跟骨骨折(讲稿)

跟骨骨折Fracturesofthecalcaneus张景僚跟骨解剖与功能——解剖与其功能相适应功能1负重2运动解剖结构——比喻为鸡蛋（外硬内软）外面较薄的皮质骨包括内部的松质骨跟骨有六面：分为上、下、前、后、内、外六面四个关节面：前距、中距、后距关节面跟骨前关节面跟骨上与距骨下构成三个关节跟骨上三个关节面之间骨密质集中部位，SoeurandRemy（1975）称之为“跟骨丘脑”腓骨短肌外踝腓骨上支持带腓骨长肌腓骨下支持带跟骨足外侧跟腱胫后动静脉胫神经跖肌腱屈肌支持带胫骨后肌趾长屈肌踇长屈肌足内侧ORIF时注意：血管神经肌腱韧带跟骨相关韧带肌腱附属装置临床概述所有跗骨骨折当中：最为常见最易引起功能受限最多见于青壮年伤者跟骨小梁3种走向：①从后距下关节骨密质跟骨结节，呈扇形②从跟骨沟前缘前下方，较稀疏③从跟骨底部骨密质跟骨结节上部前两种为压力骨小梁，后者为张力骨小梁ⅠⅡⅢBöhler（伯勒尔，1931）角：两条线构成：1前突最高点和后关节面最高点连线2跟骨结节最高点与后关节面最高点连线正常角度：25～40。意义：衡量跟骨高度两个角Gissane（1947）（跟骨交叉）角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面切线之夹角正常角度：约(135±10)。临床意义：轴向压力致跟骨骨折时此角度发生变化过去的观念认为：骨折类型决定骨折的预后，而非干预措施粉碎性跟骨骨折不宜予手术治疗随着CT、新外科技术、以及固定器材的出现，改变了跟骨骨折的预后骨折发病率：占全身骨折：2％占跗骨骨折：60％关节外骨折：30～40％关节内骨折：±70％损伤机制关节外骨折：较小暴力，预后较好关节内骨折：高能量损伤（高处坠落、交通伤等）经距骨传导距、跟骨轴线不同跟骨剪力骨折垂直应力初级骨折线跟骨分跟骨为后外和前内两部分次级骨折线应力继续作用造成其它骨折跟骨距骨轴线不同骨折的剪力方向次级骨折线走向：1骨折线向后方走行，由跟骨结节后缘穿出，形成舌状骨折2骨折线向后上方走行，由跟骨结节上缘穿出，则可造成关节内压缩骨折临床表现肿胀疼痛畸形瘀斑X线投照位置三种基本位置前后位：直立侧位：示距下关节和累及Böhler's角Harris位：后足变宽，跟骨高度减少以及关节内骨折情况（轴位）Harris位：踝关节最大限度背屈特殊位置Broden位：伤足内旋40。度，球管对准外踝并向头侧分别倾斜10。20。30。40。便于术中术后了解距下关节面损伤与复位情况Broden位：Broden位ComputedTomographyScanning关节内骨折尤其有用，CT能为ORIF提供补充信息但所有伤者均行CT扫描的必要性仍存在某些争议CT——3DReconstructionMagneticResonanceImaging除了有助于了解软组织损伤情况外并不优于CT，因此很少采用提醒：有胸腰部症状时莫忘记加拍胸腰椎平片，排除胸腰椎骨折骨折分类Extraarticularfr.1跟骨结节fr.2跟骨前结节fr.3载距突fr.4跟骨体fr.Intraarticularfr.1Essex-Lopresticlassification（1952）：TpyeⅠ：舌状Fr.TpyeⅡ：关节压缩形Fr.2RoweClassification（1963）：将Essex-Loprestitypes又各分为两个亚型：粉碎型无粉碎型3SoeurandRemyClassification（1975）:TypeⅠ：不经跟骨丘脑(nonthalamic)TypeⅡ：经跟骨丘脑部（thalamic）4Paleyclassification:5Crosby-FitzgibbonsClassification(1990)：TypeI：无or<2mm移位TypeII：≥2mm移位TypeIII：粉碎型6Sanders：axial、coronalCT无移位无论骨折线有多少1条，≥2mmSubtype:ABC2条Subtype:ABBCAC3条，includingcomminutedfr.