病历
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版病历书写规范版病历书写规范版病历书写规范沛县国泰医院韩大勇一．门诊病历按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下：门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。主诉：主要症状（或体征）及持续时间。病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、陪同症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要表达与本次疾病相关的过去史、个人史、及家族史。体检：重点
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阳性体征及有助于鉴别诊疗的阴性体征。实验室检查、器械检查。初步诊疗：办理举措：处方及治疗
方法
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，进一步检查举措及建议。医师签名。二．住院病历1、基本规则和要求：见病历书写规范。实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简短简要，重点突出。编写版word2、诊疗：诊疗名称应确实，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于相关主病之后，伴发病排在最后。诊疗应可能包括病因诊疗、病理解剖部位和功能诊疗。对一时难以肯定的诊疗，可在病名后加“”。诊疗不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊疗：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊疗，需上级医师签阅。入院诊疗：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊疗为入院诊疗。地址在末页中线右侧。修正诊疗：凡以症状待诊的诊疗、或初步诊疗、入院诊疗不完善、不吻合，上级医师需用红笔做出修正诊疗。地址在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面解析、归纳、整理后所罗列的本病例的特点。包括阳性发现或拥有鉴别诊疗意义的阴性症状和体征等。B、拟诊议论：（初步诊疗/入院诊疗、诊疗依据及鉴别诊疗）根据病例特点，针对诊疗逐一列出相关的诊疗依据。对诊疗不明的，写出鉴别诊疗并进行解析；对下一步诊治举措进行解析。C、诊疗计划：进行病情评估，提出详尽的检查及治疗举措安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范举措。诊疗计划要有针对性，要有详尽的治疗
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。编写版word住院医师书写的首次病程记录，24小时内须有主治医师及以上医师审阅并签名。（此文档部分内容本源于网络，如有侵权请见告删除，文档可自行编写更正内容，供参照，感谢您的配合和支持）编写版word
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