风湿科-免疫性疾病与骨质疏松症幻灯片课件

免疫性疾病与骨质疏松症维生素矿物质**1878年，AntonWeichselbaum首次描述关节炎患者存在的骨质破坏表现ArthritisResTher2003,5:239-245(DOI10.1186/ar990)Firstscientificdescriptionoflocalboneerosioninarthritis.(a)PhotographofAntonWeichselbaum,ChairmanofPathologyattheUniversityofViennafrom1893to1916.(b)TitlepageofthemanuscriptpublishedbyAntonWeichselbaumintheArchivesforPathology,Anatomy,PhysiologyandClinicalMedicinein1878.(c)Titleofthemanuscript,meaning“Thefinerchangesofjointcartilageinfungoussynovitisandcariesofthejoint-ends”.Fungoussynovitiswasanoldtermforrheumatoidarthritis,whichreferredtoexcessivesynovialhyperplasia.Cariesofthejointendswasthefirstscientificdescriptionoflocalboneerosioninrheumatoidarthritis**2000年，Arron等首次提出骨免疫学的概念2000年，Arron等首次提出骨免疫学(osteoimmunology)的概念，描述了骨骼系统与免疫系统细胞之间的相互作用，免疫失调可导致骨代谢异常。ArronJR,ChoiY.Boneversusimmunesystem.Nature,2000;408(6812):535-536*时至今日，免疫性疾病与骨质流失的研究已有135年的历史IntArchAllergyImmunol2013;160:114–1251878年2013年Majoradvancesinthefieldofosteoimmunologyinthelast15years.Weapologizetoallscientistswhohavealsocontributedtoourcurrentunderstandingofosteoimmunologyandarenotmentionedhere.DCs=Dendritic。cells.oscar破骨细胞相关受体**今天的内容 免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害 免疫性疾病患者骨质流失的机制 免疫性疾病患者骨质流失的危险因素 免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断 免疫性疾病骨质疏松的临床管理*骨质疏松症骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO）。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)*骨质疏松症的分类 原发性骨质疏松症： 绝经后骨质疏松症（Ⅰ型） 老年骨质疏松症（Ⅱ型） 特发性骨质疏松（包括青少年型）三类 继发性骨质疏松症： 指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)*免疫性疾病患者是继发性骨质疏松高发人群CaspianJInternMed2012;3(3):445-446JRheumatol,2009,36:1646-52.ScandJRheumatol2006;35:384–387TherAdvMusculoskelDis(2012)4(4)287–292常见风湿病患者骨质疏松发生率RA：类风湿性关节炎SLE：系统性红斑狼疮SS：系统性硬化AS：强直性脊柱炎患者比例**免疫性疾病患者是继发性骨质疏松高发人群 类风湿性关节炎（RA） 系统性红斑狼疮（SLE） 系统性硬化（SS） 强直性脊柱炎（AS）*类风湿性关节炎患者骨质流失的常见部位一项人群数据研究比较类风湿患者与健康人群骨质流失的部位ArthritisResearch&Therapy2010,12:R154.*强直性脊柱炎患者骨质流失的常见部位健康对照组相比，AS组各部位骨密度均降低注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.001路平，阎小萍中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2012（5）:1-0.94±1.56*1.15±1.24-0.37±1.16**1.02±1.56-0.89±1.19**1.58±0.18-0.33±1.48**2.32±0.12腰椎股骨颈三角区股骨粗隆*1208OR:7;600%OR:1.51;51%风险比类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎OR:6;500%风险增加风险降低免疫性疾病患者骨折风险增加50-600%风险增加ArthritisResearch&Therapy2010,12:R154.CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.人群数据研究显示，与健康人群相比，风湿病患者骨折风险显著增加**新加坡的一项回顾性研究显示，280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.