第七面部轮廓的美容手术

三峡医药高等专科学校林小渝2016-02-25 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ：第一节应用解剖解剖复习——与美容较为相关的第二节下颌角缩小整形术第三节颧骨复合体整形术第四节颏整形术第五节面部脂肪抽吸瘦脸第六节颊脂垫部分摘除瘦脸术第七节颊部凹陷填充术第八节肉毒毒素注射瘦脸术第九节酒窝成形术第十节面瘫矫正术第十一节半侧颜面萎缩的手术治疗目的及要求：此部分专业性较强，同学们可以了解、学习。重点是解剖和各种手术的适应证和实施手术前后须注意的事项。第一节头面部应用解剖面部容貌构成组织皮肤筋膜、肌肉血管、神经骨骼一、皮肤头面部皮肤的结构、质地、色泽因部位的不同而差异性较大。（一）面部皮肤1.色泽与 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 皮棘层所含色素数量的多少、皮肤结构毛细血管开放量、血中血红蛋白含量、血氧饱和度、神经因素、情绪变化、年龄、皮肤弹性及张力等等相关。2.皮肤弹性与真皮内弹力纤维及胶原纤维的多寡相关。3.皮肤的纹理纹理、走行与胶原纤维、弹力纤维的排列相关。大致与肌肉运动方向呈垂直关系。（二）头皮1.头皮组织结构覆盖于头颅表面的皮肤、皮下组织、帽状腱膜、疏松结缔组织、骨膜以及皮肤附属器。1）皮肤：厚实、致密。颞顶部3~5mm，枕部8~10mm丰富的毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附属器头发密度79~156根/cm2密度分布：顶枕部颞部（由密到稀）2）皮下组织：较致密，由较多短纤维束构成纤维间隔，含丰富的血管、神经及淋巴组织3）帽状腱膜坚韧起于额肌表面，附着于眉弓脊，向后止于枕肌表面4）帽状腱膜下疏松组织有导血管与板障静脉相连于颅内静脉窦5）颅骨外膜紧贴颅骨表面，骨缝处借结缔组织相连2.头皮的血管与神经（1）血供：来自于颈外动脉额部组：眶上动脉，颞浅动脉额支，滑车上动脉颞部组：颞浅动脉，额支与颞支起始部枕部组：枕动脉，耳后动脉（2）神经与血管伴行额部：眶上神经，滑车上神经枕部：枕大神经，枕小神经，耳大神经二、筋膜与肌肉（一）表浅筋膜肌肉系统（superficialmusculoaponeuroticsystem，SMAS）位于皮下脂肪深层，起始于颈阔肌，向上走行于颞浅筋膜，和颧肌、耳上肌、眼轮匝肌、额肌、帽状腱膜连结。是一连续的结缔组织系统。美容外科将其用于提紧皮下组织，已达到消除或减少皮肤皱纹的作用。superficialmusculoaponeuroticsystem，SMAS［1］Mitz和Peyronie提出的SMAS概念主要包括如下内容：①SMAS是处于面部皮下脂肪组织中、由肌纤维和腱膜构成的独立组织层，将皮下脂肪分隔为浅、深两层，并发出纤维束止于真皮；②SMAS在腮腺区较厚，贴于腮腺鞘表面，在颊区较薄且不连续，覆盖表情肌；③SMAS向下与颈阔肌相连，向上经颞浅筋膜与额肌、眼轮匝肌相连，向前止于鼻唇沟，向后延伸至乳突区与浅面的真皮和深面的胸锁乳突肌包膜融合。［2］Jost等结合比较解剖学研究首先对SMAS的概念提出了异议，认为面部与颈阔肌相连的是腮腺筋膜，提示SMAS即腮腺筋膜。［3］Thaller等则认为SMAS位于皮下脂肪的深面。［4］Gosain等主要采用组织学 方法 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所进行的相应研究认为颞浅筋膜和SMAS分别在颧弓上、下各1cm处终止，两者并不直接相连。