百度文库-让每个人平等地提升自我重庆市工伤事故伤害
报告
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表单位名法定代表人或主称要负责人姓名单位性是否参加工伤保质险单位地邮政编码址受伤害职工性别姓名身份证参加工作时间号码工用工形式种事故发生事故发生地点时间伤害部伤害程度位事故发生经过及结果：负责人签名：年月日1百度文库-让每个人平等地提升自我就诊医疗机构名称及初步诊断意见单位处理意见单位（签章）年月日备注2百度文库-让每个人平等地提升自我重庆市工伤医疗特殊情况申报表编号：姓性科室床号名别住院住院伤残部位号天数工伤身份证证号号用人联系人单位地址电名称话病史及主治医师：治疗科室主任经过已发生临床医诊断疗费金额3百度文库-让每个人平等地提升自我（盖章）医疗经办人：机构意见年月日工伤（盖章）保险经办经办人：机构意见年月日注：一、工伤职工一次性医疗费超过2万元和住院时间每超过30天时,医疗机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。二、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构医治者，用人单位在入院后5日内填报。重庆市工伤职工定点医院申报表工作单位：（公章）编号：姓名工伤类别及编号性别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编定点医院4百度文库-让每个人平等地提升自我医院名称（章）医院名称（章）经办人：经办人：医院级别医院级别联系电话联系电话邮编邮编地址地址经办人：工伤保险（章）经办机构意见年月日注：两家定点医院，为工伤保险协议医疗机构，若要更改定点医院，每一年1月—3月进行变更，超期不予办理。由用人单位报送。5百度文库-让每个人平等地提升自我重庆市工伤职工异地定点医院申报表工作单位：（章）编号：姓名工伤部位性别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编定点医院医院名称（章）医院级别联系电话经办人：邮编地址居住地工伤保险机构经办人：（公章）意见年月日参保地工伤保险经经办人：办机构意见（公章）年月日注：定点医院为工伤保险协议医疗机构，且要求本地工伤保险经办机构签章；若要更改定点医院，每一年的1—3月进行变更，超期不予办理。由用人单位报6百度文库-让每个人平等地提升自我送。7百度文库-让每个人平等地提升自我重庆市工伤职工转诊转院
审批表
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工作单位：编号：姓性年名别龄身份联系电工伤证号话时间伤残工伤部位及程类别及编度号转往医院协议转院原因：主治医生：医疗机构科室主任：意见定点医院（盖章）：年月日用人单位经办人：意见（单位章）年月日8百度文库-让每个人平等地提升自我参保地工伤保险经办机构意见市工伤保险经办经办人：机构审核机构（盖章）：意见年月日注：此表一式二份，申报单位、工伤保险经办机构各一份，由就医医院报送。转往市外和市级转诊医院就医的由区县经办机构报市经办机构审批。9百度文库-让每个人平等地提升自我重庆市工伤职工住院申报表工作单位：（公章）编号：姓名工伤部位性别工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状主治医师科室主任签字签字经办人：工伤保险医疗机构（盖医疗机构意见章）年月日工伤保险是否同意协议医疗机构垫付医1.同意2.不经办机构意见疗费同意10百度文库-让每个人平等地提升自我经办人：经办机构（盖章）年月日注：1.此表工伤职工住院时填写，医疗机构报送。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表工作单位：编号：姓性科名别别身份工伤床证号证号号临床诊断申请项目材单数金名称项目编码料费价量额科室主任签主治医师签字字工伤保险医疗机构经办人：意见（公章）年月日11百度文库-让每个人平等地提升自我参保地工伤保险经办人：经办机构意见（公章）年月日市经办机构意见经办人：（公章）年月日注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理
办法
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》规定的项目。2．门（急）诊危重病3个工作日内补办此表。此表由医院报送。3.
材料
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费为《重庆市医疗服务价钱
手册
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》除外内容，超过2000元时，参保地经办机构初审批后，报市经办机构复审。重庆市工伤职工康复医治申请表单位名称：编号：姓性年名别龄工伤伤残伤残时间部位等级工伤身份类别及编证号号12百度文库-让每个人平等地提升自我联系人地址电话病史及治疗经过医疗（单位盖章）（康复）经办人：机构意见年月日用人单位意（单位盖章）经办人：见年月日工伤保险经办（单位盖章）经办人：机构意见年月日注：此表由申请人申请工伤康复医治时填写。协议医疗（康复）机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。13百度文库-让每个人平等地提升自我重庆市工伤职工旧伤复发医治申请表单位名称（盖章）编号：姓性年民名别龄族工伤工伤伤残残种时部位等间级工伤身份证号证号联系工伤人类别及编号地址电话病史及主治医师：治疗经过科室主任14百度文库-让每个人平等地提升自我（盖章）医疗经办人：机构意见年月日工伤（盖章）保险经办经办人：机构年月日意见注：此表由申请人申请旧伤复发医治时填写。病史及医治通过一栏填写第一次诊断的时间，经治医疗机构名称，医疗终结的时间等内容。重庆市工伤职工配置辅助器具申报表工作单位（章）编号：姓性名别身份工伤证证号号申请伤残部位项目及程度临床工伤类别15百度文库-让每个人平等地提升自我诊断及编号协议经办人：医疗机构（章）意见年月日劳动能力鉴定结论参保经办人：地工伤保（公章）险经办机年月构意见日市工经办人：伤保险经（公章）办机构意年月见日注：辅助器具配置费用超过1万元时，由区县（自治县、市）工伤保险经办机构初审后，报市经办机构复核。16百度文库-让每个人平等地提升自我重庆市工伤职工辅助器具配置清单姓名性年身份证号工伤证号别龄辅助器具金额单位（元）名型单数金统筹不予称号价量额支付额支付额合统筹支本人或家属签字：计付额不予支付额17百度文库-让每个人平等地提升自我服务服务协协议议医疗配机构主治医生：置经办人：科室主任：机部门负责人：（公章）构（公章）18
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