轮椅24%卧床9%独立行走28%需帮助下行走39% 椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见 由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊 髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重 如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20％的患者在1年内再次发生骨折崔彦红,译.国外医学卫生学分册,1999,22(1):32.骨质疏松性骨折的危害严重*骨折数量与生活质量的关系0.790.740.680.58GLOW研究：10个国家17个研究中心共57141例绝经后妇女，采用欧洲五维生活质量量表评价骨折对妇女生活质量的影响。MayoClinProc.2010,85(9):806-813.骨折进一步恶化患者的生活质量*诺丁汉的一项研究显示：1534例发生过骨折的女性，在之后的6年内再次发生骨折的发病率ElliottCA,etal.CurrentResearchinOsteoporosisandBoneMineralMeasurement:1990(EdEFJRing),BritishInstituteofRadiology(BIR),London:61骨质疏松骨折患者二次骨折的危险增加*今天的内容 免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害 免疫性疾病患者骨质流失的机制 免疫性疾病患者骨质流失的危险因素 免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断 免疫性疾病骨质疏松的临床管理*Shun-ichiHarada,etal.Nature,2003,423:349-355骨吸收和骨形成的平衡及其影响因素Sost硬骨素leptin瘦素calcitonin降钙素**风湿病与骨质疏松 近年的研究显示，风湿病患者骨质疏松发生率高达18%~51% 风湿病疾病（炎症）活动进展、炎症介质因子的参与是患者骨折风险升高的主要危险因素LiEK,etal.JRheumatol.2009;36(8):1646-52.RossFP, ChristianoAM.JClinInvest. 2006;116(5):1140-9.即使炎症活动略有加剧，也会促使骨质流失并导致骨折*炎症对免疫性疾病患者骨质流失的影响炎症对类风湿关节炎患者骨骼及骨折风险的影响GeusensandLemsArthritisResearch&Therapy2011,13:242**炎症对免疫性疾病患者骨质流失的影响炎症对强直性脊柱炎患者骨骼及骨折风险的影响GeusensandLemsArthritisResearch&Therapy2011,13:242*破骨细胞与免疫细胞存在共同的细胞起源InternationalJournalofMedicalSciences2012;9(9):825-832.doi:10.7150/ijms.5180Figure1Hematopoieticstemcelldifferentiation.Allhematopoieticcellscirculatinginperipheralbloodarisefrompluripotenthematopoieticstemcellswhichdifferentiateintomultipotentprogenitors(MPPs).Atthestageofmultipotentprogenitors(MPPs),importantdifferentiationoccurs.MPPsdifferentiateintothecommonmyeloidprogenitors(CMPs)andfurthergranulocyte-macrophageprogenitors(GMPs)whichgiverisetoosteoclasts,macrophages,granulocytesanddendriticcells.MPPsalsodifferentiateintocommonlymphoidprogenitors(CLP)whichdevelopintoT,Bandnaturalkillercells.**从骨免疫学的角度理解炎症与骨质疏松ArronJR,ChoiY.Boneversusimmunesystem.Nature,2000;408(6812):535-536炎症过程中，活化的T细胞过度表达RANKL蛋白，刺激破骨细胞分化、激活和存活，从而导致骨吸收增加；骨保护素（OPG）可与RANKL结合，从而抑制RANKL的作用。Theinterfacebetweentheimmunesystemandbones.Duringinflammation,activatedTcellsexpressmoreoftheRANKLproteinandsecretetheinterferon-gmolecule.RANKLisimportantforcommunicationbetweenTcellsanddendritic(antigen-presenting)cells.Itisalsoessentialforthedifferentiation,activationandsurvivalofosteoclasts—thecellsthatbreakdownbone.ItbindstoRANKonosteoclaststotriggerintracellularsignallingpathwaysthatpromoteosteoclastdifferentiationandboneresorption.TheTRAF6proteinisakeyintermediateinthesepathways.However,ifosteoclastswereactivatedeverytimeTcellswereactivated,bonelosswouldbemorecommonthanitis.Takayanagietal.2proposeasolution:interferonpromotesthedegradationofTRAF6,therebypreventingactivatedTcellsfromtriggeringmassivebonedestructionduringinflammation.TheeffectsofRANKLcanalsobeblockedbyOPG5,asolubledecoyreceptor.Together,then,RANKL,interferonandOPGmaintainthebalancebetweenbonedepositionandboneresorption.NotethatRANKLisalsofoundonothercells,suchasosteoblasts.**炎症活动的程度与骨吸收程度存在线性关系MarhofferW,StrackerH,MasoudI,etal.AnnRheumDis,1995,54:5567.路平，阎小萍中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2012（5）:1陈丽华中国骨质疏松杂志,2001,7(4)AS疾病活动期，尿D-Pyr明显升高，骨吸收明显增加；血沉高的患者组的腰椎正位骨密度低于血沉低的患者组，统计学处理结果有明显差异，AS疾病越严重，骨损伤也越严重。红细胞沉降速率（mm/1sth）C反应蛋白（mg/l)炎症活动标志物：红细胞沉降速率，C反应蛋白；骨吸收标志物：尿D-Pyr*免疫性疾病晚期骨密度值更低路平，阎小萍中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2012（5）:1DevogelaerJP,MaldagueB,MalghemJ,etal.ArthritisRheum,1992,35:1062-1067.注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.001早期腰椎和股骨颈BMD与对照组比较差异均有统计学意义，晚期腰椎BMD与对照组比较差异无统计学意义，但Devogelaer用定量CT测量结果显示腰椎骨密度下降（DEXA测量时受韧带钙化及骨赘的影响）。研究结果证实患者骨密度降低在晚期AS表现最明显。*今天的内容 免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害 免疫性疾病患者骨质流失的机制 免疫性疾病患者骨质流失的危险因素 免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断 免疫性疾病骨质疏松的临床管理*骨质疏松及骨折的危险因素免疫性疾病患者骨质疏松及骨折的危险因素评估： 基本的骨折危险因素：如年龄、低体重指数、性别、钙与维生素D缺乏、生活方式等 风湿病相关的危险因素：炎症、活动受限、高剂量糖皮质激素、维生素D缺乏（SLE患者）、脊柱僵硬（AS患者）CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.**Copyright©2006AmericanSocietyforClinicalInvestigationRoss,F.P.etal.J.Clin.Invest.2006;116:1140-1149。AnnRheumDis,2010,69:1415-9.炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素前列腺素类，多种激素，细胞因子，白介素类和维生素D破骨细胞基质细胞/成骨细胞细胞因子、激素、类固醇和前列腺素在破骨细胞形成过程中的作用**糖皮质激素常用于免疫性疾病的治疗美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上糖皮质激素剂量至少90天的患者。FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病RA：类风湿性关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病**骨质疏松是糖皮质激素治疗的最常见并发症AnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。26%13%10%19%20%26%2%**ClinRheumatol(2003)22:213–217风湿病本身和接受糖皮质激素都可引起骨质的流失。该研究中，风湿病患者的腰椎L2-4的BMD显著低于对照组的患者。而同时接受糖皮质激素治疗的BMD则进一步下降。免疫性疾病及糖皮质激素是骨质流失的主要危险因素BMD（g/cm2）**糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失李雪琼，沈芸.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011,4(3)**2010年，Weinstein报道了新的作用机制：糖皮质激素使骨血管生成减少RobertS.Weinstein,Glucocorticoids,osteocytes,andskeletalfragility:Theroleofbonevascularity.Bone46(2010)564–570*钙缺乏是类风湿关节炎患者发生骨质疏松及骨折的重要危险因素血清钙（mmol/L）*P<0.001vs健康人群**P<0.01vs所有RA患者和健康人群D.L.SCOTT,etal.AntnalsoftheRheumaticDiseases,1981,40,580-583394例RA患者，4490例健康对照人群，2609例综合性医院住院患者中的评价血清钙水平的差异，结果RA患者的血清钙水平显著低于健康人（P<0.001），在风湿病专科医院住院的RA患者，其血清钙更低（P<0.01vs其他组）。