邯郸市城镇职工基本医疗保险参考模板

PAGE/NUMPAGES邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）第一章总则　　第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 的决定》（国发[1998]44号）和《河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（冀政[1999]12号）精神，结合本市实际，制定本方案。　　第二条医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。　　第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应，与财政、用人单位和职工的承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，以收定支、收支平衡；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。　　第四条本方案适用于本市辖区内的城镇所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工、城镇个体经济业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。　　第五条我市城镇职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，县（市）区实施办法由县（市）区制定，报市人民政府审批。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。第二章医疗保险管理和经办机构职责　　第六条市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险工作，主要工作职责是：　　（一）贯彻落实国家和省有关城镇职工医疗保险政策规定；　　（二）拟定本市医疗保险的有关政策规定；　　（三）会同卫生、医药等部门制定定点医疗机构和药店的资格审定，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书；　　（四）根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策、《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务项目目录》、《定点医疗机构和定点药店的管理办法》等；　　（五）加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导；　　（六）受理有关医疗保险的争议；　　（七）对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩；　　（八）其他应市劳动保障行政部门负责工作。　　第七条成立医疗保险经办机构，隶属于市劳动和社会保障局，具体经办全市城镇职工医疗保险业务，其主要职责是：　　（一）负责医疗保险基金的筹集、管理和支付；　　（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算；　　（三）负责确定定点医疗机构和定点药店，按规定与定点医疗机构、药店签订医疗保险服务 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 ，并对其有关业务工作给予指导和管理；　　（四）办理参保单位和职工参保的有关手续。　　（五）受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询；　　（六）提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见；　　（七）做好相应的配套服务工作；　　（八）接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。第三章医疗保险基金的征缴　　第八条城镇职工的基本医疗保险费，由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位参保人员上年度职工工资、收入总额的6．5％缴纳，职工按本人上年度工资总额的2％缴纳。　　退休人员个人不缴纳医疗保险费。　　医疗保险费的缴纳标准，由本市人民政府根据省政府规定及市经济发展、工资增长等因素适当调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。　　第九条用人单位必须按月或按季向保险经办机构足额缴纳医疗保险费。　　第十条用人单位取得营业执照或准设立30天内，必须办理医疗保险登记手续，不按规定办理医疗保险手续的，用人单位及个人应承担相应的责任。　　第十一条用人单位必须按照规定向医疗保险经办机构申报参保人数及其上年度工资、收入总额，经医疗保险经办机构核定后执行。若单位不按规定审报，由医疗保险经办机构暂按本单位上年度缴费额的110％做为其应缴数额。　　第十二条医疗保险费按时足额缴纳，由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。　　第十三条用人单位未按规定缴纳和代扣医疗保险费的，应责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。　　第十四条职工个人工资总额超过全市上年社会平均工资300％以上的，按300％作为基本医疗保险费的缴费基数。参保单位未按规定缴纳或缴足医疗保险费的，其单位职工（含退休人员）仅限使用个人医疗帐户资金，到用完为止，不享受社会统筹医疗基金支付的有关待遇，欠缴期间的医疗费仍由职工所在单位负责。　　第十五条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位上缴和个人缴费，均由行业或企业再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。　　