编号：_____________旅行社免责协议旅客：___________________________旅行社：___________________________签订日期：_______年______月______日第1页共4页一、风险的承担我自愿参加此次旅游活动。我已经理解、同意和签署与此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议。我知道活动的目的地和当地的气候条件。我已在正规市级以上正规医院进行过严格体检，并能提供体检合格证明，同时经过医生
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面签字同意认可，能够前往目的地进行旅游活动。我已告知家人（直系亲属），并得到同意，可以前往该旅游活动目的地。二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议参加此次活动，包括、但不限于火车、飞机等在内的所有正规的交通工具。在此我同意：我愿意独立承担和接受自己在此次活动中因乘坐某种交通工具可能发生的由自身原因（如疾病）而造成的人身伤害、财产损失和所有风险。旅行社已为我购买意外保险(未满75岁)，若发生意外人身伤害，按照保险公司有关规定赔偿。我理解此次旅行活动可能对身体和精神方面都有一定的要求，若在旅游期间发生疾病和意外伤害，医疗的费用将由我自己承担。如果是意外，就按照保险公司有关规定赔偿。3.我理解并清楚知道在旅游所在地可以参加当地旅行社组织的其他旅游活动。因此，我同意如果我自愿参加这些旅游活动，承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除非组团社旅行社的所有法律责任。我同意承担所有的个人受到伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返旅游的途中，或者是在旅游活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返旅游活动地点的交通第2页共4页方式与线路。我同意承担由于我选择了自己的交通方式与线路往返旅游活动地点而引起的相关的风险和责任。我清楚获知此次活动的组织者（旅行社）已为我购买意外保险。我了解购买意外保险的意义，以防任何的意外伤害。我已经清楚获知超过75岁无法购买旅游意外险，我自愿参加旅游活动，如发生旅游意外，我自愿承担和接受任何和所有的伤害风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除非组团社旅行社的所有法律责任。我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和旅游装备的适用状况，和只参加那些自己精神和身体能力之内的活动。我同意我将不会在当地参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动的不适、损伤、病痛或其它疾病，而且没有向旅行社隐瞒自身疾病，除了以下声明的情况。我清楚获知，我已经被知会，我需要医生批准才能参加活动。我也获知，我应该进行年度或更频繁的身体检查，并咨询我的医生有关我参加旅游活动是否妥当，以便我可以获得他/她对我参加此次旅游活动的建议。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准去参加活动；要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加活动，并谨在此承担所有的由参加活动引起的第3页共4页责任。我完全理解，在同伴需要协助的时候，我可能会尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，任何我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意由本人承担赔偿责任。我理解，对由于我参加活动而导致的我个人的意外事故，病痛和财产损失，此次活动的组织者（旅行社）不应承担责任。我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代
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和转让人。我保证：我已经阅读和理解以上声明和其条文（本协议共2页）；我理解参加此次旅行活动相关的风险；我承担由于选择了参加此次旅行活动而随之来的全部非意外责任；我已经年满18岁。旅客签名（真实姓名）：身份证号码：紧急联系人姓名及电话：此次活动组织者（旅行社）（盖章）：第4页共4页
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