**今天的内容 免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害 免疫性疾病患者骨质流失的机制 免疫性疾病患者骨质流失的危险因素 免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断 免疫性疾病骨质疏松的临床管理*风湿病患者骨质疏松症的临床表现视骨质疏松程度而表现不同：症状隐匿，多数X片检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折主要体征与原发性骨质疏松类似：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形合并风湿病的临床表现中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.*类风湿关节炎患者骨吸收标志物显著升高骨吸收标志物：吡啶诺林（Pyr），脱氧吡啶诺林（D-pyr），N-端肽（NTx），单位nmol/mmol；C-端肽I型胶原（CTx），单位ug/mmol与健康对照组比较，非活动期AS患者血清骨吸收标志物显著升高，差异有显著学意义。Rheumatology2000;39;742-744与健康对照组相比，RA患者体内骨吸收标志物显著升高*强直性脊柱炎患者骨形成标志物--骨保护素血清水平显著下降TheJournalofRheunatology2004,31:11FranckHjRheumatol,2004,31(11):2236-2241KimHRRheumatology(Oxford),2006,45(10):1197-1200孔维萍，阎小萍.中医正骨,2005,17(11):3-6.BolznerC,MullerAZRheumatol,2003,62(5):459-467.研究报道AS患者不论男性、女性，血清骨保护素（OPG）水平都显著降低骨保护素：OPG不同性别AS患者血清骨保护素水平均下降*MarhofferW,StrackerH,MasoudI,etal.AnnRheumDis,1995,54:5567YilmazN,DzaslanJ,ClinRheumatol,2000,19(2):92-98..AcebesC,DelapiedraC,TrabaML,etai.ClinChimActa,1999,289:99.各组AS患者骨吸收生化指标升高注：与正常对照相比*P<0.01AS骨质疏松及骨量减少组BGP、BAP较对照组偏高，但没有达到统计学意义（P>0.05），尿D-Pyr明显增高，与对照组比较差异具有显著性（P<0.01）。强直性脊柱炎患者体内骨吸收标志物升高 组别 n BGP(ug/L) BAP(U/L) D-Pyr(nM/Mm) AS组 骨质疏松组 6 7.271±1.563 23.53±4.272 13.780±1.593* 骨量减少组 10 7.435±1.122 22.57±4.628 7.403±0.833* 正常组 14 6.231±1.255 19.53±4.588 4.924±0.721 对照组 20 6.503±1.304 22.23±4.861 4.981±1.066*风湿病患者的骨健康临床检查生化检查间接指标：血PTH1.25(OH)D3降钙素骨形成指标：PICP（I型胶原羟基端延长肽）PINP（I型原胶原氨基端延长肽）BALP（骨碱磷酸酶）BGP（血清骨钙素）等骨吸收指标：HOP（尿羟脯氨酸）PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物）NTx（N-端肽）CTx（C-端肽I型胶原）TRAP（抗酒石、酸性磷酸梅）空腹尿钙/肌酐比值等 骨密度测量单光子骨密度仪，双光子骨密度仪，CT定量骨密度检查（QCT）定量超声（QUS），双能量X线骨密度吸收仪：DEXA*骨质疏松的诊断和评估流程中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.*风湿病患者骨质疏松的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 WHO推荐的BMD诊断标准T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。T值=(测定值－骨峰值)/正常成人骨密度标准差中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志。2006;8(5):460-461.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.*骨质疏松骨折的危险评估FRAX®世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具：用于计算10年发生髋部骨折的概率及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。 年龄：骨折风险随年龄增加而增加 性别 低骨密度 低体重指数：≤19kg/m2 既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史 父母髋骨骨折 接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服三个月或更长时间 抽烟 过量饮酒 合并其它引起继发性骨质疏松的疾病 类风湿性关节炎FRAX®中明确的骨折的常见危险因素是：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.