综合上述和其他学者的研究，对SMAS形态学认识的分歧主要集中在以下几方面：①SMAS是处于皮下脂肪组织中还是其深面；②SMAS是否包含腮腺咬肌筋膜；③SMAS是否和颞浅筋膜相延续；④SMAS是否止于鼻唇沟；⑤SMAS是否和口轮匝肌及眼轮匝肌相连。知识拓展（二）表情肌位于浅筋膜内的皮肌，起于颅骨表面或筋膜表面止于皮肤，薄弱短小，在眼、耳、鼻、口部较为集中。1.颅顶肌枕额肌是由前部的额腹（额肌）和后部的枕腹（枕肌）中间的帽状腱膜连成的菲薄扁肌，肌纤维呈矢状走向，左右成对。枕额肌的枕腹受面神经耳后支支配，额腹由面神经的颞支支配，枕腹收缩时牵引头皮向后，额腹收缩时引起横向额纹，并有辅助提眉和提上睑的作用。各种表情表情肌—口周围肌上组颧头（颧小肌）起自：颧骨外侧面的颧颌缝后止于：口角内侧的上唇皮肤作用：牵引口角向外上眶下头（提上唇肌）起自：上颌骨眶下缘止于：上唇外侧皮肤作用：牵引上唇向上内眦头（提上唇鼻翼肌）起自：上颌骨额突内侧束止于：鼻大翼软骨和皮肤，外侧束与眶下头共同参与口轮匝肌的构成作用：牵引鼻翼向上颧头眶下头内眦头上唇方肌起自：上颌骨尖牙窝止于：部分肌束止于口角皮肤，部分肌束参与口轮匝肌的组成作用：上提口角尖牙肌（提口角肌）起自：下颌骨外斜线止于：部分肌束止于口角皮肤，部分肌束参与口轮匝肌的组成。作用：降口角下唇方肌（降下唇肌）起自：下颌骨外斜线止于：参与口轮匝肌的组成，止于下唇皮肤和粘膜。作用：降下唇颏肌起自：下颌骨切牙根尖部骨面止于：颏部皮肤作用：使下唇靠近牙龈并前伸下唇三角肌三角肌（降口角肌）表情肌——口轮匝肌浅层：固有层纤维中层：颧肌、上唇方肌、尖牙肌、三角肌、下唇方肌共同参与。深层：颊肌唇部作用：闭唇表情肌——颊肌起自：上、下颌骨第三磨牙牙槽突的外方和翼突下颌缝（翼下颌韧带）止于：向前参与口轮匝肌的组成作用：牵引口角向后左右四对（三）咀嚼肌颞肌扇形起自颞窝，聚向前下方，通过颧弓的深面，止于下颌支肌突上提下颌骨，后部肌束后拉下颌骨咬肌起于颧弓，止于下颌支咬肌粗隆上提下颌骨翼内肌四方形，位于下颌支，起自翼突外侧板内面，斜向下后方，止于下颌角内面单侧收缩同翼外肌，双侧同时收缩上提下颌骨翼外肌位于颞下窝，起自翼突外侧板，止于下颌颈的前面单侧收缩拉下颌骨向对侧移动双侧交替收缩使下颌骨左右移动同时收缩向前拉下颌骨，与颞肌对抗三、血管神经（一）血管1.面动脉（颌外动脉）2.枕动脉3.耳后动脉4.颞浅动脉5.上颌动脉1）硬脑膜中动脉经棘孔入颅分前后两支（翼点骨折易致硬膜外血肿）2）下牙槽动脉3）上牙槽后动脉4）眶下动脉颏动脉面动脉facialartery上下唇动脉颏下动脉内眦动脉经过分支：下唇动脉上唇动脉内眦动脉颏下动脉腭升动脉上颌动脉Maxillaryartery：行径、分段及其分支下颌段下牙槽动脉脑膜中动脉翼肌段咀嚼肌动脉颊动脉翼腭窝段上牙槽动脉眶下动脉（二）神经1.三叉神经以感觉为主含部分运动纤维的混合神经（1）眼支：支配眼球、眼睑、泪腺、前额皮肤及鼻旁窦、鼻腔黏膜。有眶上神经、滑车上神经、滑车下神经、鼻睫状神经、泪腺神经等分支。（2）上颌支：分布于眼裂与口裂之间皮肤。分眶下神经、上齿槽神经、蝶腭神经等。（3）下颌支：运动纤维支配咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌。感觉分支有耳颞神经、颊神经、舌神经和下齿槽神经。眼神经额神经泪腺神经鼻睫神经上颌神经眶下神经颧神经上牙槽神经翼腭神经下颌神经耳颞神经颊神经舌神经下牙槽神经咀嚼肌神经泪腺神经颧颞支额神经鼻睫神经（一）眼神经泪腺神经（含有来自面神经的副交感纤维，控制泪腺的分泌）额神经（眶上神经、滑车上神经）鼻睫神经。