职业病诊断就诊登记表职业病诊断就诊登记表编号：劳动者姓名性别年龄联系电话身份证号码联系地址用人单位用人单位联系人联系电话单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业□职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□职业性眼病病种类□职业性化学中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致职业病□职业性肿瘤□职业性传染病□其他职业病□职业性皮肤病劳动者职业病危起止时间工作单位工种岗位接触职业病危害因素名称害接触史（不够年月至年月填写可附页）年月至年月年月至年月劳动者提供的材料：□劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件；□职业病诊断资料。本人声明提供的所有资...
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