*FRAX评估风险的治疗阈值 我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。 美国指南中提到FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%。 临床上可参考其它国家的资料，根据个人情况酌情决定。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.*今天的内容 免疫性疾病与骨质疏松症的流行及危害 免疫性疾病患者骨质流失的机制 免疫性疾病患者骨质流失的危险因素 免疫性疾病骨质疏松的临床表现和诊断 免疫性疾病骨质疏松的临床管理*ExampletextExampletextExampletext控制原发病，防治糖皮质激素性骨质疏松（GIOP），延缓或预防骨丢失维持骨强度消除跌倒因素等危险因素以降低骨折发生率风湿病患者骨质疏松/骨折的治疗目标NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95临床治疗目标：*积极治疗风湿病是预防骨折的第一步CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.临床研究结果显示，充分的免疫抑制治疗能预防局部和全身骨质流失，因此，对风湿病进行理想的治疗是预防骨折的第一步。*针对骨质疏松的防治策略基础 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 药物康复治疗 基础措施是重要的、不可缺少的药物主要是双膦酸盐 康复治疗是保证骨骼健康的成功措施之一中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011；4（1）：2-17*骨质疏松骨折防治的基础措施调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食户外活动和日照避免吸烟、酗酒和影响骨代谢的药物预防跌倒加强自身和环境保护骨健康基本补充剂钙剂维生素D中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011；4（1）：2-17*2010年ACR《糖皮质激素性骨质疏松症防治建议》2010年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南2012年IOF-ECTS《糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架》 根据患者的用药和临床情况,应考虑补充钙与维生素D 对于长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者,补充钙与维生素D可以预防骨质丢失. 补充钙与维生素D的推荐强度为A级2008年欧洲抗风湿联盟(EULAR)系统性红斑狼疮诊治指南 患者接受任何剂量或疗程（无需>3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙1200-1500mg/天和维生素D（证据水平A级） 在糖皮质激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D 对于骨折风险增加的患者，在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。 停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质激素治疗，则应延长骨保护时间。中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-271.AnnRheumDis,2008,67:195-205.AmericanCollegeofRheumatology2010OsteoporosInt,publishedonline21March2012DOI10.1007/s00198-012-1958-1.钙和维生素D在风湿病骨质疏松防治中的作用*钙参与机体的免疫调节作用***钙与维生素D补充显著提高风湿病患者骨密度Ca+D显著提高RA患者BMD一项对96例RA女性患者的随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，RA补充钙（1000mg/d）与维生素D3（500IU/d）能显著提高骨密度。AnnInternMed,1996,125:961-968.-2%0.72%0.85%-0.90%P=0.005P=0.024腰椎股骨转子**钙与维生素D预防糖皮质激素治疗导致的骨量流失BuckleyLM,LeibES,CartularoKS,etal.AnnInternMed.1996;125(12):961-8.补钙提高GC治疗患者的骨密度腰椎股骨转子美国一项随机、双盲、安慰剂对照研究，66例糖皮质激素长期治疗的类风湿性关节炎患者随机分组，分别给予钙剂（1000mg+VD）与安慰剂干预2年，补充钙和维生素D显著逆转GC导致的骨量流失，有效预防GIOP*非椎体骨折髋部骨折******32%24%43%29%18月36月18月36月Chapugetal.BMJ1994;308:1081n=3270一项对3270名平均年龄84±6岁（69-106）的老人进行长达36个月的随访研究发现，与对照组相比，补充钙剂组（元素钙1.2g/日+VitD800IU/日）骨折发生率显著降低，且差异有统计学意义。