IABP的临床应用

IABP的临床应用阜外心血管病医院CCU病区历史50’，美国Kntrowitz发现，提高舒张压，可增加冠脉血流量58年，Harken首先描述了IABP的概念67年，纽约Maimonides医院Kantrowitz首先将IABP用于临床69年，Kantrowiz首例用IABP挽救心源性休克获得成功72年，Buckley首先报道直视手术后用IABP停止体外循环78年，麻省总医院747例IABP，34.7%手术室，36.4%CCU70’，IABP成功用于心脏围手术期血液动力学不稳定和心衰80’，随着经皮穿刺置入IABP，成为临床上的常规技术DatascopeIABP套装增加冠脉灌注降低后负荷减轻心肌耗氧量增加心输出量舒张期充盈收缩期排空IABP工作原理反搏治疗的主要目的氧供与氧耗的平衡MVO2供氧增加氧耗减少球囊充气球囊放气=主要适应证各种原因引起的心脏泵功能衰竭急性心肌梗死机械并发症各种原因引起的围手术期心肌梗死药物治疗无效的不稳定性心绞痛难治性缺血相关的室性心律失常高危患者PCI术前辅助，术中保驾及术后血流动力学支持高危外科病人术前辅助外科术后低心排，辅助体外循环脱机转用其他心脏辅助装置或心脏移植的过渡措施7高危PCI患者的辅助支持左心功能不全，LVEF<40%的病人左主干病变严重弥漫三支病变PCI术后早期或晚期支架内血栓PCI失败转外科手术前的临时支持Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7BenchmarkSM反搏结果统计*Resultsasof1/2000BenchmarkSM反搏结果统计*Resultsasof1/2000禁忌症绝对禁忌主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂主动脉瘤、主动脉夹层主要脏器出血急性期相对禁忌其它出血合并症外周动脉疾病无后续治疗的终末期心脏病严重的凝血机制障碍其它与穿刺有关的禁忌症恶性肿瘤并发症穿刺、置管不成功下肢缺血、肾脏缺血气栓、血栓栓塞血栓形成：球囊导管、局部、肺动脉血小板减少：机械破坏、HIT球囊破损：锐器损伤、钙化斑块损伤血行感染或穿刺部位感染主动脉内膜损伤，主动脉撕裂腹膜后血肿其它穿刺并发症：动静脉瘘、假性动脉瘤并发症——下肢缺血原因：1.血栓脱落2.气囊导管太粗，阻塞股动脉3.气囊导管周围血栓形成4.胆固醇结晶栓塞，蓝趾综合征 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：1.足背动脉搏动消失2.缺血肢体疼痛麻木，痉挛，颜色苍白下肢缺血的预防及处理预防：1.适当抗凝2.选用较细的气囊导管3.持续反搏，缩短停搏时间，避免停搏交替4.注意下肢脉搏温度，颜色变化5.拔除气囊时，放出少量血液冲出可能的栓子处理：1.静脉滴注罂粟碱2.拉出脱落的栓子或外科人工血管搭桥3.条件允许，拔除IABP，解除阻塞4.如病情不稳定，拔除IABP后在对侧再次置入并发症——感染原因：紧急情况下消毒不彻底，危重患者机体抵抗力下降预防：注意无菌操作，严格消毒，预防性静脉应用抗生素处理：怀疑感染抽血培养，必要时拔除IABP并发症——插管困难原因：1.外周动脉粥样硬化狭窄2.动脉痉挛3.股动脉纤细或迂曲4.穿刺并发症影响操作处理：1.选择股动脉搏动好的一侧插管2.透视下在导丝引导下插入3.换用对侧股动脉插入4.外科切开在胸腹主动脉插入并发症——导管插入夹层少见，表现为胸痛，反搏波形可与在动脉腔内类似，仅尸解或造影时发现并发症IAB相关并发症7.1%大出血0.9%轻微下肢缺血2%严重下肢缺血1.1%BenchmarkSM反搏结果统计*Resultsasof1/2000需要观察的指标观察辅助效果：临床症状、生命体征观察反搏压力及波形变化观察局部出血及缺血并发症观察血红蛋白、血小板、肾功能变化观察胸片Marker位置IABP球囊的位置位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内接IABP机器IABPMarker位置21胸部X光片导管尖端Marker位置位于第2-3前肋肋间IABP球囊位置异常位置过高：阻塞左锁骨下动脉开口位置过低：阻塞肾动脉开口23IABP球囊位置异常V型切口平均压收缩压脉搏压