第十六条依法宣告破产的用人单位，在清偿债务时应当优先清偿所欠缴的医疗保险费和缴足退休人员以后所需（计算至70周岁）的基本医疗保险费。　　第十七条缴费单位撤消或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳或补缴职工基本医疗保险费。　　第十八条用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工监督。　　第十九条用人单位缴纳的医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政部门核准后列入成本。第四章基本医疗保险统筹　基金和个人帐户的建立　　第二十条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。　　（一）个人帐户的设立　　1、医疗保险经办机构为职工建立个人医疗帐户，并统一进行管理。经办机构要为参加基本医疗保险的职工设立医疗保险号码，个人帐户使用医疗保险智能卡（IC卡），通过计算机网络管理。　　个人帐户由两部分组成：①在职职工个人按本人工资总额的2％缴纳的基本医疗保险费。②用人单位缴纳医疗保险费的30％中应划入个人帐户的部分；退休人员的个人帐户计入金额高于同等在职职工个人帐户计入金额的20％。　　2、在职职工实足年龄的确定以当年7月1日前的实足年龄为准，申报花名册时一次性核定。当年个人帐户记入比例不作变动，如有变动在下年度核定时统一调整。　　3、在职职工到达法定退休年龄，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗待遇。　　（二）统筹基金的构成　　用人单位缴纳的基本医疗保险费，按上款规定的比例划入职工个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。　　第二十一条个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，不得透支，不得提取现金，可以结转使用和依法继承。职工调动工作时，个人帐户结余额随之转移。第五章医疗保险服务　　第二十二条本市所有经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、医务室、社区服务站等医疗机构；所有国营、集体持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》、《营业执照》经药品监督管理部门年审合格零售药店，愿意承担城镇基本医疗保险服务的，都可以申请定点资格。　　第二十三条定点医疗机构和定点药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照“因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍”，能用国产药不用进口、合资药的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的基本医疗服务。　　第二十四条市劳动和社会保障行政部门根据申报单位的申请，对其资格进行审查，对符合条件的医疗机构和零售药店批准其成为定点医疗保险服务机构，并发给定点医疗机构和定点零售药店证书。　　第二十五条定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。　　第二十六条定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预定金后，应当及时安排住院治疗。　　享受医疗保障待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。　　第二十七条定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。　　第二十八条定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险服务项目的规定，超规定提供医疗、服务或者使用范围以外的检查及药品所发生的费用，医疗保险机构不予支付。　　第二十九条参保职工可以选择3－5个定点医疗机构就医，也可自愿选择按医院开据的处方到定点药店购药。　　第三十条定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。医疗保险经办机构，有权查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。　　第三十一条定点零售药店对参加医疗保险的提供处方外配服务，要按照定点医疗机构医师的签名处方配购，除处方医师外任何人不得更改配处方的配伍和剂量。　　第三十二条定点零售药店要建立健全处方配药责任制。处方配药要严格按照处方、配药、复核的程序进行，并保存处方两年以上备核查。所配药品必须经药剂师签字后方可发药。第六章个人帐户和统筹基金的支付　　第三十三条医疗保险定点医疗机构和定点药店应严格执行基本医疗保险费用结算办法，做到合理收费，项目清楚。　　第三十四条统筹基金和个人帐户分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗起付标准以下的医药费，统筹基金用于支付住院医疗费和门诊纳入统筹基金支付的一些特殊疾病所需医药费。　　第三十五条门诊医疗费用支付。参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点药店发生的医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。　　第三十六条住院医疗费用支付。参加医疗保险人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的由社会统筹基金支付的住院费用，由医疗保险经办机构按照“定额管理、总量控制”的办法与医疗机构结算（具体结算办法另文制定），属于个人负担的部分由医院与个人结算。入院时个人须向医疗机构预交一定的自付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由医疗机构根据病情确定。　　