护理_学病例分析范文..内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎[病例]病人,女,55岁,咳嗽、咳痰10余年,每年秋冬季节明显,且持续3~4个月。近1周咳嗽加重,伴发热。查:T38℃,P116次/分,R32次/分,BP130/75mmHg,双肺可闻及湿啰音。初步诊断为:慢性支气管炎〔急性发作期。护理诊断/问题:①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。[症状]慢性咳嗽、咳痰,部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重,白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。[体征]慢支早期可无任何异常体征。...
抑菌剂肝损害、胃肠道反应、过敏反应[护理诊断/问题]1.活动无耐力与活动性肺结核有关。2.知识缺乏:缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。3.营养失调:低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。4.有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。5.有窒息的危险与大咯血有关。[护理措施]用药护理——全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药物不良反应病情观察——观察生命体征变化情况、观察有无咯血先兆咯血护理——见"支扩护理措施"日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等[健康教育]尽早控制传染源。告知消毒隔离、预防传染常识。指导用药。定期复查。支气管哮喘[病例]病人,男,18岁,2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓,入院后查:T36.5℃,P130次/分,R32次/分,Bp110/70mmHg,神志清醒,仅能说单字,表情紧张,端坐位,口唇发绀,双肺叩诊过清音,呼气明显延长,双肺野闻及广泛哮鸣音,有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难,其母患有支气管哮喘。初步诊断:支气管哮喘〔重度发作。护理诊断/问题①低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。③有体液不足的危险与哮喘发作时间长,病人体液消耗过多,不能进食有关。④恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。[症状]哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣,有时伴有咳嗽,症状可自行缓解或经治疗后缓解,缓解期可无任何症状及体征。[体征]临床特点轻度中度重度危重气短步行时稍动休息时休息时体位可平卧喜坐位前弓位前弓位讲话方式成句
单词
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单字不能讲话精神状态较安静稍烦躁焦虑嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓 颈静脉怒张无有有有发绀无有有有呼吸频率↑↑↑>30次/分>30次/分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无叩诊过清音过清音过清音过清音脉率〔次/分<100100~120>120脉搏节律改变奇脉无有常有无严重的哮喘发作持续24小时以上,经一般支气管舒张剂治疗不能缓解者,称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。[实验室检查]部分病人可以有血常规、胸部X线、血气分析、肺功能、过敏原检测等方面改变。[诊断要点]反复发作的喘息、呼气性呼吸困难;双肺可闻及哮鸣音;上述症状可经治疗缓解或自行缓解;除外其他疾病所引起的上述症状;临床表现不典型者应通过实验室检查证实。符合前4条或后2条者可以诊断为支气管哮喘。[治疗要点]▲教育▲肺功能测定▲环境控制▲常用平喘药物——β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药物、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药▲哮喘持续状态的抢救——除上述哮喘急性发作的治疗措施外,还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素▲随访[护理诊断/问题]1.低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。2.气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。3.有体液不足的危险与哮喘发作时间长,病人体液消耗过多,不能进食有关。4.恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。5.知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。[护理措施]▲调整体位▲观察病情变化▲给氧▲协助排痰▲配合药物治疗▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理▲气雾剂使用护理[健康指导]指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的"哮喘日记"、加强疾病常识教育。8、原发性支气管肺癌[病例]病人,男,65岁,吸烟35年。近数月来人较消瘦,且有刺激性呛咳,剧咳时感胸痛,咯白色泡沫痰,有时带少量血丝,经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张,彻夜不眠。查:T36.7℃,P92次/分,R22次/分,BP100/70mmHg,听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影,无邻近转移现象。初步诊断为:中央型支气管肺癌<右侧>。护理诊断/问题:①疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调:低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗,摄入不足,感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。