病案某女，25岁，因为停经50天，感到心慌、胸闷，诊断为“先天性心脏病合并早孕”来咨询是否继续妊娠。查体：口唇、甲床轻度紫绀，血压正常，心率80次／分，律整，胸骨左缘第3－4肋间可闻及Ⅰ－Ⅱ级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，双肺呼吸音清，超声诊断：室间隔缺损伴肺动脉高压。请问：医生应该怎样解答？妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病教学内容概述妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠合并心脏病的种类心脏病对胎儿的影响诊断处理原则及护理措施病案概述孕妇死亡的重要原因之一；我国孕产妇死因顺位中，占第二位；先天性心脏病多见，约占35〜50％，风湿性心脏病逐渐下降，妊高征性心脏病、病毒性心肌炎、高血压性心脏病、贫血性心脏病等占一定比例；心脏病与孕产妇死亡关系？妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠期分娩期产褥期①血容量↑，孕32～34周达高峰（一般增加30-45％）；②心排出量↑、心率加快，子宫增大，使心脏移位，大血管扭曲，心脏负担↑。⑴第一产程：*子宫收缩加重心脏负担。每次宫缩使250~500ml血液进入体循环，故周围循环阻力↑，血压↑，回心血量↑。第二产程：①子宫收缩加重心脏负担。②用力屏气加重心脏负担：腹直肌、骨骼肌收缩、周围阻力↑肺循环阻力↑。③腹压↑，使回心血量↑，心脏负担↑。先心的患者，肺循环阻力↑，右心房压力↑，血液右向左分流，故出现紫绀。第三产程：①子宫—胎盘血循环中断，使回心血量突然增加。②子宫↓，腹压↓，血液向内脏灌注，回心血量↓↓。*这些急剧的血液动力学改变增加了心脏负担，易发生心衰。产后3天内①体循环血量↑；②大量组织内储留液体回吸收；（一般产后3周～6周内达到妊娠前水平。）妊娠合并心脏病的种类1．先天性心脏病2．风湿性心脏病①二尖瓣狭窄②二尖瓣关闭不全③主动脉瓣狭窄④主动脉瓣关闭不全3．妊高征心脏病4．围生期心脏病5．心肌炎：不宜妊娠：妊娠3～6个月，易出现扩张性心肌病：应积极防治1．先天性心脏病无紫绀型：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。一般能耐受妊娠、分娩、产褥期的血液动力学改变。紫绀型：如法洛氏四联征、艾森曼格综合征等，血液动力学改变不能耐受，故不能妊娠。参考资料心脏病对胎儿的影响心功能良好的时候，一般不影响妊娠，但发生心衰缺氧引起早产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓、死胎、死产。THANKYOUSUCCESS2021/5/159可编辑2．风湿性心脏病主要单纯二尖瓣狭窄多见① 二尖瓣狭窄左心房压力↑－－－急性肺水肿、充血性心衰。常并发房扑、房颤，分娩时胸腔压力升高，更易发生心衰。故不宜妊娠。②二尖瓣关闭不全单纯二尖瓣关闭不全一般能妊娠分娩。③主动脉瓣狭窄常伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全。轻型：能胜任妊娠、分娩及产褥期。重型：可发生充血性心衰，甚至突然死亡，故不能妊娠。④主动脉瓣关闭不全一般能耐受妊娠、分娩。诊断1．妊娠合并心脏病的诊断注意：①妊娠前有心脏病及风湿热的病史。②心功能异常的症状。③紫绀、杵壮指、持续性颈静脉怒张。④心电图有严重的心率失常。⑤X线胸片或心脏B超有明显的心界扩大及心脏结构异常。2．心功能分级Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短；Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作既感不适；Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的
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现；3．妊娠早期心衰的诊断①轻微活动后即感胸闷、心悸、气短；②休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分；③夜间因胸闷而憋醒端坐呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部有少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。4．心脏病患者对耐受能力的判断据心脏病的类型、程度、心功能分级、医疗条件等决定。不宜妊娠者：心功Ⅲ级或Ⅲ级以上者，既往有心衰史、紫绀型心脏病、严重心律失常、肺动脉高压、活动性风湿热等。护理诊断及合作性问题活动无耐力(activityintolerance)自理能力缺陷(selfcaredeficit)知识缺乏(knowledgedeficit)焦虑(anxiety)潜在并发症法氏四联症病理特点：1.室间隔缺损2.肺动脉高压3.右心室肥厚4.升主动脉骑跨1234处理原则主要死亡原因：心衰和感染。1.孕前咨询可以妊娠者:心功能Ⅰ~Ⅱ级者;先心非紫绀型者不宜妊娠者:紫绀型先心;风心病有肺动脉高压;慢性心房纤维颤动;房室传导阻滞;风湿活动;并发细菌性心内膜炎;伴有肺动脉高压的先心患者2.妊娠期不宜妊娠者:12周前行人流，12周以上者钳刮术或中期引产。允许妊娠者：加强孕期保健，休息、营养、定期产前检查、预防感染。防治和纠正各种有碍心功能的因素。3.分娩期正确决定分娩方式。大体上心功能Ⅰ～Ⅱ级者可阴道分娩，但根据情况放宽剖宫产指征。Ⅲ级或Ⅲ级以上宜剖宫产。阴道分娩者：第一产程加强产程监护，消除产妇紧张情绪，适当给予镇静剂；第二产程减少屏气。以助产术缩短第二产程时间；第三产程腹置砂袋，预防产后出血；4.产褥期广谱抗生素（第一产程开始）；心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳；落实
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生育措施，不宜再孕者可考虑绝育术；护理措施(一)非妊娠期：决定是否适宜妊娠。(二)妊娠期1.加强孕期保健2.预防心功能衰竭：充分休息，避免过劳，科学合理的营养，预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，健康宣教与心理支持。3.急性心衰的紧急处理：（1）摆好体位（2）吸氧（3）按医嘱用药:吗啡、利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝普钠）、洋地黄类药物等。护理措施(三)分娩期1.严密观察产程进展，防止心衰的发生。2.缩短第二产程，减少产妇体力消耗3.预防产后岀血：可用缩宫素，禁用麦角新碱4.降低产妇的焦虑。(四)产褥期1.产后3天内，需绝对卧床休息，严密观察生命体征。清淡饮食，有便秘用缓泻剂。2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳；3.建议合适的避孕方式。4.出院指导再见思考题1.心脏病产后出血为什么不能用麦角？2.妊娠合并心脏病病人最容易发生心衰的三大危险时期？THANKYOUSUCCESS2021/5/1518可编辑
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