慢性颈动脉闭塞血管内再通治疗评估与技术

中华脑血管病杂志(电子版)2012年12月第6卷第6期ChinJCerebrovascDis(ElectronicEdition)，December2012，Vol6，No．6·343··介入治疗·慢性颈动脉闭塞血管内再通治疗评估与技术黄清海刘建民慢性脑供血动脉闭塞是缺血性卒中并不常见但很重要的原因;动脉粥样硬化性颈动脉闭塞可占所有短暂性脑缺血发作患者的10%和所有脑卒中患者的10%～25%。此类患者常出现颅内低灌注，从而面临再次卒中的风险。即使给予严格的药物治疗，再次卒中的风险仍然可以达到6%～22．7%;此外，在长期颅内低灌注也可导致部分患者中出现认知功能障碍。同时由于同侧颈动脉闭塞后，代偿血管的血流负担增加，部分患者还可以观察到颅内动脉瘤的形成。一、慢性颈动脉闭塞的评估目前多种方法可以评估慢性颈动脉闭塞，各种方法具有自己的优势和局限性。血管彩超能够观察到颈总动脉闭塞和颈动脉起始段血管内血栓的特征。使用血管彩超评估时，要注意观察:①起始部闭塞血管的形态;②纤维帽形态;③颈外动脉主干有无累及;④闭塞血管的范围等。但是对于解剖的限制，血管彩超无法判定颅内闭塞血管内血栓的特征。头颅CT灌注能够提供颅内血流灌注状态，加用药物乙酰唑胺可了解颅内血流的储备功能，同时根据脑血流量(cerebralbloodflow，CBF)、脑血容量(cerebralbloodvolume，CBV)、达峰时间(timetopeak，TTP)及平均通过时间(meantransittime，MTT)可判定颅内代偿状态，有助于筛选临床需要干预的患者。判定缺血的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是PET中氧摄取指数(oxygenextractionfraction，OEF)。定量OEF阈值一般在50%左右，半定量OEF比一般定在1．082，超过相应阈值，则缺血风险增加，但是PET中的指标常受到感兴趣区选择的影响。头颅MR灌注成像相除可以评估颅内灌注状态外，还可以观察颅内既往梗死的大小和范围以及有无新鲜梗死，DOI:10．3877/cma．j．issn．1673-9248．2012．06．011作者单位:200433第二军医大学附属长海医院神经外科，全军脑血管病研究所而使用高场强磁共振可对颈动脉闭塞血栓及血管壁进行清晰成像，对指导介入治疗具有重要临床价值。采用脑血管造影评估，则可整体把握颅内血管特征。在使用数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)评估时，需要注意:①闭塞血管远端显影的位置;②侧枝循环的代偿，有无前后交通、眼动脉或者软膜支的代偿;③有无其他合并颅内血管病，如前交通动脉瘤;④是否合并其他血管病变，是否存在椎动脉、基底动脉或者对侧颈动脉狭窄或其他烟雾样血管病等;⑤是否合并其他部位的血管闭塞，如血管炎引起的其他血管闭塞。通过多种影像学联合评估血管内血栓特征、颅内灌注状态、侧枝循环代偿等，对于筛选合适的患者具有重要的指导价值。二、慢性颈动脉闭塞治疗策略的选择目前慢性颈动脉闭塞的外科治疗主要有颅内外血管搭桥手术、颈动脉内膜剥脱术和介入开通治疗。颅内外血管搭桥手术能够改善部分患者颅内血液供应，但是COSS研究结果显示其效果并不优于药物治疗。颈动脉内膜剥脱术(carotidendarter-ectomy，CEA)在颈动脉起始段闭塞病变的患者可有效进行开通治疗。但CEA手术整体来说具有较低的成功率和较高的死亡率，尤其是广泛的颈内动脉血栓形成，由于解剖的限制以及串联病变的存在，单一使用CEA手术开通闭塞血管具有较高的难度。