[分类]1.按解剖学分类分为中央型肺癌和周围型肺癌。2.按组织学分类鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。3.根据治疗分类小细胞肺癌〔SCLC、非小细胞肺癌〔NSCLC。[临床表现]〔一原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦,甚至恶液质等。〔二肿瘤局部扩散引起的症状和体征胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫征等。〔三肿瘤远处转移引起的症状和体征脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。〔四肺外症状又称为副癌综合征或伴癌综合征。常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现。[实验室及特殊检查]1.胸部影象学检查是发现支气管肺癌的最基本的方法。2.细胞学检查痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一。3.纤维支气管镜检查是早期诊断肺癌的方法之一。4.活组织病理学检查取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查,可判断是否肿瘤转移及其组织细胞学类型。[诊断要点]顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦;胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音;X线胸片有肺癌的直接征象;细胞学和病理学检查找到肺癌细胞。[治疗要点]综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。肺癌综合治疗的方案为:小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术,非小细胞肺癌则先手术,后放疗、化疗;对症治疗。[护理措施]1.化疗的护理〔参见第六章白血病护理措施2.放疗的护理。讲明放疗的目的、方法、副作用,做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。3.疼痛护理。如评估疼痛,减轻病人心理压力,分散病人的注意力,为病人营造良好的休息环境,应用物理的方法止痛,应用药物止痛等。4.心理护理5.饮食护理增强病人的抗病能力。6.临终护理对癌症病人要充满爱心与希望,尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦,提高生命质量。[健康指导]减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘,戒烟,对高危人群进行重点普查。9、慢性呼吸衰竭[病例]病人,女性,68岁,咳嗽、咳痰伴气喘15年,近两天来因受风寒,咳嗽加剧,痰呈黄色,不易咳出,夜间烦躁不眠,白昼嗜睡。体检:T38℃,P116次/分,R32次/分,BP150/85mmHg,消瘦,半卧位,问话回答有时不切题,发绀,皮肤温暖。球结膜充血水肿,颈静脉怒张,桶状胸,呼吸浅而快,肺部叩诊呈过清音,两肺散在哮鸣音,肺底湿啰音。实验室检查:RBC5.6×1012/L,Hb160g/L,WBC14.5×109/L,动脉血PaO243mmHg,PaCO270mmHg。初步诊断:COPD、慢性呼吸衰竭〔Ⅱ型、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题:①气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调:低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险与意识障碍有关。[分型]Ⅰ型呼吸衰竭:即低氧血症型,仅有氧分压〔PaO2低于60mmHg,二氧化碳分压〔PaCO2正常或降低;II型呼吸衰竭:即高碳酸血症型,PaCO2高于50mmHg,同时有PaO2下降。[临床表现]1.呼吸困难是最早最突出的症状。2.紫绀紫绀是缺氧的典型表现。3.精神、神经症状由于CO2潴留,慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性脑病〔二氧化碳麻醉的表现,早期表情淡漠、注意力不集中、反应迟钝及定向障碍,晚期头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠。严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。4.心血管系统症状[实验室及特殊检查]1.血气分析动脉血气分析可作为诊断的依据。2.电解质、痰液检查、肺功能、肝功能、肾功能也可以有相应变化。[诊断要点]病程呈缓慢经过,并结合病史、诱因、临床表现判断;海平面平静呼吸时PaO2﹤60mmHg和〔或.PaCO2﹥50mmHg。[治疗要点]1.通畅气道气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件。2.氧疗氧疗是改善低氧血症的主要手段。3.增加通气呼吸中枢兴奋剂、机械通气。4.纠正酸碱失衡和电解质紊乱5.积极控制感染6.并发症的防治如休克、上消化道出血、DIC等并发症需进行相应处理。[护理诊断/问题]1.气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。2.清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。3.营养失调:低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关。[护理措施]1.氧疗护理Ⅰ型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度〔﹥50%或高流量〔4~6L/min吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采取持续低流量、低浓度给氧,氧流量1~2L/min,浓度在25%~29%。观察用氧效果,防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。2.保持气道通畅3.机械通气的护理见《急救护理学》有关内容。4.观察病情变化监测生命体征、意识状态等。5.配合药物治疗慎用抑制呼吸类药物。6.肺性脑病护理注意休息和安全,密切观察病情变化,持续低流量、低浓度给氧,注意用药护理。7.