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互联网药品信息服务资格证书换发申请表(空表）

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互联网药品信息服务资格证书换发申请表(空表）

附件1互联网药品信息服务资格证书换证申请表申请单位名称（盖章）：申请网站名称：资格证书编号：福建省药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称单位地址网站名称原资格证书编号互联网药品信息服务申请类别O经营性O非经营性邮编电话（区号）传真E-mail网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail法定代表人网站负责人单位联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度熟悉□一般□熟悉□一般□熟悉□一般□非收费栏目设置和主要内容收费栏目设置和主要内容换证涉及变更内容填表人：填报日期：年月日

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分类：初中思想政治

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