舒张压12010080收缩期舒张期mmHg主动脉血压波形AoV关闭舒张压增压（反搏压）mmHgCDABEF后负荷降低12010080B舒张压增压冠脉灌注有反搏舒张压末尾心肌需氧有反搏收缩压没反搏收缩压球囊充气没反搏舒张压末尾1401201008060mmHg反搏治疗时动脉波形变化时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭前充气波形特点:•球囊在V型切口前充气•舒张压侵占收缩期(可能难以分辨）生理效应:•主A瓣有可能过早关闭•有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP•增加左室壁压力或后负荷•主动脉瓣反流•增加心肌耗氧时相错位-充气过晚有反搏收缩压反搏压V型切口有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点:•球囊在V型切口后充气•缺乏尖V•反搏压不足生理效应:•冠脉灌注不足时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏舒张压末尾球囊于舒张期内过早放期波形特点:•反搏压出现后马上看到其急降•反搏压不足•有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压•有反搏收缩压可能提高生理效应:•反搏压不足•可能出现冠脉和颈动脉逆流•由于冠脉血液逆流可引起心绞疼•没足够后负荷降低效果•增加心肌耗氧时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张压末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:•有反搏舒张压末压可能等于没反搏舒张压末压•有反搏收缩压上升时间延长•反搏压外观看来加宽生理效应:•完全没有减低后负荷•由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧•球囊阻挡左室心排因而增加后负荷拔除IABP指征神智清楚组织灌注好，尿量>30ml/h血流动力学稳定：心脏指数>2.0L/(min.m2)；MAP>70mmHg；心率<110次/min无缺血发作血管活性药物减量或停用，多巴胺<5ug/kg.min改为1:2或1:4频率反搏后可耐受抗凝问题低分子肝素1mg/kg，皮下注射Q12h普通肝素0.5mg/kg，4~6小时一次；或持续静脉泵如，维持ACT于200秒左右严重的血小板减低或出血并发症，可根据APTT或ACT调整抗凝药物剂量，必要时可暂停抗凝药物怀疑HIT者应用静脉阿加曲班，根据APTT调整剂量辅助有效的表现临床症状改善升压药COBP心率、心律恢复尿量末梢循环改善辅助无效的原因时机的选择：应用太晚、撤除过早病情的原因：病情过重并发症的原因：加重病情，有时不得不提前撤除荟萃分析显示：IABP未能改善高危STEMI患者30天病死率Asystematicreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:shouldwechangetheguidelines?EurHeartJ.2009Feb;30(4):459-68荟萃分析显示：IABP可改善STEMI合并心源性休克患者的30天病死率Asystematicreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:shouldwechangetheguidelines?EurHeartJ.2009Feb;30(4):459-68临床应用时机的选择高危患者和心源性休克患者应尽早积极应用IABP，为后续治疗赢得宝贵时间，提高存活率IABP务必在患者心肌尚未发生不可逆性缺血之前早期使用，否则效果欠佳，等到大剂量升压药仍不能维持循环、血压极度下降时才使用IABP，可能已丧失了抢救机会急诊室或病床旁植入IABP的尽早干预策略是可行的37其它提高辅助效果的措施合理应用升压药，避免血压过高或过低纠正心律紊乱根据血压、胸片及心脏功能调整出入量适当的营养支持，维持电解质、酸碱平衡保证氧合、维持呼吸功能必要时抗感染治疗心理疏导及患者的配合不能忽视39谢谢！