休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。[健康指导]慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后,关键是预防和及时处理呼吸道感染等诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。[比较]慢支肺气肿慢性肺心病呼吸道感染、寒冷吸烟急性发作急性发作期肺、心功能失代偿期急性加重期慢性呼吸衰竭二、循环系统疾病护理慢性心力衰竭[病例]病人,女,39岁,原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年,反复活动后心悸、气促3年,加重伴不能平卧、水肿、尿少一周,现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检:T370C,P110次/分,R24次/分,BP110/70mmHg,颈静脉怒张,两肺底可闻及湿啰音,啰音的分布可随体位改变而变化,心界向两侧扩大,肝肋下3cm。初步诊断为:风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全,全心衰竭,心功能IV级。护理诊断/问题:①气体交换受损 与肺瘀血有关。②体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力 与心排血量降低有关。④焦虑 与病程漫长及担心预后有关。⑤潜在并发症:洋地黄中毒、水电解质紊乱。[症状]1、左心衰竭肺循环瘀血为主要表现:呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。2、右心衰竭体循环瘀血为主要表现〔见"肺心病症状"。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。[体征]1、左心衰竭肺部湿啰音、心脏增大,心率增快,心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。2、右心衰竭见"肺心病体征"。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。[心功能分级]I级:病人有心脏病,但体力活动不受限。II级:体力活动轻度受限。III级:体力活动明显受限。IV级:病人不能从事任何体力活动。[实验室检查]1、影像学检查胸部X线——心影扩大超声心动图——显示心腔增大放射性核素、磁共振显像——心影扩大、心腔增大2、创伤性血流动力学监测可以有心排血量〔CO减少,肺毛细血管楔嵌压〔PCWP、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等情况。3、心电图可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。[诊断要点]呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血,低心排血量症状。 心率快、左心大,双肺底可闻及湿啰音,且随体位改变。消化道症状颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿肺循环淤血体循环淤血右心衰竭左心衰竭[治疗要点]1、一般治疗治疗原发病、诱因、改变生活方式等。2、药物治疗▲增加心肌收缩力——洋地黄类药物、非洋地黄类正性肌力药▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂降低交感神经的兴奋性和提高心肌细胞β-受体密度▲改善心室重构▲改善心肌能量代谢[护理诊断/问题]1.气体交换受损 与肺瘀血有关。2.体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。3.活动无耐力 与心排血量降低有关。4.焦虑 与病程漫长及担心预后有关。5.潜在并发症:洋地黄中毒、水电解质紊乱。[护理措施]按心功能分级护理。1、减轻心脏负荷适当休息、调整饮食、保持大便通畅、减轻焦虑。2、病情观察。3、缓解呼吸困难适宜体位、吸氧。4、水肿的护理休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。5、洋地黄类药应用的护理〔1观察洋地黄毒性反应:胃肠道反应、神经系统症状、视觉异常、心律失常。〔2使用洋地黄类药物的护理:解释、观察、准确用药、慎重静脉注射。〔3洋地黄类药物中毒诱因:老年人;心肌缺血、缺氧;水、电解质和酸碱平衡紊乱;肝、肾功能不全;正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。〔4协助处理洋地黄类药物中毒:首先立即停用洋地黄;有低血钾者应给予补充钾盐,暂停排钾利尿剂;纠正心律失常。6、其他药物护理[健康教育]疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定期门诊随访、告诉病人本病预后及如何预防感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。急性左心衰竭[病例]护士夜间巡视病房时,发现一病人突然坐起,张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰,两肺布满湿啰音、哮鸣音,心率136次/分,呼吸34次/分,心尖部闻及舒张期奔马律,可触及交替脉。初步诊断为:急性左心衰竭。护理诊断/问题:①气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少 与心肌收缩力减低,心脏负荷过重有关。④恐惧 与极度呼吸困难,严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。⑤潜在并发症:心源性休克。[症状]病人突发极度呼吸困难,常被迫采取端坐位,呼吸频率可达30~40次/min,表情恐惧,面色青灰,唇指青紫,大汗淋漓,烦躁不安,可有濒死感觉;同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。[体征]两肺布满湿啰音、哮鸣音,可闻及舒张期奔马律。[实验室检查]X线检查——双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影,重度肺水肿可见大片绒毛状阴影动脉血液气体分析——异常血液动力学监护——异常[诊断要点]突发极度呼吸困难,咳大量白色或粉红色泡沫样痰;端坐位,两肺布满湿啰音、哮鸣音。[治疗要点]▲减少静脉回流▲吸氧▲给药——镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素[护理诊断/问题]1.