目前随着各种介入器材的出现，尤其是各种血栓保护装置的出现，介入治疗技术上可行，并取得了较好的临床效果。介入开通慢性颈动脉闭塞血管具有一定的优势:①创伤性小;②手术并发症低;③安全性和成功率高。目前介入开通的成功率一般在65%～73%左右。围手术期并发症率率一般在3．3%左右。目前，长海全军脑血管介入中心治疗的45例病例中，成功率在90%以上，围手术期无症状性卒中发生。术后头颅CT灌注均显示血流明·344·中华脑血管病杂志(电子版)2012年12月第6卷第6期ChinJCerebrovascDis(ElectronicEdition)，December2012，Vol6，No．6显改善。在随访13．7月后，无再次卒中、TIA或者死亡发生。尽管1例出现支架内再狭窄，但是经过再次治疗后亦取得良好结局。虽然血管介入再通治疗过程中可能出现各种并发症，如假性动脉瘤、海绵窦动静脉瘘及造影剂外渗等，但是在适当处理后不会明显增加围手术期临床事件。本中心治疗所有患者中术中共有5例出现动脉夹层，其中3例给予支架治疗，2例给予药物治疗后，最终均无临床不良事件发生。这些结果表明慢性颈动脉再通治疗显示出较高的临床价值。三、慢性颈内动脉闭塞开通的适应症选择介入开通选择的适应症包括:①存在闭塞相关的症状性卒中或短暂性脑缺血发作;②存在影像学上的颅内低灌注;③闭塞血管远端不超过眼动脉段;④近端闭塞段存在闭塞血管的残端。在临床上存在缺血相关的症状结合影像学的低灌注成为再通适应症的重要标准。而闭塞血管远端不超过眼动脉段以及近端闭塞段存在血管残端开口则保证了介入治疗的可行性。近端无闭塞残端开口则意味着闭塞开口段存在着纤维帽，使开通的成功率降低。四、血管内开通的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化管理慢性颈动脉闭塞的血管内开通需要规范化的管理，包括术前用药、术中治疗和术后随访(本中心方案见流程图)。合理的用药方案包括:术前每天服用阿司匹林300mg和氯比格雷75mg，至少连续口服5d;术中存在血栓事件时，可加用替罗非班抗血小板聚集治疗;术后在双联抗血小板治疗的同时加用低分子肝素皮下注射4000IU/12h，连续3d。随访期间根据影像学随访逐渐降低服药剂量。手术中需要制定详细的治疗策略。在开通过程中主要需要考虑到的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 :①血栓保护装置的选择;②串联病变的处理;③并发症的处理等等。(一)血栓保护装置的选择血管介入再通术中常见的并发症是血栓移位或栓塞事件，因此需要使用血栓保护装置减低这种风险。目前临床上使用多种血栓保护装置，如近端球囊闭塞、远端球囊及远端滤网等。理论上，近端球囊阻断能够术中全程彻底阻断前向血流，降低血栓远端移位的风险，即使存在大量的血栓，也可以通过反复回抽加以清除。但是近端球囊阻断具有注:本中心慢性颈动脉闭塞的血管内开通为规范化流程，包括术前用药、术中治疗和术后随访其本身的局限性:①一些来自于颈外动脉分支的侧枝循环在使用近端球囊闭塞阻断后，患者可能出现神经功能缺损症状或者术中躁动不能配合等。在颈动脉成形术中使用近端球囊阻断，大约有13%至22%的患者中出现球囊不能耐受，这种情况在颈内动脉闭塞的患者中或许更加常见，因为在颈内动脉闭塞后主要依靠的是同侧颈外动脉提供侧枝循环代偿。②在一部分颈外动脉主干同时存在病变的患者中，同样不适合使用近端球囊阻断。同时当存在较长的闭塞段时或者存在串联病变时，使用近端球囊阻断后血液可能不能充分回抽或者无血液回返。而一些颈外动脉小的分支，有可能不能够阻断。