（二）上颌神经maxillarynerve：沿海绵窦外侧壁前行，穿圆孔达翼腭窝，经眶下裂入眶称为眶下神经，出眶下孔达面部。依行程分四段。颅中窝段－脑膜中神经硬脑膜翼腭窝段颧神经、神经节支、上牙槽后神经眶下管段上牙槽中、前神经面段睑下支上唇支鼻内外侧支颧神经翼腭神经节脑膜中神经（二）上颌神经maxillarynerve：沿海绵窦外侧壁前行，穿圆孔达翼腭窝，经眶下裂入眶称为眶下神经，出眶下孔达面部。依行程分四段。1.下颌神经前干咀嚼肌支：颞深前、后神经：经翼外肌上缘分布颞肌。咬肌神经翼外肌神经颊神经（感觉神经）：分布下颌5－8颊侧牙龈等颞深前、后神经颊神经（三）下颌神经四、颅面骨（不含三对听小骨）（一）脑颅诸骨（8块）成对：顶骨×2、颞骨×2。单块：枕骨、额骨、蝶骨、筛骨。（二）面颅诸骨（15块）单块：下颌骨、舌骨、梨骨。成对：上颌骨×2、颧骨×2、鼻骨×2、泪骨×2、下鼻甲×2、颚骨×2。颅骨正面观和侧面观5．腭骨6．鼻骨7．泪骨8．下鼻甲9．颧骨腭大孔上颌骨腭骨（水平板）犁骨额骨顶骨蝶骨颧骨上颌骨下颌骨鼻骨下鼻甲泪骨犁骨腭骨上颌骨枕骨大孔鼻骨2泪骨2颧骨2上颌骨2下鼻甲2腭骨2下颌骨1犁骨1舌骨1面颅骨15块面颅骨围成眶腔、鼻腔和口腔。舌骨下颌头咬肌粗隆下颌角髁突冠突下颌孔下颌体下颌支额突颧突牙槽突眶下孔上颌窦泪骨鼻骨颧骨右侧眼眶侧面观下鼻甲腭骨鼻腔内面观——鼻骨下鼻甲及颚骨鼻骨面颅骨内侧面观犁骨蝶骨颞骨颅骨矢状面观颅骨侧面观颅骨正面观上颌骨上颌骨第二节下颌角缩小整形术一、适应证随机性较强，和患者的审美要求及职业需求紧密相关。所谓的下颌角肥大并无诊断标准。对象：下颌角骨性肥大；咬肌肥厚者。二、术前准备1、测量1）面型宽度比值（形态面指数=形态面高/面宽×100,国人的形态面指数以80.0~88.19为多，以中面型居多。）2）骨性面宽比值3）下颌角角度4）下颌骨厚度2、咬肌厚度和肌力3、X-ray包括全景片，三维CT4.术前模拟与患者共同商定术前术后的医疗问题三、麻醉及术式气管插管全麻（一）口内切口下颌角缩小整形术（二）口内外切口下颌角缩小整形术（三）口外切口下颌角缩小整形术1.下颌小切口；2.耳后切口。口内切口下颌角缩小整形术过程1、麻醉2、于颊龈沟底部自第二磨牙至上颌结节后缘切开黏膜、黏膜下组织及骨膜，长度约3~5cm；3、执剥离子剥离咬肌于下颌骨升支之外侧面，显露下颌角，并用“U”形剥离子继续剥离下颌骨内侧软组织；4、执电钻或瓜形磨头于骨面按术前 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 之弧线开槽，摆锯截骨，断面挫平使之光滑后骨蜡封闭止血；5、沿磨牙后区，在咬合平面执电锯斜形切开下颌骨外板直至下颌骨升支后缘，骨凿劈开外板皮质骨；6、将咬肌中层提起，7号线牵引缝合3~4针后，电刀离断之；7、冲洗术野，置硅胶引流管引流，逐层缝合，加压包扎。截骨线及术后观“完美”下颌角角度术前术后正面观术前术后侧面观三、并发症及处理1.感染2.血肿3.截缘不整齐—弧形不完美—第二下颌角形成—失败—二次手术4.下颌骨升支骨折——术中固定5.神经损伤：面神经下颌支——面瘫；颏神经——下唇麻木6.腮腺损伤及感染第三节颧骨复合体整形术一、颧骨复合体缩小整形术适应证：面部中1/3骨性突出者；面上部/面中部﹤0.75，确诊为颧骨复合体肥大者；无颧骨复合体肥大而面中部宽大，要求缩小面中部者。二、颧骨复合体增高术适应证：单纯颧骨颧弓发育不良，颧弓窄小，颧骨后缩，凹陷畸形。第四节颏整形术1）遗传性小颏畸形2）内分泌障碍生长激素缺乏症3）炎症4）外伤5）其他小颏畸形（chinmicrosomia）颏联合发育停滞一、颏部填充术适应证：适用于咬合关系正常的轻度小颏畸形或颏部后缩畸形患者。