到快进行。 营养支持--肠内营养 4.并发症的预防与护理 (1)胃肠道并发症 :腹泻、腹胀、呕吐、腹痛。 (2)代谢性并发症 :葡萄糖代谢紊乱和水电解质失衡，如高糖非酮症性昏迷。 (3)机械性并发症 :因置管压迫所致的咽喉不适、鼻部溃烂脓肿、急性中耳炎、声嘶哑、管道性颅内感染。 营养支持--肠外营养 1(概念:肠外营养(TPN)是指营养素由胃肠道外途径供给机体，使患者在不进食的状态下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育的营养支持方 4 法。 营养支持--肠外营养 2.肠外营养分类及通道的建立 (1)中央胃肠外营养 (TPN) (2)外周胃肠外营养(PPN) 营养支持--肠外营养 3.肠外营养输注方式与速度 (1)持续输注法:是指将1d的营养液在24h内持续均匀输入到体内的方法。 (2)循环输注法:是在持续输注营养液较稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段时间不输注营养液的方法。 4.并发症的防治与护理 (1)置管并发症 ?操作时误伤其邻近重要器官、组织 ?由导管引起的感染或脓毒血症 (2)代谢性并发症 ?电解质紊乱 ?酸碱平衡失调 ?肾前氮质血症 危重病人护理常规 危重病人病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。 危重病人常见的护理诊断 1.有误吸的危险:与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3.营养失调:与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4.自理缺陷:与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5.有受伤的危险:与意识障碍有关。 6.尿潴留:与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7.完全性尿失禁:与意识障碍有关。 8.便秘:与摄入量减少、不活动等有关。 9.大便失禁:与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损有关。 10.焦虑:与面临疾病威胁有关。 【护理措施】 1.根据病人病情执行分级护理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，安置病人适宜卧位。 2.严密观察病情变化，做好抢救准备:护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 3.保持呼吸道通畅:清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷病人应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 5 4.加强临床护理，落实生活护理，做到“三短六洁” ?眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 ?口腔护理:保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 ?皮肤护理:做到“六勤一注意”，即:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 ,3 5.肢体被动锻练:病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2次，轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 6.补充营养和水分:协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 7.维持排泄功能:协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下进行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 8.保持各类导管通畅:应注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时应严格无菌技术，防止逆行感染。 9.确保病人安全:对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 10.严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。 11.严格执行交接班制度，做到床头交接班。 12.心理护理:危重病人常常会表现出各种各样的心理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，如突发的意外事件或急性起病的病人常常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等;慢性病加重的病人，常常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救病人生命的同时，护理人员还需做好心理护理。 危重患者质量关键过程流程 1.危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。 2.正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带并加用床挡。 3.护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。 4.开放静脉通路2,3条，应用套管针，保持静脉通路通畅 5.持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。 6.遵医嘱予以患者多参数监护，48,72h更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。 7.监测患者意识、面色、皮肤、末梢有无紫绀等。 8.根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。 9.护士严格执行各种操作，用药注意三查七对一注意，杜绝差错发生。 10.护士应密切观察生命体征，及时准确记录护理记录，特护患者至少每1h记录一次，如有明显变化随时记录。 11.详细准确记录出入量，按要求每8h小结，24h总结。 12.及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。 13.护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失评议能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。 14.危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 面、床头两种形式交接班。 6 危重病人护理工作操作流程 1. 危重病人?置于抢救室?心跳呼吸骤停?通知本科医护人员?CPR?ICU继续抢救(如患者死亡?尸体料理?太平间) 2. 危重病人?置于抢救室?安置适宜卧位?根据病情需要给予适当的处理(吸氧、吸痰、心电监护)?迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药?制定护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,解决病人现存或潜在护理问题?严密观察病人病情变化,有异常及时通知医师?配合医师做好抢救工作?完整、准确补记抢救记录?及时做好护理记录 7