气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。2.清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。3.心排血量减少 与心肌收缩力减低,心脏负荷过重有关。4.恐惧 与极度呼吸困难,严重的窒息感或病人过度关注抢救有关。5.潜在并发症:心源性休克。[护理措施]1、体位坐位或半坐位,两腿下垂。2、配合抢救立即吸氧、迅速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静脉放血。3、用药护理用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药、氨茶碱的护理。4、病情观察。 5、心理护理。[健康指导]教育如何避免急性心脏后负荷增加、急性容量负荷过重等诱因。心绞痛[病例]病人,女,55岁。发作性胸痛半年,每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛,停止几分钟后缓解,作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄,初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食,睡眠时间较少,且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。③焦虑与担心预后有关。④知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。⑤潜在并发症:心律失常、急性心肌梗死。[症状]1、疼痛部位为突然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。2、疼痛性质典型的表现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。3、疼痛诱因体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等。4、疼痛持续时间一般持续3~5分钟,很少超过15分钟。5、疼痛缓解方式一般经休息或舌下含化硝酸甘油后3~5分钟可缓解。[体征]平时无异常体征,发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷。[分型]▲劳累性心绞痛——包括稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛▲自发性心绞痛——包括卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛▲混合性心绞痛[实验室检查]心电图检查——非发作时无特殊改变冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查——均提示冠状动脉异常[诊断要点]有冠心病的易患因素,典型的心绞痛发作史;必要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影结果。[治疗要点]▲一般治疗▲药物治疗——硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抑制血小板聚集药物、中药治疗、低分子右旋糖酐▲冠状动脉介入治疗[护理诊断/问题]1.疼痛与心肌缺血、缺氧有关。2.活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。3.焦虑与心绞痛发作时濒死感,心绞痛反复发作,影响工作、生活,担心预后等有关。4.知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。5.潜在并发症:心律失常、急性心肌梗死。[护理措施]1.一般护理休息和活动、饮食护理、心理护理。2.病情观察。3.用药护理遵医嘱用药、观察药物的不良反应。4.其他治疗的护理对需要介入治疗的病人,应积极作好准备并配合治疗。[健康指导]指导病人正确认识疾病,防治冠心病的易患因素,避免体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速、过缓、血压过高、过低等心绞痛诱因,告知病人用药知识及心梗先兆的应急处理方法。急性心肌梗死[病例]病人,男,57岁,既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年,近2周来发作频繁,每次发作疼痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛,突感左胸剧烈压榨样疼痛,并向左肩、左上肢内侧放射,舌下含服硝酸甘油3片,疼痛无缓解,并持续约1小时,急诊入院。心电图检查示:V1~V5导联可见病理性Q波,ST段弓背向上抬高,T波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题:①疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关。②生活自理能力下降与需要卧床休息有关。③活动无耐力与氧的供需失衡有关。④有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。⑤恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。⑥焦虑与担心再次梗死,对自身疾病不了解有关。⑦潜在并发症:心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。[症状]▲疼痛——为突然发作的胸骨后难忍的压榨样、窒息样或烧灼样疼痛,疼痛部位和性质与心绞痛相似,但疼痛程度较心绞痛更为剧烈,持续时间更久,可长达数小时甚至数天。服用硝酸甘油无效▲发热▲消化道症状▲心律失常▲低血压或休克▲心力衰竭[体征]心脏体征无特异性。[实验室检查]1、心电图〔1特征性改变:T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的病理性Q波。〔2动态演变:早期、急性期、近期、陈旧期典型变化:早期近期陈旧期急性期〔3病灶定位心肌梗死部位心电图出现Q波导联心肌梗死部位心电图出现Q波导联前间壁V1~V3高侧壁Ⅰ、aVL前侧壁V5~V7下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF广泛前壁V1~V5正后壁V7~V82、血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定〔1血肌钙蛋白测定发病3h后增高,至少持续7h。〔2血清心肌酶升高:肌酸磷酸激酶