二、颏部成形术适应证：适合各种颏部畸形的矫正，如：颏后缩、颏前突、颏短小、颏过长，以及前后、左右、垂直三维方向不对称畸形患者。水平截骨前移颏成形术水平截骨前上移颏成形术自体骨移植颏成形术第五节面部脂肪抽吸瘦脸适应证：面颊部、下颌部、颧部脂肪堆积导致面部肥胖，形似“满月脸”，“倒装脸”，“双下巴”，“国字脸”，失去脸部轮廓美者并有要求改善面部不满意，达到瘦脸效果者。并发症：1.血肿2.感染3.缺血坏死4.神经损伤5.凹凸不平6.皮肤肌肉粘连方法选择：1.负压吸引2.超声波负压抽吸3.高频电场4.和谐共振5.激光射频手术过程：1.术前用龙胆紫标识好局部脂肪堆积的范围，并反复用手指触诊，了解局部脂肪组织的厚度，较厚处要用龙胆紫重点标记。2.麻醉用局部浸润肿胀麻醉，一般用0.1%～0.5%利多卡因生理盐水，均匀注入吸脂区皮下，直到皮肤有胀硬感。3.取耳垂下方、口角红白唇线、颏部正中等处为穿刺进针点，一般切2mm(毫米)切口，用微型侧孔吸脂针，用50ml(毫升)一次性注射器接上吸脂针，经切口进入皮下脂的层，运用逐层扫描式吸脂技术，定点、定位、定量吸出一定量的脂肪。最后保留一定厚度的皮肤脂肪层。4.一般面颊可吸出脂肪量为10～30ml，颧部约5～30ml，下颌部约20～35ml。5.术终轻挤压吸脂区皮肤，将其内积液尽量挤出。外敷纱布加压包扎。抽吸前后对比图第六节颊脂垫部分切除瘦脸术一、应用解剖由贴附于颊肌表面，咀嚼肌深面的含有完整被膜的体部和颊突组成。颊脂体在前内方和上部贴于上颌骨骨膜，下部贴于颊肌后份，使颊部组织向内隆起，形成一类似三角形的垫——口腔内突起；颊突位于咀嚼肌，笑肌，颧大肌之间，颊肌后份的浅面，并在咀嚼肌前缘突向外方——面部突起而直接影响外观。图示颊脂垫的位置及分布翼延伸颊脂体颊延伸颊突二、测量检查1.用手指捏住颊部皮肤，嘱其用力咬牙，即可区分颊部丰满是由于皮下脂肪过多抑或是颊脂垫肥厚所致。2.嘱其张嘴，观察颊脂垫内凸程度。以上方法可以为手术切除的量提供参考。MRI测量较为精准，但手术切除的量还需人为掌握。三、手术方法在口腔黏膜颊侧，避开腮腺导管作纵形切口切开约0.8cm切口。止血钳钝性分离颊肌,夹牵出颊脂垫包膜,剪开包膜，脂肪涌出，去除适量颊脂垫,电凝止血，缝合切口即可。同法切除另一侧颊脂垫。（一）自体脂肪颗粒注射法（二）假体植入法第七节颞部凹陷填充术第八节肉毒毒素注射瘦脸术肉毒毒素（botulinumtoxin，BTX），有肉毒杆菌产生。七种抗原型。临床常用其A型，即BOX—A。适应证：咬肌肥厚而显出面部中下部宽大者；希望面中下部更加瘦小者。方法：50u+0.9%NaCl1ml稀释原药，于咬肌处分数点予以注射入肌肉内。并发症：1.咀嚼受限2.表情僵硬第九节酒窝成形术适应证：面部无酒窝而希望通过手术形成酒窝者。方法：一、缝扎法二、切开缝扎法均是将皮肤和皮下组织及肌肉缝扎在一起，形成浅凹—酒窝第十节面瘫矫正术方法：一、面神经的修复与重建1.神经吻合2.面神经架桥二、静力性悬吊1.筋膜悬吊2.颞部筋膜瓣悬吊三、动力性悬吊1.吻合神经的胸小肌移植2.咬肌瓣悬吊第十一节半侧颜面萎缩的手术治疗方法：1.颞筋膜充填2.胸锁乳突肌瓣充填3.骨及软骨充填小结：面部美容需求愈来愈广泛，而整形及矫形手术基于基础研究也与之更加贴合。我们相信在未来生活和工作中会面对无数的美容需求者。也将更多的了解面部轮廓的美容手术知识。由于牵涉矫形、整形这一专业性极强的亚学科。能了解相关的术式，适应证，术后处理及并发症的防治，也就不枉本章的学习了！！！