头痛急诊的检查及治疗LG61例头痛的急诊诊断刘生智单位：民航广州医院急诊科(510405)实用医学杂志990764头痛因其病因复杂，病情多变，伴随症状不典型给诊断带来一定的困难，本文通过对61例急诊头痛的
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，探讨其主要病因及临床特点。1临床资料1.1一般资料61例中，男38例，女23例，年龄11～73岁，其中45岁以下36例，45岁以上25例，所有病人来院时神志清楚或嗜睡状态，以头痛为主诉，本文按年龄将61例分为A组(≥45岁)和B组(<45岁)。1.2临床
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现头痛发作时间最短20分钟，最长1个月，部分病人有反复发作现象。疼痛性质A组多为轻到中度胀痛、跳痛，B组多为刀割样疼痛、不典型痛等。症状及体征，见表1。2讨论本组61例头痛的临床分析表明，A组以脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血及高血压脑病为主，提示：中老年患者的头痛以颅内疾病中的急性脑血管病多见。该类头痛起病急、以额、颞、枕部胀痛、跳痛为表现，伴有颅内高压症状及中枢神经系统定位体征，如呕吐、神志改变、偏瘫、颈强直，病理征阳性等，既往多有高血压、动脉硬化病史，此类病人需紧急处理，否则将危及病人生命。而B组以酒精中毒、五官疾病、偏头痛为主，其次为蛛网膜下腔出血。提示：青壮年患者的头痛以颅外疾病性头痛和全身性疾病头痛多见。该类头痛起病相对较缓，头痛性质多变，伴有颅外原发病的表现，如发热、上颌窦压痛、听、视觉异常及中毒症状等。笔者认为，年龄与头痛病因密切相关。头痛的诊断除根据临床表现外，还应借助相应的辅助检查，如头颅CT、颅脑多普勒（TCD）、脑脊液检查、副鼻窦及颈椎X线检查等。头颅CT对颅内占位性病变如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤的诊断率高，而对偏头痛这类血管舒缩功能障碍所致头痛帮助不大。61例中，35例经头颅CT检查，24例异常，阳性率达68.57%。TCD检查可简单迅速测定颅内各血管血流速度，了解脑部供血情况，故可用于对颅内动脉病变诊断，特别对偏头痛的诊断。本组偏头痛其中5例，头痛期TCD检查，3例双侧大脑中动脉，1例大脑前动脉血流速度明显增加，提示血管痉挛。宋鲁平报道[1]130例偏头痛经TCD测定，所有病例间歇期颅内动脉平均流速(MFV)均明显高于正常对照组，随头痛严重程度的增加，MFV有增加趋势。诊断急诊头痛时，辅助检查是迅速有效的诊断手段。体检发现检查要突出重点又不遗漏，注意有无视乳头水肿、复视、视物变形、视野缺损、平衡障碍、球麻痹、失认、肢体麻木、单瘫、偏瘫、交叉瘫、脑膜刺激征等神经系统体征；也应注意有无高血压、颈部淋巴结肿大、副鼻窦区压痛、眼压增高、心律失常、心脏杂音及脏器肿大等。辅助检查头颈CT检查了解有无脑内占位病变及脑室系统扩大；脑电图检查了解有无异常脑电波；腰穿了解颅内压，查脑脊液细胞学、生化及寄生虫抗体等；X线副鼻窦摄片了解有无鼻窦炎，检查眼压有无升高；颈椎平片了解颈椎情况。治疗原则1、积极处理和治疗原发病2、适当使用解热止痛剂如索米痛、米格来宁，或少量服用可待因、颅痛定等3、对焦虑烦燥者可酌情加用安定剂或镇静剂，对抑郁表现者加用抗抑郁剂4、针对发病机理进行治疗，如高颅压者给予脱水利尿剂，低颅压者给予静推低渗液；扩张性头痛给予麦角制剂；松弛收缩的肌肉给予按摩、热疗、痛点奴佛卡因封闭等；表浅神经痛可采用封闭治疗；更换脑脊液等。几种常见头痛处理一、偏头痛： 发作时口服麦角胺咖啡因0.1～0.2(一日总量≤0.6)，肌注麦角新碱0.2～0.5mg,有妊娠、动脉硬化、心脑血管疾病者禁用；扩张的颞动脉周围0.5％奴佛卡因皮下封闭；对病程长、发作频繁、药物治疗效果差者可行颞浅动脉结扎手术。二、丛集性头痛： 发作时使用麦角制剂。三、颈性偏头痛： 颈椎牵引，服用扩血管药物尼莫地平20mg3次/d，西比灵每晚5～10mg，卡马西平(0.1g3次/d)，强的松(20mg1次/d)或封闭星状神经节，治疗并存的颈胸神经根炎。四、肌收缩性头痛： 按摩、热敷及服用安定剂和镇静剂，在肌肉压痛点处用2％利多卡因2～5ml封闭。颈椎增生或损伤者应行颈椎牵引。五、神经炎头痛： 可在颅表神经部位如风池穴(枕大神经痛)、眶上切迹(眶上神经痛)等处用2％利多卡因2～5ml封闭；也可口服卡马西平(0.1g3次/d)或苯妥英钠(0.1g3次/d)治疗。临床策略：急诊科急性头痛病人评估与处理美国急诊医师协会（ACEP）本临床策略是集中阐明评估与处理急性头痛的关键问题。主要通过检索medline的相关摘要，进行系统研究，适当阅读全文及综述的参考文献。主要有如下四个问题：①通过治疗反应判断原发病；②提示颅内压增高的临床表现；③头痛病人作神经影像学的指征；④对CT和腰穿正常的剧烈头痛病人，继续作急诊诊断检查的指征。根据所收集论文的质量，提出3级推荐意见。A级推荐意见是具有高度临床可靠性的处理原则；B级推荐意见是具有中度临床可靠性的处理原则；C级处理意见是根据初步研究、无结论性意见、有矛盾证据的
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，或专题组成员的共识，所提出的处理意见。本指南仅提供给急诊科医师参考。关键问题一、治疗效果能预测急性头痛的病因吗？推荐意见A级：无B级：无C级：治疗反应不能作为急性头痛诊断指征二、成人急性头痛病人未作神经影像检查，腰穿安全吗？推荐意见A级：无B级：无C级：急性头痛病人显示有颅内压增高，包括视乳头水肿、眼底检查无静脉搏动、意识改变、局灶性神经体征者，做腰穿检查前，应先做CT。无颅内压增高病人可在未做CT前，先做腰穿（注意：对所有突然剧烈头痛病人，腰穿没有诊断意义）。三、哪些病人需要在急诊科做神经影像学检查推荐意见A级：无B级：急诊头痛病人伴有神经学检查异常（局灶性缺陷、意识改变、认知功能改变）应进行急诊非增强CT检查。HIV阳性病人发生新类型头痛，应考虑做神经影像学检查。C级：年龄大于50岁病人出现新型头痛，神经系统检查正常，应考虑做急诊神经影像学检查。四、闪电样头痛病人，CT和腰穿结果阴性，需要作血管造影吗？背景闪电样头痛一词是指突发性剧烈头痛，几秒钟内达到高峰。此类头痛提示蛛网膜下腔出血（SAH）。通常SAH的检查是不增强CT和腰穿。如两者均阴性可排除SAH。但如在出现症状后12小时做腰穿，则可能出现假阴性，这是由于脑积液中不可能出现血液或变黄色。推荐意见A级：无B级：无C级：闪电样头痛病人，CT和腰穿检查正常，不推荐做急诊血管造影，可到初级保健机构或神经科随访THANKWATCHING
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