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水痘流调表水痘个案流行病学调查表患者姓名性别男__女—年龄__托幼机构或学校户主姓名详细住址_电话：发病日期年月日，初诊月日初诊医师：初诊单位报告日期—月—日临床症状：发热___C倦怠不安__.食欲不振__结膜充血__咳嗽__抽风—其他出痘__月__日在发热后第—天；持续_天出痘顺序：头颈部__、胸部__、背部一_、腹部—、上肢__、下肢—、其它：密度：多、少其它：并发症：肺炎__气管炎—脑炎—化脓性皮炎;既往发病史：麻疹―年—月风疹_...

水痘流调表

水痘个案流行病学调查表患者姓名性别男__女—年龄__托幼机构或学校户主姓名详细住址_电话：发病日期年月日，初诊月日初诊医师：初诊单位报告日期—月—日临床症状：发热___C倦怠不安__.食欲不振__结膜充血__咳嗽__抽风—其他出痘__月__日在发热后第—天；持续_天出痘顺序：头颈部__、胸部__、背部一_、腹部—、上肢__、下肢—、其它：密度：多、少其它：并发症：肺炎__气管炎—脑炎—化脓性皮炎;既往发病史：麻疹―年—月风疹___年__月猩红热―年__月幼儿急疹年月流行病学情况：病前天曾接触过水痘病人或疑似病人,触地点：同屋—同班—同楼—邻居—医院、门诊外出走亲地点：详细地址：水痘疫苗接种情况：次数将中日期注射剂量反应情况接种单位未种原因一年月曰???二年月曰???被动免疫情况：年月日，接种丙种球蛋白：司?治疗经过：经治单位门诊、住院计天用药：最终诊断:预后：治愈月日，死亡月日时?调查单位：调查时间：年月日调查人：

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