*P<0.02，**P<0.01补充钙与维生素D降低患者骨折发生率*8%14%CaD能显著降低骨折患者跌倒发生率CaD能降低新发骨折跌倒的发生率NoNOF研究*：150例髋关节骨折患者，术后7天内入组，随机分组接受不同的Ca和VD治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，或未治疗组，随访1年，评价Ca+VD对骨骼生化标记物、骨密度以及跌倒的影响。*NoNOF:NottinghamNeckofFemurStudyAgeandAgeing2004,33:45-51.补充钙与VD的额外获益：生活质量*抗骨质疏松药物治疗的适应症确诊骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5），无论是否有过骨折；骨量低下患者（骨密度：-2.5<T值-1.0）并存在一项以上骨疏松危险因素，无论是否有过骨折；无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折； OSTA筛查为“高风险” FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011；4（1）：2-17Osta亚洲人骨质疏松自查工具**抗骨质疏松药物双膦酸盐甲状旁腺激素降钙素雌激素雌激素受体调节剂活性维生素D及其类似物维生素K2中药*康复治疗 运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011；4（1）：2-17 运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。*******维生素矿物质缺乏导致的“隐性饥饿”已成为全球主要的营养问题蛋白质-能量营养不良隐性饥饿:维生素矿物质缺乏 维生素矿物质摄入不足通常很难被发现，因此国际上把维生素矿物质缺乏称为“隐性饥饿(HiddenHunger)”7,8 隐性饥饿导致全世界超过20亿人处于微量营养素缺乏状况，成为主要的营养问题7,8引发多种疾病和不适7,97.BurchiF,etal.Theroleoffoodandnutritionsystemapproachesintacklinghiddenhunger.IntJEnvironResPublicHealth. 2011;8(2):358-73.8.Lindsay等著.中国疾病预防防控中心食物强化办公室翻译.微量营养素食物强化指南(第二版).中国轻工业出版社.2009,P5.9.LathamMC.Hiddenhungerandtheroleofpublic-privatepartnership.FoodNutrBull. 2003;24(4Suppl):S67-8.*维生素矿物质缺乏可诱发多种慢性疾病ThieleS,etal.Determinantsofdietquality.PublicHealthNutrition.2004;7(1):29–37.肿瘤心血管病膳食不均衡糖尿病脂肪摄入维生素矿物质摄入脑卒中其他慢性疾病*中国居民存在多种维生素矿物质缺乏 王陇德主编.中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告.人民卫生出版社. 中国营养学会编著.中国居民膳食营养素参考摄入量.北京：中国轻工业出版社.2001注：平均摄入量表示为：每标准人日；每日推荐摄入量(RNI)或适宜摄入量(AI)值参考2000年中国居民膳食营养素参考摄入量(18岁以上居民)：维生素A(RNI)=800μgRe(男)；维生素B2(RNI)=1.4mg(男)；钙(AI)=800mg中国城乡居民维生素矿物质平均摄入量1占每日推荐/适宜摄入量2的百分比(%)维生素A维生素B2钙推荐摄入量**维生素矿物质防治慢性疾病的可能机制维生素C、维生素E、β-胡萝卜素；铜、锌、镁防治多种慢性疾病抗氧化HuangHY, etal.Multivitamin/mineralsupplementsandpreventionofchronicdisease.EvidRepTechnolAssess(FullRep). 2006;(139):19,106. 肿瘤 心血管病(缺血性心脏病和脑卒中) 糖尿病 骨质疏松症 年龄相关性白内障 年龄相关性黄斑变性 认知功能障碍：帕金森病、阿尔茨海默病叶酸、维生素B6、维生素B12调节一碳单位和同型半胱氨酸代谢维生素A、维生素E、维生素C、锌、钙抑制炎症增强免疫维生素A、维生素E、维生素D、钙调节细胞分化、增殖和凋亡维生素D、钙改善骨密度调节胆固醇控制体重镁、钙调节血压***概述 风湿性疾病与营养的关联 痛风：加剧(饮酒,肉类,海鲜等)； 减轻(乳类,叶酸,咖啡) AS与炎性肠病：可并存；部分AS患者存在不同程度的肠道炎症反应——肠道炎症与营养吸收 骨质疏松：维生素D、Ca2+ RA：炎性细胞因子↑=蛋白需要量↑， 细胞体积、肌肉力量↓ PsA：PsA患者大多存在维生素D缺乏 肌痛/纤维肌痛：低血糖，维生素C/B12/D缺乏，镁/硒/锌缺乏** 总体趋势： 产生RheumatoidCachexia 膳食需求增加：蛋白质，矿物质，维生素 膳食成分对疾病的影响：①抗炎/抗氧化成分与病情缓解相关；②高尿酸/高脂肪酸成分与病情加剧相关；③食物超敏反应 肥胖：既为因，也是果——骨关节炎，痛风*例：RA IL-1,IL-6,TNF表达↑，基础代谢率升高，对卡路里及蛋白质的需求增加 服用MTX：叶酸缺乏，高同型半胱氨酸血症 抗氧化剂摄入↑，自由基对关节的损伤↓，关节肿痛减轻************ 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 免疫性疾病患者是骨质疏松/骨折的高发人群 骨质疏松严重影响免疫性疾病患者预后及生活质量 免疫性疾病患者骨质流失的主要机制是免疫系统失调导致的破骨细胞过度激活 对风湿病本身进行积极的治疗、足量钙与维生素D摄入是免疫性疾病患者骨健康的重要保障*************膳食建议 维生素A/D，omega-3，益生菌：保护机体，抵抗炎性疾病(MolMed.2012Feb10) 补充维生素B6100mg连续12周，显著降低IL-6与TNF水平(EJCN(2010)) 高同型半胱氨酸血症：此类AS患者功能受损最严重(RheumatolInt.2008Oct;28)；20-42%RA患者存在本情况，多因服用MTX所致 硒/锌/镁：抗氧化效应，抑制炎症反应，与关节症状改善相关*Firstscientificdescriptionoflocalboneerosioninarthritis.