第三十七条支付办法：　　（1）患者看病须持《医疗保险手册》在定点医院就诊。医疗费用在起付线以下时，凭本人IC卡支付。外购药品凭定点医院开具的处方到定点药店购买，亦凭本人IC卡结算。　　（2）因病情需转往外地诊疗的，应由定点医疗机构组织会诊确定。其医疗费先由个人垫付，经审核后按规定报销。否则，由个人自付。　　（3）因公差及请假赴外地人员患病，应到县以上医疗诊治，治疗终结后，凭医院的病历资料、复式处方和有效票据。经医保经办机构核实后，在起付线以上的按规定比例给予报销。　　第三十八条统筹基金的起付标准以本市市区上年度职工年平均工资为基数计算，各医院起付标准对不同级别和转往外地医院有所区别。在职职工在本市内一、二、三级医院每次住院的起付标准分别确定为8％、10％、12％，转往外地医院每次住院起付标准为15％。统筹基金年度内支付给个人的医疗费最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。超出最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，通过大额医疗费保险、补充医疗保险等途径解决（大额医疗费保险办法和补充医疗保险办法另文制定）。　　起付标准以上，最高可付限额以下的住院医疗费用，按下列比例由统筹帐户和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担：　　在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元的部分，在一级及其以下医院就医为18％，在二级医院就医为20％，在三级医院就医为22％；5000元以上至10000元的部分，在一级及其以下医院就医为13％，在二级医院就医为15％，在三级医院就医为17％；10000元以上至最高支付限额的部分，在一级及其以下医院就医为8％，在二级医院就医为10％，在三级医院就医为12％。退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。　　第三十九条参保人员住院治疗实行定点医疗机构管理，因病情确需由定点医疗机构转非定点医疗机构，或由非定点医疗机构转入定点医疗机构治疗的，应由转出医疗机构住院科室提出书面申请，医务科签署意见，经医疗保险经办机构同意后，方可办理转院手续（急诊抢救的，可先就近治疗，三日内向医疗保险经办机构申报，在病情稳定后转入定点医疗机构治疗）。否则，所发生的医疗费用全部由个人负担。经批准转到市外住院治疗的，参保人员个人自付比例相应提高5个百分点。　　第四十条参保人员在年度内多次住院或紧急抢救，且第一次住院或紧急抢救的医疗费已进入统筹基金支付阶段，从第二次起支付起点依次递减20％。　　第四十一条参加保险人员住院期间实施特殊检查、特殊治疗、特殊手术和使用“乙类目录”的药品（简称贵重药品）所发生的费用，个人先负担20％，其余80％面由个人和统筹基金按比例支付。　　第四十二条异地安置，长期异地居住在一年以上的人员，按照属地由单位和个人向所在地医疗保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费，参加当地的基本医疗保险。　　第四十三条个人帐户有结余的，可以用于住院基本医疗费用中属于个人负担的部分。　　第四十四条党政机关和财政供给的事业单位职工，“两院”院士，省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上，享受相关的医疗补助政策。有关医疗补助办法，按国家和省的有关规定执行。　　第四十五条工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。　　第四十六条用人单位和职工必须按规定不间断缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金暂停支付其医疗费用。用人单位和职工按规定补缴基本医疗保险费后，统筹基金可按规定支付医疗费用。第七章医疗保险基金管理和监督　　第四十七条医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。起步阶段，原公费医疗费和劳保医疗费单独列帐管理。　　第四十八条医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。　　第四十九条基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利息计算；上年结转的基金本息，按3个月整存取银行存款利息计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。医疗保险基金及利息不计征税费。　　第五十条建立统筹基金超支预警制度，当统筹基金超支时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障部门，统筹地人民政府应采取包括调整政策在内的有效措施予以解决。　　第五十一条职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政管理部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。第八章附则　　第五十二条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。　　第五十三条二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道解决，由所在单位按着本市二等乙级以上革命伤残军人上年度医疗消费水平，向社会保险经办机构缴纳医疗保险基金，单独列帐管理。医疗费支付不足部分由同级政府帮助解决。　　第五十四条本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原资金渠道解决。　　第五十五条对突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。　　第五十六条各县（市）区按本方案精神，结合本地实际，制定实施方案并与市医疗保险改革同步进行。　　第五十七条本实施方案由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。　　