腹横肌平面阻滞*概述腹壁解剖学基础TAP穿刺方法TAP临床应用我科腹横肌平面阻滞的开展*一、解剖基础****腹横肌平面阻滞概念（TAPB）侧腹壁由三层肌肉组成：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及它们的筋膜鞘。支配正中腹壁的神经走行于侧腹壁的腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。在该神经筋膜层注射局麻药产生腹壁阻滞。*2001年Rafi等最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，提供良好的腹壁镇痛，RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle.Anaesthesia,2001,56(10):1024-6*二、腹横肌平面阻滞的方法双次突破法（盲法）超声引导下阻滞（Petit三角与肋缘下）*双次突破法，不可靠*超声引导下阻滞Petit三角阻滞******肋缘下腹横肌平面阻滞*进针点靠近剑突，局麻药沉积在腹横肌与腹直肌之间，或腹直肌与腹直肌鞘后壁之间。*scEOIOTA进针点靠近剑突，局麻药沉积在腹横肌与腹直肌之间，或腹直肌与腹直肌鞘后壁之间。*穿刺针进针示意图**阻滞用药虽然行TAP时会采用不同的阻滞方法，但选取的局部麻醉药均相似，多采用0.33%～0.75%罗哌卡因0.375%～0.5%布比卡因0.25%～0.5%左布比卡因容量一般为单侧15～20ml。*腹横肌平面阻滞的适应症很多腹部手术患者由于存在脓毒症、凝血病或后勤问题如缺乏术后监测等原因不能行硬膜外阻滞时可行腹横肌平面阻滞。而且腹横肌阻滞可以提供单侧镇痛，在非正中切口的腹部手术有着优势。1、术后镇痛*2、减少麻醉药用量用于腹部手术全身麻醉的复合麻醉，术前TAP阻滞可以减少全麻药用药。*3、单独用于小手术麻醉操作简单，起效迅速，阻滞的范围较为局限，对血流动力学几乎不影响，因而可在危重病人腹壁小手术中应用（如疝修补）*并发症腹腔内注射、肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞损伤大血管局麻药血管内注射、局部麻醉药系统性中毒反应、感染*我科TAP阻滞应用（一）40例全麻下结肠癌手术患者，随机分为两组，TP组麻醉诱导后行超声引导下双侧TAP阻滞联合静注40mg帕瑞昔布纳；P组予以40mg帕瑞昔布纳；术中予以SPI、RE、SE监测。两组术后均行舒芬太尼PCIA。*观察指标1、记录术中舒芬太尼及七氟醚用量2、评估患者拔管后30min、术后6h、12h、24h、48h动/静态VAS评分3、记录PCIA舒芬太尼用量*结果注：与P组比较，ap＜0.05;两组患者术中七氟醚、舒芬太尼用量比较*组别七氟醚用量（ml）术中舒芬太尼用量（ug）P组11.9±2.452.7±8.4TP组8.9±1.6a40.7±6.2a两组患者术后不同时点静息/运动VAS比较注：与P组比较，ap＜0.05;*T1T2T3T4T5静息VAS评分P组3.7±1.13.4±0.73.0±0.71.8±0.71.3±0.8TP组2.7±0.9a2.2±0.6a1.7±0.8a1.2±0.8a0.9±0.8动态VAS评分P组5.1±0.94.1±0.93.7±0.63.2±0.52.4±0.6TP组3.7±1.0a3.5±0.6a3.0±0.5a2.6±0.6a2.3±0.6两组患者术后不同时点舒芬太尼用量比较注：与P组比较，ap＜0.05*T1T2T3T4T5P组2.3±1.518.9±6.638.1±12.554.2±14.680.0±15.8TP组1.5±1.212.6±6.7a26.0±10.6a44.1±17.370.8±19.2与P组比较，TP组患者术中七氟醚及舒芬太尼用量减少；TP组在拔管后30min，术后6h、12h、24h的静息/运动VAS评分较P组均明显降低（p＜0.05）；TP组患者术后6h、12h舒芬太尼的用量较P组减少（p＜0.05）*我科TAP阻滞应用（二）将42例腹股沟无张力疝修补术高龄患者，随机分为2组(n=21)：单纯喉罩全麻(H组)和超声引导TAP联合喉罩全麻组(T组)。T组患者在麻醉诱导前超声引导进行TAP阻滞。H组不予TAP阻滞，余处理均相同，术中监测BIS值。*记录两组患者麻醉前(T0)、喉罩置入后(T1)、切皮后(T2)、牵拉腹膜时(T3)、术后6h(T4)、术后24h(T5)等6个时点的血压和心率记录拔除喉罩时间(停止麻醉药至拔除喉罩的时间)。术后第1天VAS评分*2组患者各时间点平均动脉压和心率的比较与TAP阻滞联合喉罩全麻组比较，aP＜0.05;与T0～T2和T5比较，bP＜0.05；T0：麻醉前；T1：喉罩置入后；T2：切皮后；T3：牵拉腹膜时；T4：术后6h；T5：术后24h*指标组别T0T1T2T3T4T5MAPH组92.8±10.289.8±6.795.4±9.5107.8±9.2ab100.5±7.2ab93.5±9.2T组95.2±8.991.8±5.990.6.±8.192.8±4.488.5.±6.3.91.6±8.4HRH组65.3±9.262.6±8.363.6±4.974.6±8.7a77.8±10.2a64.2±6.8T组66.8±7.663.4±7.262.7.±6.463.6±9.264.0±7.863.9±7.7*组别拔除喉罩的时间（min）VAS评分麻醉满意度123456H组23.7±6.3a4.3±0.4a0051330T组11.3±4.11.4±0.6001893P值0.0000.0000.020结果与TAP阻滞联合喉罩全麻组（T组）比较，单纯喉罩全麻组（H组）在T3和T4时间点的平均动脉压和心率的差异有统计学意义（P＜0.05)。与T0～T2和T5比较，单纯喉罩全麻在T3和T4时间点的平均动脉压和心率高，差异有统计学意义（P＜0.05)；单纯喉罩全麻组（H组）术后拔除喉罩的时间的时间长、术后VAS评分高、麻醉满意度低，差异有统计学意义（P＜0.05)。*
总结
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支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。腹横肌平面阻滞能否代替硬膜外阻滞用于术后镇痛，还缺乏临床数据。*展望超长效局麻药腹壁阻滞+静脉镇痛可能会成为腹部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。*谢谢！*
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