股骨颈骨折(femoralneckfracture)解放军总医院骨科赵燕鹏定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率20％－30％（剪力较大），坏死率23％－37％（血供不良）老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。110°~140°，平均127°。>140°髋外翻<110°髋内翻Anatomy颈干角股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角前倾角股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度正常为12°~15°Anatomy①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20②股骨干滋养动脉升支③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3－4/5。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素Anatomy股骨头的血供股骨头的血供Anatomy按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大按X线表现（Pauwels分类）骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。愈合率越低。骨折类型及移位按X线表现外展型：Pauwels角<30°稳定中间型：30°
50°不稳定骨折类型及移位按移位程度（Garden分类）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位临床表现及诊断病史：外伤史 体征： 1.畸形：外旋畸形45°～60°。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩Bryant三角底边缩短（平卧位）股骨大转子顶端在Nelaton线之上（侧卧位）影像学检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MRI：隐匿性骨折老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折FemoralNeckFracture股骨颈骨折预后骨折结果发生概率骨不连23-37%骨折愈合但发生股骨头缺血性坏死20-30%骨折愈合且无缺血坏死约30%骨不连原因囊内骨折占多数，关节滑液浸泡骨折股骨颈无骨膜，主要靠骨内膜成骨血供不稳定，血供的破坏程度无法准确估计骨折复位及固定时机，效果是否满意骨坏死原因骨折移位程度血供破坏关节内血肿压迫填塞复位及固定时机和效果与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折股骨转子间骨折外旋角度45°～60°90°局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑少见瘀斑常见瘀斑治疗治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄4.骨折疏松程度保守治疗：无明显移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手术牵引、防旋鞋、髋人字石膏：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。保守治疗骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。手术治疗：移位（Ⅲ、Ⅳ型）或不稳定骨折闭合复位或切开复位内固定：1、青壮年患者2、老年人＜65岁,全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者3、应视为急诊手术人工关节置换术：1、老年人＞65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳、骨质疏松，依从性差的患者2、股骨颈头下型骨折内固定：电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。1，滑动式内固定（DHS）2，加压式内固定（空心螺钉）Whitman法1、伸直位外展外旋20度2、牵引稍超过正常的长度3、内收并内旋患肢，直至髌骨内旋20-30度。1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直4骨折复位后，下肢不外旋5患肢固定于外展15-20°，屈伸中立位，内旋20°Leadbetter法复位效果评价-Garden对线指数正位像：股骨头内侧骨小梁系统（主要压力骨小梁）的中轴线与股骨干内侧皮质形成的角的应大于160度，小于180度侧位像：股骨颈内侧骨小梁排列为一直线，Garden对线指数为180度。相差不应超过20度复位效果评价-Garden对线指数复位后体位（空心钉固定）复位后体位（空心钉固定）内固定-加压式空心螺钉内固定优点1、微创，切口只有3个，长约1-2cm。2、手术时间短，0.5-1小时3、3枚空心螺钉固定，有效防止旋转和切割4、骨折端加压确切要求：1、骨质疏松不明显，主要压力骨小梁和张力骨小梁存在2、股骨外侧皮质有足够的强度—存在明显相关度手术要点：复位：Garden对位对线指数3枚螺钉的平行度和分散度螺钉深度-关节软骨下5-10mm，宁短勿长控制每枚螺钉的加压顺序，并逐一加压术后复查内固定-滑动式内固定DHS适应症：1、股骨颈骨折，头下型除外2、粗隆间骨折（DHS最佳适应症）滑动加压螺钉（DHS)优点：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插及愈合缺点1、抗旋能力差2、股骨头切割，导致固定失败3、切开复位损伤大，尤其是对于老年人滑动加压螺钉（DHS)人工关节置换术 老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换人工股骨头置换(半髋关节）人工全髋关节置换（全髋关节）展望随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率会逐渐增加，如何更好的对其进行治疗，最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战，但同时也是一次机遇······选择正确的适应征最重要！！广阔天地，大展宏图！Thanks人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
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