第五十八条本实施方案从发布之日起试行。此前与本实施方案不一致的文件规定自行废止。HYPERLINK"http://yb.hd.gov.cn/index.html"<<<返回邯郸市市本级城镇职工医疗保险实施办法（试行）目　　录 　　第一章　　总则　　第一条根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险实施方案》（邯政〔2000〕14号）等有关政策，制定本办法。　　第二条　医疗保险实行市、县（市）区两级统筹，邯山区、丛台区、复兴区参照本办法执行。　　第三条市劳动和社会保障行政部门负责医疗保险的管理工作，市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责医疗保险业务工作。　　第四条　市本级（邯山区、丛台区、复兴区、峰峰矿区除外）所属用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及驻市中央、省属单位，应当按照属地管理原则参加市本级医疗保险，执行统一政策。　　第五条用人单位的在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按月领取基本养老金的退职人员）、外商投资企业的中方职工均为医疗保险的对象。　　第六条　医疗保险基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，分险种单独建帐，不得挤占挪用，并接受监督。经办机构的事业经费不得从医疗保险费中提取，由财政列支。　　第七条　医疗保险基金支付医疗费时，所用药品要符合《河北省城镇职工基本医疗保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《邯郸市市本级城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《邯郸市市本级城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》。　　第二章　　基本医疗保险第一节　基本医疗保险费的筹集和管理　　第八条　基本医疗保险费的征缴按《邯郸市城镇职工基本医疗保险方案（试行）》　　第八条执行。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。　　第九条新建单位参加医疗保险人员的基本医疗保险费，以本市上年度职工平均工资作为缴费基数。停薪留职人员的基本医疗保险费由本人或聘用单位负担，由保留其行政关系的用人单位按本市上年度职工平均工资的百分之八点五代缴。　　第十条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。统筹基金和个人帐户基金分别核算，不能互相挤占。　　第十一条　基本医疗保险费按月缴纳。用人单位和职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。　　第十二条　用人单位申报和缴纳基本医疗保险费，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和劳动和社会保障部发布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》执行。　　　　第十三条　用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费和滞纳金；用人单位终止后无接收或无继续经营者的，按照《中华人民共和国企业破产法（试行）》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，同时还要为在职职工缴足一年和为退休人员缴足以后所需（计算至七十周岁）的基本医疗保险费。　　第二节个人账户的建立和使用　　第十四条　经办机构为参加基本医疗保险的职工建立个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分构成。个人缴费部分按上年度工资收入的百分之二划入；单位缴费部分按下列比例划入：年龄不足四十五周岁的，按本人上年度工资收入的百分之一；四十五周岁及其以上的按百分之二。职工年满四十五周岁后，由经办机构从次月起为其变更个人账户记入比例。退休人员的个人账户，以本人上年度退休费用为基数，按百分之四的比例全部从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。本人退休费低于职工年平均工资的，以职工年平均工资为计算基数。　　第十五条　个人账户主要用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。　　第十六条　个人账户使用医疗保险卡（IC卡）通过计算机网络系统管理。个人账户于年初或参保当月核定当年应计入额，并分配到每个月中。职工就医时，只能使用当月以前计入的金额和上年结转的余额，超出部分由本人负担。有条件的用人单位和职工，可预缴若干个月的医疗保险费，经办机构据此为其职工一次性注入个人账户。职工就医时，按实际注入金额使用个人账户。　　第十七条　职工的IC卡要妥善保管，丢失或损坏后，应持所在单位证明，及时到经办机构办理挂失、补发或换发手续。　　第十八条　个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息，上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。　　第十九条　易地安置的退休人员的个人账户按月发给本人。　　第三节统筹基金的建立和使用　　第二十条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，划入个人账户后，其余部分作为统筹基金，由经办机构统一管理使用。　　第二十一条　统筹基金用于支付职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物所发生的医疗费中超过起付标准后个人负担以外的费用。　　