一例冠心病、PCI术后患者的护理查房简要病史入院日期：2013-11-24科室：心内科病区：Ⅱ病区性别：男年龄：76岁床号：111床姓名：马伍ID：428011入院诊断：冠心病PCI术后主诉：PCI术后10年余，活动后胸闷、胸痛3年余患者于10年余前因胸闷、心前区疼痛到我院就诊，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，行冠脉造影术提示前降支近段狭窄（程度不详），行前降支PCI及支架置入术，术后患者症状缓解，好转出院。出院后规律服用“波立维”、“脂必妥”等药物。3年前患者反复再发活动后胸闷及心前区疼痛，发作次数不频繁，每次持续约数分钟，可自行缓解，未服用“硝酸甘油”等药物。现病史体力活动未受明显影响。曾于2012-11-14来我院复诊，复查冠状动脉造影提示前降支开口以远完全闭塞，行PTCA术未成功。后予药物继续治疗，症状好转出院，出院后症状仍有反复。为进一步治疗，到我院复诊，门诊拟诊“冠心病PCI术后”收入我科。患者发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。现病史2013-11-258:20患者在主管医生的陪同下前往导管室行前降支开通术、PTCA及支架植入术。13:30患者在主管医生的陪同下安返ccu，在术中股动脉穿刺术植入支架两枚（前降支），双侧股动脉穿刺处人留置鞘管，鞘管固定。20:00患者有股动脉穿刺处肿胀，医嘱予重新加压包扎现病史2013-11-268:00患者右股动脉穿刺处肿胀扩大，主管医生在无菌操作下拔除右股动脉处鞘管并植入血管内缝合器后予加压包扎。左股动脉仍留置鞘管，固定。2013-11-2620:00患者右腿仍肿胀明显，测得右大腿腿围为55cm，右小腿腿围为36cm2013-11-278:00患者右腿仍肿胀明显，测得右大腿腿围为55.5cm，右小腿腿围为36.5cm。013-11-288:00测得右大腿腿围为54cm，右小腿腿围为36.8cm。现病史有糖尿病7年余，规律服用“格列齐特”，血糖控制可既往史个人史既往史出生并长期居留于广东省海丰县，无疫区居住史否认家族中有类似病史2013-11-24生化八项、普通肝功、心肌酶谱：尿素8.1mmol/L↑（1.8-7.1）、葡萄糖24.7mmol/L↑（3.6-6.1）、甘油三酯4.59mmol/L↑（0.4-1.8）、间接胆红素3.6umol/L↓（5。1-13.7）红细胞沉降率：血沉19mm/h↑（0-15）肿瘤五项：肌钙蛋白0.019ug/L↑、恶性肿瘤特异生长因子74kU/L↑、前列腺特异性抗原4.34ug/L↑心电图示：窦性心律，广泛前壁及下壁T波倒置特殊检查2013-11-25糖化血红蛋白：12.9%↑（4-6）心脏彩超：左心房增大，前室间隔中段、左室下壁心肌收缩运动稍减弱，主动脉瓣老年退行性变伴轻度反流双侧桡动脉腕部仅见星点样血流，肘部仅见线条样血流；双侧颈动脉内膜粗糙增厚，附壁斑块形成特殊检查2013-11-26冠状动脉粥样硬化性心脏病，并多发不同程度狭窄，前降支支架植入术后，支架近侧完全闭塞。行前降支开通术、PTCA及支架植入术2013-11-27尿常规：葡萄糖（GLU）3+、比重1.037、酮体1+、蛋白（仪检）+/-、白细胞（仪检）+/-、隐血（仪检）1+、白细胞定量25/uL、红细胞定量74/uL、细菌定量83/uL特殊检查1、冠心病不稳定性心绞痛PCI术后心功能Ⅱ级2、2型糖尿病初步诊断疼痛：与手术、穿刺肢体肿胀有关部分自理缺陷：与心电监测、术后下肢减少活动有关知识缺乏：CAG+PCI术后知识缺乏潜在并发症:出血与PCI有创操作及使用抗凝药物有关。皮肤完整性受损：与手术有关有便秘的危险：与不习惯床上排便有关护理问题1、严密心电监护和观察严密观察右腿的腿围观察术后有无心绞痛穿刺部位有无出血、淤血、血肿，足背动脉搏动情况严密监测心电图及血压的动态变化护理措施2、穿刺部位及鞘管的护理保持平卧，穿刺术肢自然伸直或微外展，防止鞘管扭曲或断裂密切观察鞘管处有无渗血、足背动脉搏动保持伤口处清洁干燥护理措施3、抗凝治疗期间的护理注意有无出血倾向，如呕吐物、尿液、大便、皮肤、牙龈、注射部位严格无菌技术，遵守护理操作
流程
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，密切观察脐周有无皮下淤血。严密监测血常规，凝血。护理措施遵医嘱及时、准确用药，观察用药后反应及副反应保持病室安静舒适，保证病人充足的休息和睡眠向患者及家属讲解本病的知识。护士应从各方面关心、体贴患者，多与患者交流，尽量满足患者的生理、心理需求，缩短护患间的距离。护理措施指导患者放松，分散其注意力。低胆固醇、低脂；减少食物中的盐分；减少糖分增加食物中的淀粉和纤维；多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼；少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄(<一周三个)，严格控制血糖。戒烟限酒。护理措施健康饮食戒烟限酒谢谢！
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