反映损伤程度，指导治疗判断预后！！！7OTA联合ISFR(InternationalSocietyforFractureRepair,1996)分类：分3型：TypeA：extraarticularfractureTypeB：isolatedbodyfractureTypeC：intraarticularfracture依据粉碎程度和骨折块数目又细分为亚型该分类复杂，麻烦手术时机：存在争论Sanders：至少2～3weeks（positivewrinkletest，阳性）﹤24小时：行CT检查，耐受手术建议早期手术＞24小时：通过抬高患肢消肿泵肿胀减退后可在第七天左右手术周围情况不允许只能2-3w肿胀消失后行手术治疗手术入路①内侧入路:McReynolds1982首次提出②外侧入路BenirschkeandSangeorzan1993—“L”切口③内外侧联合入路（Stephenson,1993）内固定物的选择StaplesLetournelY-plate,anteriorcervicalspinefusionplate,andReconplateModifiedSanderstitaniumplate普通型跟骨接骨板AO锁定型跟骨接骨板AOAO接骨板临床适应征：各类跟骨骨折包括：跟骨关节外骨折、关节内骨折、关节面塌陷骨折、舌形骨折和跟骨粉碎性骨折。AO接骨板特点与优势：·普通型跟骨接骨板有长、短两种尺寸可供选择·锁定型跟骨接骨板除了有长、短两种尺寸，还有左右侧区分·普通型和锁定型接骨板各有14和15个固定螺钉孔可供选择固定－选择性更多，临床适用性更好·可根据需要任意裁剪－使用更灵活·预弯简单易行·三枚固定螺钉孔足以支持载距突固定，并能为跟距关节面提供更好的固定·锁定型跟骨接骨板具有成角稳定性，由于螺丝钉锁扣于接骨板，所以固定的整体强度大大提高骨折治疗——Extraarticularfr.跟骨结节骨折1无移位or轻微移位：足跖屈石膏固定6W2骨折移位较大：手法复位，复位失败ORIF，screworKirschnerwire固定并发症：1皮肤坏死（原因：a骨折块移位造成局部皮肤张力增大，b广泛的软组织分离）2骨折块再次移位跟骨前结节骨折1骨折无移位：石膏固定4～6周2骨折块较大：可ORIF3陈旧性骨折或骨折不愈合并有症状：＜20～25%，可手术切除骨折块＞25%，行ORIF并发症：1骨不连2关节炎载距突骨折无移位骨折：小腿石膏固定6W移位骨折：手法复位，骨块较大时可ORIF并发症：1骨不连（小的切除，大的ORIF)2长屈肌腱损伤(减压术）跟骨体骨折大多采用非手术治疗（RICE):复位Reduction冰敷Ice加压软包扎Compression肢体抬高Elavation跟骨弓严重断裂（跟骨变宽或者跟骨高度严重变低）的骨折考虑ORIF并发症：a筋膜室综合征b足垫和足底慢性疼痛c骨不连(很少发生)骨折治疗——Intraarticularfr.基本方法：治疗目的：大量病例证明关节内骨折要获得好的功能必须要解剖复位跟骨的关节面和跟骨外形但是即使达到了解剖复位，也未必一定能有好的功能！！