第二十二条统筹基金支付医疗费的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数计算，且按医疗机构的级别区分。未超过起付标准的医疗费用由职工个人负担，起付标准每年调整一次。　　（一）一级及其以下医疗机构在职职工为四百元，退休人员为三百元；二级医疗机构在职职工为五百五十元，退休人员为四百五十元；三级医疗机构在职职工为七百元，退休人员为六百元。从三级医疗机构转出的就医人员一律执行三级医疗机构起付标准。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次分别降低百分之二十，但起付标准最低不低于二百元。　　（二）恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物，医疗费的起付标准按年度计算，执行就医医疗机构的起付标准。　　第二十三条　统筹基金支付医疗费的最高限额为本市区上年度职工平均工资的四倍左右，二OO一年度定为二点五万元，以后每年调整一次。　　　　第二十四条　一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在五日内的，两次住院可视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。职工一次住院医疗费在起付标准（含起付标准）以下的，不视为一个住院人次。　　第二十五条　超过起付标准部分的医疗费个人负担比例按下列规定执行：　　在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至五千元部分，在一级及其以下医疗机构就医为百分之十八，在二级医疗机构就医为百分之二十，在三级医疗机构就医为百分之二十二；超过五千元至一万元的部分，在一级及其以下医疗机构就医为百分之十三，在二级医疗机构就医为百分之十五，在三级医疗机构就医为百分之十七；一万元以上部分，在一级及其以下医疗机构就医为百分之八，在二级医疗机构就医为百分之十，在三级医疗机构就医为百分之十二。　　退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。职工住院、急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析时，采用属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目，以及使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付百分之二十，其余百分之八十再由个人和统筹基金按比例支付。　　第二十六条　职工因患甲类传染病（鼠疫、霍乱）和肺结核而发生的医疗费，除采用属于基本医疗支付部分诊疗项目和使用属于医疗保险药品目录中“乙类目录”药品需个人自付百分之二十外，其余全部由统筹基金支付。　　　　第二十七条　经批准转往市内非定点医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费，参保人员个人负担比例提高5个百分点。　　第四节医疗管理　　第二十八条　定点医疗机构和定点零售药店应设立专门医保机构或确定专人负责医疗保险工作。其主要职责是：　　（一）承办医疗保险的服务业务，并制定相关的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。　　（二）认真执行医疗保险的政策、规定。　　（三）负责职工就医情况的登记汇总，并按规定及时向经办机构传送有关信息和报送有关报表。　　（四）承办有关医疗保险的其他事宜。　　　　第二十九条　经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关医疗保险服务项目范围、费用结算等内容的 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 ，明确双方的责任、权利和义务。　　　　第三十条　为便于医疗费的结算和医疗管理，定点医疗机构和定点零售药店应按经办机构的要求建立计算机系统，并与经办机构联网。　　　　第三十一条　职工患病时，可凭医疗保险病历本和IC卡等有关证件，到定点医疗机构就医，也可到定点零售药店购药（处方用药需持处方）。　　　　第三十二条　职工患病需紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构救治，病情缓解后，应及时转往定点医疗机构诊治，并在五日内补办有关手续。　　第三十三条　定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医职工的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医职工。　　第三十四条　职工患医疗保险长期慢性病、恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、患尿毒症需在门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，应持有关病情诊断材料，到劳动保障行政部门办理“诊疗证”后，到指定的定点医疗机构接受治疗。　　第三十五条　职工住院时，定点医疗机构应按经办机构的要求进行登记，并及时通过计算机系统上传经办机构备案。职工住院期间，定点医疗机构应按照经办机构的要求及时将住院职工的医疗费用明细输入计算机，并上传经办机构。职工出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，统筹基金不予支付。患者出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天，中草药不得超过七付。　　第三十六条　因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，需经所住定点医疗机构医保管理部门同意。紧急抢救需转院时，可先行转院，但应在五日内补办有关手续。　　第三十七条　职工在住院期间，需做特殊检查、特殊治疗时，由经主治医师填写申请单，副主任医师、主任医师或科主任签署意见，报本医疗机构医保管理部门审批。　　