内科病历范文入院记录(2)

入院记录姓名：XXXXXX职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10年伴胸痛1周。现病史：患者10年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。体格检查T36.1r  P68次/分  R22次/分  BP110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围入院诊断：1、支气管扩张伴感染2、肋软骨炎医师签名：医患沟通记录姓名：XXXXXX职业：务农性别：男住址：XXXXXX年龄：59岁籍贯：XXXXXX婚姻：已婚民族：汉谈话在场人员：XXXXX）医师及患者家人入院时间：2012年09月12日12时00分记录时间：2012年09月12日12时30分告知患者家人：1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为:1）、支气管扩张伴感染。2）、肋软骨炎。2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭，出现生命危险；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。3、入院后应遵守医院的规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。医师签字：沟通记录患方签字：病程记录2012年09月12日12时40分XXXX男，59岁，农民，因咳嗽、咳痰、咯血痰  10年伴胸痛1周，于2012年09月12日12时00分入院。一病例特点如下：（一）  患者老年男性、起病慢、病程长。（二）  现病史：患者10年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。（三）既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。（四）入院查体：T36.1C,P68次/分，R22次/分，BP110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及,口唇无发绀,口腔粘膜无糜烂,无溃疡,咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称无畸形,左胸第二肋锁骨中线处压痛,无红肿,肋间隙无增宽,呼吸动度一致,无语颤增强减弱,双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音,未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙,心界无扩大,心率68次/分,心律齐,各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在,肝脾肋缘下未扪及,Murphy（-）；腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、肌卫、反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,双侧腹股沟部未扪及包块,双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查,脊柱生理弯曲存在,无畸形,  杵状指（趾）,余（-）；神经系统：生理反射存在,病理反射未引出。（五）  专科检查：胸廓对称无畸形,左胸第二肋锁骨中线处压痛,无红肿,肋间隙无增宽,呼吸动度一致,无语颤增强减弱,双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音,未闻及胸膜摩擦音；杵状指（趾）。（六）  辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑,肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。二、拟诊讨论：（一）  诊断：据上述，诊断为：1、支气管扩张：①慢性咳嗽、大量浓痰，并与体位改变有关；②反复痰中带少量血丝；③反复肺部感染，迁延不愈④双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，杵状指（趾）。2、肋软骨炎：左胸第二肋锁骨中线处疼痛，咳嗽时疼痛加重，无红肿。（二）  鉴别诊断：鉴别诊断：1、支气管哮喘：患者为老年男性、无发作性哮喘、无两肺哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。2、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合  X线可与之鉴别，3、肺Ca:无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，  X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺Ca鉴别。（三）诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：入院后完善各项相关检查、严密观察生命体征，治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。医师签字：2012年9月13日8时18分XXX主任查房记录XXX主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：  T36.1C,P68次/分，R22次/分，BP110/84mmHg;发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血;颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音;心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音;肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，  Murphy（-）;腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛;肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）;神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：  X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（-）血常规：WBC5.0（X109/L;9  12  9LY#1.76X10/L;GRX.6%LY5.2%RBC4.66X10/L;HGB132.0g/L;PLT269X10/；总胆红素：18.3，乙肝：HBsAG阳性、HBcAG阳性、HBeAG阳性，余（-）,血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O'、RF、血沉正常，血型：“B'型。综上所述目前诊断：1、支气管扩张伴感染，2、肋软骨炎。指示：目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。医师签字：2012年9月14日09时20分患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，余（-），治疗同前，继续观察病情变化。医师签字：2012年09月15日09时40分患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，治疗上已给予Vk3口服治疗，余治疗不变，继续观察病情变化。医师签字：2012年09月16日08时30患者偶有咳嗽、咳痰，痰中血量、双肺湿罗音明显减少，今患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意出院。出院医嘱：院外继续治疗，忌辛辣、刺激性食物，门诊随访。医师签字：出院记录入院日期2012年09月12日12时00分  出院日期2012年09月16日09时特殊检查号：X片：XY1209120121B超：1100868  胃镜  其他入院诊断：1、支气管扩张伴感染2、肋软骨炎出院诊断：1、支气管扩张伴感染2、肋软骨炎住院经过：患者因反复咳嗽、咳痰、咯血痰  10年加重伴胸痛1周，于2012年09月12日12时00分入院。入院查体：T36.1C,P68次/分，R22次/分，BP110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，  Murphy（-）;腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，  杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：  X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。  B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（  -）血常规：WBC5.00X109/L;LY#1.76X109/L;GRX.6%LY5.2%RBC4.66X1012/L;HGB132.0g/L;PLT269X109/；总胆红素：18.3，乙肝：HBsAG阳性、HBcAG阳性、HBeAG阳性，余（-）,血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O'、RF、血沉正常，血型：“B”型。入院后给予抗感染、止咳祛痰、止血等对症支持治疗；目前，患者病情稳定，生命体征正常，已无胸痛，偶有咳嗽、咳痰，痰中血量及双肺湿罗音明显减少；患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意带药出院。出院医嘱：1、出院带药：氯唑沙宗片0.2x24片x1盒用法：0.4tid谷维素片10mgX24片用法：20mgtid维生素B1片10mgx24片用法：20mgtid。2、忌辛辣、刺激性食物。3、门诊随访。医师签字：