远端球囊保护，有适合各种管径的规格，顺应性较强。但是由于不能在术中进行反复造影，在出现血管夹层和其他血管损伤时，不利于判定血管夹层或其他血管损伤。远端过滤伞保护装置允许术中反复推注造影判定血管损伤，具有自己特定的优势。尤其是SpiderFX远端滤网保护伞能够允许使用单独的一根导丝通过闭塞段，在超选远端时具有中华脑血管病杂志(电子版)2012年12月第6卷第6期ChinJCerebrovascDis(ElectronicEdition)，December2012，Vol6，No．6·345·优势。但是滤网型保护伞如果在血栓负荷较大时，则易出现血流阻断。同时保护伞安全释放的位置目前最远仅局限于海绵窦段水平部以近，而且在血管较为弯曲的情况下进入远端较为困难。(二)开通闭塞血管的关键技术如何成功的通过闭塞的起始端是成功血管内开通的关键所在。在开通过程中，通过起始部常常较为困难，一般在病变侧颈总动脉内放置8F导引导管。在存在明显颈内动脉起始段盲端的情况小，可将8F导引导管置于颈内动脉内，采用具有较强支撑力的微导管和微导丝，旋转微导丝并配合微导管输送，小心通过闭塞的血管，直至确认导管远端位于正常管腔内。对于没有明显颈内动脉盲端的情况，可在5F的125cm多功能造影导管支撑下，尝试使用0．035英寸造影导丝轻柔操作，通过闭塞段。反复多次旋转导丝头端通过闭塞段，必要时可尝试使用5F造影管通过闭塞段．在成功通过后，使用微导管及300cm交换微导丝沿已有管道通过闭塞段到达闭塞段远端，微导管内造影观察远端管腔形态。如使用保护伞系统，则定位在颈内动脉岩骨段或海绵窦段水平部，再使用小球囊从远至近依次扩张．扩张完成后常规造影评估前向血流及是否存在血管夹层等损伤。在颈内动脉闭塞段释放自膨式颈动脉支架。支架释放后，再次造影确认评估颈动脉通畅情况并采用TICI分级评价脑血流情况;如伴有血管夹层且TICI在3级以下，于夹层部位植入自膨胀支架1～2枚。在处理串联病变时，要根据病变的特点选择对应的措施，例如使用球囊扩张时，弹性回缩比较明显时，球囊扩张支架应为首选。术后需要病情监护和适当的影像评估。术后患者转运至卒中单元或神经外科重症监护室(neu-rosurgeryintensivecareunit，NICU)，严密控制患者血压。主要关注内容为是否存在颅内高灌注以及有无出血或缺血性卒中发生。术后三天内一般常规行头颅CT灌注(compute，tomographyperfusion，CTP)检查及头颅磁共振检查评估血流动力学变化及有无新发脑梗死。长期的影像随访对于慢性颈动脉闭塞再通非常必要。闭塞血管术后可能出现再次闭塞或支架内再狭窄。当再次影响颅内血流动力学时，同样需要再次治疗。术后的其他血管并发症亦有可能发生，早期发现这些延迟并发症可降低相应的临床事件几率。规范的长期临床和影像随访是慢性颈动脉闭塞再通治疗后重要的内容之一。影像随访观察的重点主要集中在:①有无新发临床事件;②有无支架内再狭窄或再闭塞;③有无延迟血管并发症发生;④有无远端血管重塑等。总体来说，使用介入治疗开通慢性颈动脉闭塞技术上可行，并发症率低而且成功率较高。长期的随访显示其可以改善神经认知功能，潜在降低卒中风险，具有良好的应用前景。其相对于其他的外科治疗手段，具有自己独特的优势。术前需要严格的筛选患者，术中需要考虑到各种技术策略，术后需要严密的监护和规范化的随访。我们相信随着此项技术的完善将会给更多患者带来福音。(收稿日期:2012-11-01)(本文编辑:吴桂荣)黄清海，刘建民．慢性颈动脉闭塞血管内再通治疗评估与技术［J/CD］．中华脑血管病杂志:电子版，2012，6(6):343-345．