第三十八条　因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病（传染病、精神病等），需转往其他同级定点医疗机构诊治的，须经副主任医师、主任医师或科主任签署意见，报本医疗机构医保管理部门审批。　　第三十九条　因所住定点医疗机构条件所限，需转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住医疗机构医保主管领导签署意见，报经办机构备案后方可转院。　　第四十条　参加市本级基本医疗保险的常驻外地的在职职工以及易地安置的退休人员，住院或患恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物时，一般应到县级以上公立医疗机构诊治，并应在住院后五日内由用人单位报知经办机构。上述职工一次住院或恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应的药物一年所发生的医疗费，以市本级同种疾病平均医疗费为标准，实行按病种总量控制的办法。未超过总量控制标准的，按本办法有关规定执行，超过总量控制标准部分由个人负担。按年度计算，统筹基金支付医疗费超过最高限额后，通过大额医疗保险途径解决。第五节医疗费的支付与结算　　第四十一条　职工在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药而发生的医疗费使用IC卡直接结算，个人帐户不足时，由职工个人自付现金。　　第四十二条　职工在定点医疗机构住院发生的医疗费，应由个人自负的，出院时由本人用IC卡或现金与定点医疗机构结算。应由统筹基金支付的医疗费记账结算。　　第四十三条　经办机构与定点医疗机构按“共同参与、专家互审、预定总量、分项审核、违规扣罚、同比分配”的办法结算。　　第四十四条　经办机构每月要确定一个统筹基金支付医疗费的总量，经专家互审，依照有关审核标准，扣除不合理费用后，确定各定点医疗机构分配基数，据此按同一比例分配所预定统筹基金。　　第四十五条　用人单位欠缴基本医疗保险费时，经办机构应及时通知各定点医疗机构，其职工住院医疗费由个人自付，统筹基金不予支付，但定点医疗机构仍应按本办法的规定履行有关手续。用人单位补缴所欠的基本医疗保险费及滞纳金后，经办机构应恢复其职工享受统筹基金待遇资格，并及时通知各定点医疗机构。欠缴期间发生的医疗费，由用人单位凭病历本、IC卡、出院小结、住院医疗费明细表、医疗费收据到经办机构审核，按规定报销。　　第四十六条　职工因急诊抢救、恶性肿瘤需在门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应药物时所发生的医疗费，先由个人现金垫付，诊治终结后，由所在单位凭全部病历资料、IC卡、医疗费收据到经办机构审核，按规定报销。　　第四十七条　因公出差人员住院或急诊抢救医疗费，由所在单位凭因公出差证明、当地医院病历本、IC卡、复式处方、化验检查报告单、出院小结、住院医疗费明细、医疗费收据经经办机构审核后，按有关规定报销。　　第四十八条　职工在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的，其费用先由个人垫付，待出院后，由所在单位凭职工所住医疗机构外检、外治、外购审批表和医疗费收据，到经办机构按规定报销。　　第四十九条　转往本市非定点医疗机构或外地医疗机构诊治的医疗费，以及常驻外地的在职职工和易地安置的退休人员住院、急诊抢救、尿毒症门诊透析、恶性肿瘤放（化）疗的医疗费，先由个人或单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭病历本、IC卡、出院小结、化验检查报告单、复式处方、住院医疗费明细、转院审批表、医疗费收据，到经办机构按规定报销。第六节医疗保险手续的办理　　第五十条　用人单位应确定专人负责职工医疗保险工作。其主要职责是：　　（一）认真执行医疗保险的政策、规定，并做好宣传教育工作；　　（二）负责本单位及职工的医疗保险登记；　　（三）负责医疗保险有关报表的呈报工作；　　（四）按规定及时足额缴纳医疗保险费；　　（五）负责本单位职工医疗保险IC卡、病历本的领取、换发、补发等工作；　　（六）负责本单位职工有关医疗费与经办机构结算报销事宜；　　（七）承办有关医疗保险的其他事宜。　　第五十一条　用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应填写基本医疗保险登记表，并出示以下证件和资料：　　（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；　　（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；　　（三）财务报表、职工花名册和开户银行账号。　　第五十二条　新建单位在取得营业执照或获准成立后应在三十日内，向经办机构申请办理基本医疗保险登记。　　第五十三条　用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到经办机构办理基本医疗保险登记和缴费基数核增等手续。　　第五十四条　职工在本市范围内调动，调出调入单位须于当月凭调动手续、IC卡到经办机构办理缴费基数增减和IC卡变更等手续。　　第五十五条　职工调离本市，个人账户结余额可随同转移或一次性发给本人。调出单位须于当月凭调动手续、IC卡，到经办机构办理缴费基数核减和IC卡注销等手续。　　第五十六条　用人单位与职工解除人事关系或终止劳动合同后，用人单位应及时到经办机构办理缴费基数核减等手续。如缴费已满一年，并能通过保留其人事关系的用人单位继续足额缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇。否则，终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。　　第五十七条　职工退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到经办机构办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。