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海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表(医保经办机构版)申报时间:年月日姓名性别年龄人员类别照片身份证号码个人编码家庭住址省市(县)区街道社区工作单位联系电话住院治疗医院科别住院病案号出院日期申报疾病申请门诊治疗医院病情摘要:病人(或家属)签名主治医师签名:年月曰医院医保办初审意见:(签章)经办人签名:负责人签名:年月曰医保经办机构认定意见:(盖章)经办人签名负责人签名:年月曰填写说明:1.申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化...