健康备档卡

健康备档卡填报人承诺:我已阅知本备档卡所列事项,并保证填报内容正确属实。若有漏报、瞒报、谎报,愿按有关规定接受处理。同时,本人保证遵守各项防控规定,并配合落实各项措施和要求。小学学生健康备档卡姓名性别出生年月身份证号码身份类别联系方式详细住址紧急联系人电话近14天身体状况返回居住时间近14天内返回所乘交通工具申报日前14天内，个人有无“可疑接触” 共同居住人近14天内有无接触“可疑接触” 个人及共同居住人是否有下列不适症状 1.自驾车2....

填报人承诺:我已阅知本备档卡所列事项,并保证填报内容正确属实。若有漏报、瞒报、谎报,愿按有关规定接受处理。同时,本人保证遵守各项防控规定,并配合落实各项措施和要求。小学学生健康备档卡姓名性别出生年月身份证号码身份类别联系方式详细住址紧急联系人电话近14天身体状况返回居住时间近14天内返回所乘交通工具申报日前14天内，个人有无“可疑接触” 共同居住人近14天内有无接触“可疑接触” 个人及共同居住人是否有下列不适症状 1.自驾车2.长途汽车3.火车/高铁4.飞机日期：月日 1.无2.有（共人），其中：①发热（共人）②干咳（共人）③乏力（共人）④呼吸急促（共人）⑤胸闷（共人）⑥其他（请注明）填写说明：请按照（）内规定选项填写，或在“”处填上真实的内容。填表人签字：家长签字：填报日期：2020年月日

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