不符合享受基本养老保险待遇条件的人员，终止其医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。　　第五十八条　用人单位职工死亡后，基本医疗保险关系自行终止。单位须于三十日内凭死亡证明、病历本、IC卡，到经办机构办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。第三章　　大额医疗保险第一节　一般规定　　第五十九条　参保人员患大病后，超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用问题，适用于大额医疗保险。　　第六十条　凡是参加我市市本级城镇职工基本医疗保险的单位和个人，应当同时参加大额医疗保险。未参加基本医疗保险的单位和个人，不得单独参加大额医疗保险。　　第六十一条　大额医疗保险费全年一次性缴纳，因故中断缴纳大额医疗保险费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度大额医疗保险待遇。　　第六十二条　新参加基本医疗保险的职工，由经办机构按季度为其办理大额医疗保险投保手续，从其参保季度的　　第一个月开始享受大额医疗保险待遇。　　第六十三条　大额医疗保险费的缴费率，最高支付限额以及个人负担比例，由市劳动保障行政部门、财政部门视大额医疗保险费的收支情况进行调整。第二节　国家公务员大额医疗保险　　第六十四条　原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员，可参照执行国家公务员大额医疗保险，具体单位和人员由市劳动和社会保障行政部门、财政部门共同提出意见，并报市人民政府批准。　　第六十五条　未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受公务员大额医疗保险政策，所需经费由原单位解决。　　第六十六条　国家公务员的大额医疗保险费按每人每年八十元标准筹集。财政按每人每年四十元列入年度财政预算，每年年初由财政部门直接划拨。经办机构按每人每年四十元从公务员医疗补助金中统一划转。　　第六十七条　国家公务员大额医疗保险费主要用于当年及参保职工住院费用超过基本医疗保险统筹金最高支付限额以上的医疗费用；职工个人需自负百分之十的费用，国家公务员大额医疗保险统筹金在一个年度内最高支付限额为十五万元。　　第六十八条　国家公务员大额医疗保险费，在定点医疗机构发生的，除个人负担部分以押金抵付形式直接结算外，大额医疗保险统筹金负担部分由经办机构每月或每季度核发一次；经批准在定点医院机构以外或转往外地发生的医疗费，先由本人垫付，垫付确有困难的由所在单位帮助解决，待诊治终结后，凭大额医疗转诊审批表、医患双方共同签字认可的医疗费用明细表、医疗费用单据、病历处方本到经办机构审核报销。第三节　非公务员大额医疗保险　　第六十九条　非公务员大额医疗费保险，由经办机构作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保。参加基本医疗保险的单位和职工作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。　　第七十条　大额医疗保险的保险费按每人每年八十元的标准筹集。由用人单位和职工个人（含退休人员）各负担四十元，个人缴纳部分由参保单位代扣代缴，对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。　　第七十一条　按基本医疗保险的结算年度计算，参加基本医疗保险职工医疗保险费超过最高支付限额以上的部分，由商业保险公司赔付百分之九十，个人自负百分之十。在一个结算年度内赔付医疗费用的最高限额为十五万元。　　第七十二条　参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，仍凭IC卡和病历本就医，定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费用需由个人垫付。治疗终结后，凭全部诊断资料、医疗费明细，住院原始单据、大额医疗保险费索赔申请表、本人身份证、IC卡通过经办机构向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后十日内作出赔付。　　第七十三条　保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请劳动保障行政部门裁决。第四章　　补充医疗保险第一节　一般规定　　第七十四条　补充医疗保险分为公务员医疗补助和非公务员补充医疗保险两种。第二节　国家公务员医疗补助　　第七十五条　医疗补助经费的筹资标准，根据原公费医疗的实际支出，基本医疗保险的筹资水平和财政的承受能力等情况定为上年度在职职工工资总额和退休人员养老金总额的百分之七点五。　　第七十六条　医疗补助的经费由市财政列入当年财政预算；原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措，需要财政补助的由市财政在核定事业单位财政拨款时给予安排。未实行国家公务员医疗补助单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受公务员医疗补助政策，所需资金由职工所在单位解决。　　第七十七条属于财政负担的医疗补助经费，由财政部门按月拨付给经办机构；其他单位的医疗补助经费，由单位按月向经办机构缴纳。经办机构于每月二十五日前将收缴资金缴纳到财政社会保障基金专户。具体使用时，由财政根据用款申请拨付经办机构基金支出户。　　第七十八条　公务员医疗补助经费用于以下情况：　　（一）享受医疗补助人员使用基本医疗保险个人帐户而发生的医疗费用的补助。由经办机构以上年度在职职工本人工资总额和退休人员退休金为基数，按百分之二的比例划入基本医疗保险个人帐户。个人帐户的使用与基本医疗保险相同。　　（二）享受医疗补助的在职工作人员和退休人员患长期慢性病（长期慢性病病种按《邯郸市市本级城镇职工长期慢性病病种目录》执行）及其他特殊病症，在门诊就医而发生的医疗费用的补助。患长期慢性病及其他特殊病症，应经市劳动和社会保障行政部门认定，并核发“诊疗证”，到指定的定点医疗机构就医。