(a)PhotographofAntonWeichselbaum,ChairmanofPathologyattheUniversityofViennafrom1893to1916.(b)TitlepageofthemanuscriptpublishedbyAntonWeichselbaumintheArchivesforPathology,Anatomy,PhysiologyandClinicalMedicinein1878.(c)Titleofthemanuscript,meaning“Thefinerchangesofjointcartilageinfungoussynovitisandcariesofthejoint-ends”.Fungoussynovitiswasanoldtermforrheumatoidarthritis,whichreferredtoexcessivesynovialhyperplasia.Cariesofthejointendswasthefirstscientificdescriptionoflocalboneerosioninrheumatoidarthritis*Majoradvancesinthefieldofosteoimmunologyinthelast15years.Weapologizetoallscientistswhohavealsocontributedtoourcurrentunderstandingofosteoimmunologyandarenotmentionedhere.DCs=Dendritic。cells.oscar破骨细胞相关受体***Sost硬骨素leptin瘦素calcitonin降钙素**Figure1Hematopoieticstemcelldifferentiation.Allhematopoieticcellscirculatinginperipheralbloodarisefrompluripotenthematopoieticstemcellswhichdifferentiateintomultipotentprogenitors(MPPs).Atthestageofmultipotentprogenitors(MPPs),importantdifferentiationoccurs.MPPsdifferentiateintothecommonmyeloidprogenitors(CMPs)andfurthergranulocyte-macrophageprogenitors(GMPs)whichgiverisetoosteoclasts,macrophages,granulocytesanddendriticcells.MPPsalsodifferentiateintocommonlymphoidprogenitors(CLP)whichdevelopintoT,Bandnaturalkillercells.*Theinterfacebetweentheimmunesystemandbones.Duringinflammation,activatedTcellsexpressmoreoftheRANKLproteinandsecretetheinterferon-gmolecule.RANKLisimportantforcommunicationbetweenTcellsanddendritic(antigen-presenting)cells.Itisalsoessentialforthedifferentiation,activationandsurvivalofosteoclasts—thecellsthatbreakdownbone.ItbindstoRANKonosteoclaststotriggerintracellularsignallingpathwaysthatpromoteosteoclastdifferentiationandboneresorption.TheTRAF6proteinisakeyintermediateinthesepathways.However,ifosteoclastswereactivatedeverytimeTcellswereactivated,bonelosswouldbemorecommonthanitis.Takayanagietal.2proposeasolution:interferonpromotesthedegradationofTRAF6,therebypreventingactivatedTcellsfromtriggeringmassivebonedestructionduringinflammation.TheeffectsofRANKLcanalsobeblockedbyOPG5,asolubledecoyreceptor.Together,then,RANKL,interferonandOPGmaintainthebalancebetweenbonedepositionandboneresorption.NotethatRANKLisalsofoundonothercells,suchasosteoblasts.*********Osta亚洲人骨质疏松自查工具***