制定治疗方案时要参考的因素：1年龄：＞50y，非手术治疗为宜2全身状况：合并糖尿病、心脑血管病、身体极应该采取非手术治疗度虚弱或合并其它损伤不宜手术的，3局部情况：严重肿胀，皮肤水疱，不宜手术;开放性损伤如果软组织损伤严重可用外固定器固定4伤后时间：手术应在3W内完成；若肿胀水5骨折类型：无或小于2mm的移位采用非手术疱或合并其它损伤不宜及时手术时采用非手术治疗治疗，SandersⅡ、Ⅲ型骨折应采取ORIF;关节面骨折块虽无明显移位,但跟骨体骨折块移位较大,为减少晚期并发症，也应ORIF6医生经验与条件：条件不具备的应转其它有条件的医院or采用非手术治疗具体的治疗方法1闭合复位（Essex-Lopresti）疗法：俯卧跟腱止点插入一根Steinmann针针尖沿跟骨纵轴向前略偏向外侧到达后关节面的下方后撬拨复位复位后用双手在跟骨侧方做挤压侧位、轴位透视，位置满意后，将斯氏针穿入跟骨前方（粉碎骨折时也可将斯氏针穿入跟骰关节内）然后将斯氏针固定于管型石膏内，6w后去除石膏和斯氏针，该方法适合于舌状骨折Essex-Lopresti疗法实施步骤术前术后欧阳春梅2切开复位术(ORIF)：直视下复位关节面骨块和跟骨外侧壁，结合牵引可同时恢复跟骨轴线并纠正短缩和内、外翻畸形，采用钢板螺钉达到坚强内固定。利于伤者早期活动，尽快关节恢复功能，减少因复位不良带来的各种并发症3一期关节融合术(PrimarySubtalarFusion)适应症：严重粉碎性的关节内骨折如SanderstypeIVFr.骨缺损时进行植骨术（自体髂骨或人工骨，甚至骨水泥）术后处理：并发症早期并发症晚期并发症功能评价1Crosby及Fitzgibbons（1990）评分法计分项目：疼痛、活动度、足内外翻、康复情况等90～100为优，80～89为良，65～79为可,﹤64为劣2MarylandFootScore评分标准疼痛与功能两方面评定：优：90～100良：75～89中：50～74差：﹤503Letournel标准优和良：无痛,正常行走和跑，且可用足尖可：不能很方便的跑，走不平路疼痛,不能用足尖行走,骨折近似解剖整复差：存在技术失误或感染,骨折对合不良行走骨折解剖整复Fernandez评价标准则以骨折整复、行走能力、距下关节活动制定5条标准：(1)在每日生活和工作中无疼痛,(2)距下关节活动范围(与健侧比)小于25%的减小(3)于伤后6个月返回工作(4)在X线各标准位置有正常的跟部对线(5)X线示距下关节复位和Bohler角恢复上述5条均达到定为优,缺少1条为良,缺少2条为一般,缺少3条以上则为差Kerr跟骨骨折百分评分系统：通过比较以往6种相对典型的结果评价法,进行统计学处理,并找出各标准中频率出现最高的参数而得出详见nextslide(1)疼痛(36分)：又分休息时:无痛18分,轻痛12分,中度痛6分,严重痛0分;活动时:无痛18分,轻痛12分,中度痛6分,严重痛0分(2)工作能力(25分)：其中没有改变原工作25分,适当改变(或称减轻)原工作16分,被迫改变原工作8分,不能工作0分(3)行走能力(25分)：没有改变行走能力25分,行走轻微受限16分,中度受限8分,严重受限0分(4)辅助行走情况(14分)：无需加用任何辅助14分,偶然使用手杖6分,使用双手杖3分,使用支撑到肩的手杖0分顾湘杰等制定的标准:骨愈合并功能锻炼3个月后:自觉症状、足部外形、关节活动度、Böhler角、距下关节面平整度等评定为优、良、中、差4个等级马元璋拟定标准：分为三级优:患足疼痛症状消失,行走无困难,恢复工作,结节关节角大于30°良:有轻度疼痛症状,走远路时稍有困难,能满足基本生活需要差:有持续性疼痛,行走困难较大,影响生活及工作,结节关节角小于20°AOFAS后足踝关节评分标准：满分100分另外还有张铁良等自己提出的标准SUMMARY对骨科医生而言，跟骨骨折为最具挑战性的骨折之一正常和病理解剖是治疗骨折的基础CTscan可以大大提高对骨折的理解与治疗ORIF等积极治疗方法提高了总体疗效尽管如此，仍有一些患者存在长期明显的并发症和功能障碍但是即使达到了解剖复位，也未必一定能有好的功能！！