结算医疗费时，应首先使用个人帐户，个人帐户不足部分，在职人员由医疗补助基金支付百分之八十、个人负担百分之二十，退休人员由医疗补助基金支付百分之八十五，个人负担百分之十五。由用人单位于月末凭“诊疗证”、指定的定点医疗机构的诊断证明、病历资料、处方、医疗费收据、IC卡，到经办机构审核后，按规定报销。　　（三）享受医疗补助人员在基本医疗保险支付范围内住院（含急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应药物）医疗费超过起付标准后至基本医疗保险最高支付限额以内部分，个人自付部分补助百分之八十。　　（四）享受医疗补助人员住院医疗费超过大额医疗保险支付医疗费最高限额后的医疗补助。按年度计算，享受医疗补助人员住院医疗费超过大额医疗保险支付医疗费的最高限额后，工作人员和退休人员均由医疗补助基金支付百分之七十，个人负担百分之三十。医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡，到经办机构审核后，按规定报销。第三节　非公务员补充医疗保险　　第七十九条　用人单位上年度职工平均工资高于市本级上年度职工平均工资的，应当为职工建立补充医疗保险，其他有条件的用人单位，也应当为职工建立补充医疗保险。　　第八十条　非公务员补充医疗保险的申报和缴费 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 与基本医疗保险相同，所需基金从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。　　第八十一条　用人单位按上年度在职职工工资总额与退休人员基本养老金之和的百分之三点五提取补充医疗保险费。其中百分之二划入基本医疗保险个人帐户，用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费；百分之一点五由单位集中管理，用于职工患长期慢性病和大病造成的个人负担过重的医疗补助，补助办法由单位自定。　　第八十二条　用人单位应每年向单位职工通过适当方式公布基金使用情况，并接受劳动和社会保障行政部门和医疗保险经办机构的指导和监督。第五章　监督和考核　　第八十三条　市劳动和社会保障、财政、审计部门负责对医疗保险基金运营情况实施监督。　　第八十四条　市劳动保障行政部门负责组织经办机构会同有关部门对参加医疗保险的单位及职工、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核。用人单位及职工、定点医疗机构和定点零售药店应配合检查和考核。　　第八十五条　经办机构应当每年向社会公布医疗保险费的收支及结余情况，接受社会监督。用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或通过适当方式公布本单位医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。　　第八十六条　广大人民群众和参加医疗保险的职工有权对经办机构、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策的情况实施监督，有权向劳动保障行政部门反映意见举报投诉，主动向劳动保障行政部门检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、经办机构违反医疗保险政策、规定行为，使基本医疗保险基金免受损失的，应给予奖励。第六章法律责任　　第八十七条　定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反医疗保险有关政策的，责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格。　　第八十八条　用人单位不按照《社会保险费征缴暂行条例》缴纳医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领医疗保险基金的，除追回冒领的医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。　　第八十九条　参加医疗保险的职工弄虚作假，造成医疗保险基金损失的，除追回损失外，提请有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。　　第九十条　经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）在医疗保险工作中徇私舞弊，损公肥私的；（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；（三）违反规定，将医疗保险基金挪作他用的；（四）因渎职造成医疗保险基金损失的。第七章　附　　则　　第九十一条　离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由市人民政府帮助解决。　　第九十二条　职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。　　第九十三条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由市人民政府综合协调解决。　　第九十四条职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，由工（公）伤、生育保险基金解决。在未实行工（公）伤、生育保险以前，仍由原单位按原资金渠道解决。　　第九十五条　本办法实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。　　第九十六条　本办法所指国家公务员是指：《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的我市国家行政机关工作人员和退休人员；经市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。非公务员是不享受国家公务员医疗补助待遇的人员。　　第九十七条　本办法自发布之日起施行。