第九章高级脑功能的评估

第九章脑高级功能和心理评估中枢神经系统病变或损伤的患者常常合并认知功能障碍，直接影响到患者的康复治疗和功能恢复预后，脑高级功能的评估对决定康复治疗的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 至关重要。残障患者多数也伴有不同程度的心理障碍，心理功能的评估对患者康复措施的实施具有指导意义。本章扼要论述脑高级功能障碍的类型及其评估方法，并简要介绍常见的心理评估量表。一、概述心理过程可分为认识（感觉、知觉、认知、记忆、言语、思考、推理等）、情感（情绪、感情）、意志（意志、动机）三个过程，相对于运动功能而言属于精神活动范畴，其中认识所包含的精神活动又称之为大脑高级功能即认知、行为、言语等功能，以区别于包含情感和意识的精神活动。大脑高级功能障碍也就是指由大脑病变或损伤所致的认知、行为、言语等功能的障碍。人的一切心理和行为活动的物质基础是大脑。大脑病变可以造成所获得的认知解体，当病变为多发性或弥散性时认知的解体可以是全面的；当病变为局部时，因不同的部位可出现相应的言语、认知功能的部分损害或解体。这种研究大脑结构与心理、行为（大脑高级功能）之间关系的科学称之为神经心理学。神经心理障碍通常可以概括为定位性障碍和分布性障碍两大类别。定位性障碍指能够准确定位的神经心理障碍，如额叶综合征、顶叶综合征、颞叶综合征、枕叶综合征、丘脑综合征、半球间分离综合征。分布性障碍指大脑多区域发生的功能障碍，如言语障碍、视觉和听觉障碍、失用症、失认症、智力退化等。神经心理学评定是通过对患者的病史询问、动作或行为的观察、标准化神经心理测验的应用，作出相应脑功能诊断的系统方法。神经心理学的评定有助于脑损伤和精神性疾病的诊断，确定大脑功能缺失的类型和程度，制定康复治疗和职业训练 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。根据心理活动的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，神经心理学评定主要包括感知评定、注意评定、记忆评定、思维评定、智力评定、情感评定、意志力评定、人格评定等。认识过程是从感觉开始的，感觉、知觉、记忆、思维等都是认识过程的有机组成成分，反映了事物的性质和规律。当信息通过人体的感觉系统最初进入时，它就被登记在感觉记忆内。这些感觉记忆包括一种视觉信息的映象记忆和一种听觉信息的回声记忆等。感觉记忆能储存大量的信息，但只保存短促的时期。经过对各种信息的接受、加工、 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 、贮存、提取、利用等认知过程，完成了人脑对客观事物的现象和本质的反映过程。因此，感知和认知同属于认识过程。感知过程包括了感觉、知觉、短暂记忆等过程，认知则包含了注意、记忆、思维、推理等过程。在康复医学领域，常见的大脑高级功能障碍主要涉及失认症、失用症和失语症。这些既有感知功能障碍，同时也属于认知功能障碍，为了叙述方便，本章将失认症和失用症归为感知功能障碍，失语症归为认知功能障碍。二、感知功能评定感知功能包括感觉和知觉。感觉是指客观事物的个别属性在人脑中的直接反映。如物体的形状、大小、颜色、软硬、气味、声音等这些个别属性，直接作用于人体相应的感觉器官而产生感觉。皮肤的痛、温、触、压等也是感觉。感觉是一切认识的基础。知觉是指客观事物的各个部分及其属性在人脑中的整体反映。知觉是在感觉的基础上形成的，它是多种感觉互相联系和活动的结果。因此，知觉具有整体性（知觉对象的整体反应）、恒常性（知觉映象保持相对不变）、选择性（当一组复合刺激时，首先感知某一个具有特性的对象）和理解性（凭借以往的知识和经验去认识对象）等基本特征。感知功能的评定包括精细运动、感觉分区、运动速度与耐力，双侧感官同时接受刺激时双侧触觉、听觉、视觉等方面的功能。测量的方法有Reitan-Klove感知觉测验，此测验尚可推断是否存在外周或中枢加工过程障碍。1、失认症的评估 失认症是指患者的五官等身体感觉功能正常，但对事物、人体的感知能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位的感知能力的丧失。视觉失认者能感受到全部视觉刺激，如相似的面孔或某人的某一部分，但不能确切的认识他们。因此，有人把失认的定义限定为没有能力去辨认、识别物体。失认者可以临摹绘画，读出和确认某个面孔，然而却不认识，说明视觉信息输入完好，而这种信息的记忆、综合、分析有了障碍。非优势半球顶叶下部邻近缘上回的病变可致失认，故失认症以右半球病变为多。（1）视觉失认 患者对所见物体、颜色、图画不能辨别其名称和作用，但经触摸或听到声音或嗅到气味，则常能说出。其病灶部位一般在枕叶副纹区与纹周围区，特别是优势大脑半球。支配血管为大脑后动脉。评估方法：形态辨别测试（形状失认）、辨认和挑选物品测试（物品失认）、图片辨别（图形失认）、涂颜色试验（颜色失认）、相片辨认试验（相貌失认）。（2）一侧空间失认又称单侧忽略，患者对大脑病损对侧的一半视野内的物体的位置关系不能辨认，患者可能忽略其左侧的身体和在左侧环境中的物体，同样也可能忽视右侧的身体和右侧环境中的物体，即使视野完整也是如此。由于患者不会有意识地以头部转动带动眼睛来加以补偿，所以并非偏盲。病灶部位常为右侧顶叶、丘脑。支配血管为大脑中动脉、后动脉。评估方法：直线平分法、认图试验、画人试验、绘画试验、删字试验、画钟面试验、阅读试验、书写试验。（3）双侧空间失认 患者无法辨别左右，不能辨认和命名自己和他人的个别手指，常因不能正确认识字码或词的正确的序位，而不能正确地运算和书写，产生失算和失写。Gerstmann综合征包括左右失认、手指失认、失写、失算。其病灶部位在左侧顶叶后部与颞叶交界处。支配血管为大脑中动脉主干或其皮质分支。评估方法：身体部位命名测试（左右失认）、手指命名测试（手指失认）、书写练习（失写）、演算测试（失算）。（4）视觉定向力和地理记忆障碍 空间定向需要视觉、触觉和运动觉。视觉定向力丧失表现为病人不能指出地图上他所居住的城市。地理记忆障碍表现为不能说出从他家到工作地点所经过的路线。其病灶部位常在右侧枕叶后部。支配血管为大脑后动脉。评估方法：视觉定向障碍者回答地图、地理记忆障碍者画交通图。（5）触觉失认 患者触觉、温痛觉、本体感觉等功能正常，但不能通过手触摸的方法辨认物体的形态。病灶位于顶叶，两侧半球均可发生。支配血管为大脑前动脉、中动脉、后动脉。评估方法：挑选物品、挑选几何图形、闭目摸物。（6）半侧身体失认 患者对自身的一半不能感知，属于体像失认的一种类型。对自己身体形象不能认知的情况称为负性体像失认；若感到自己多出了肢体属正性体像失认。其病灶多在顶叶、特别是右侧。支配血管是大脑中动脉全干支或其皮质分支。评估方法：观察法（患者的日常生活的动作）、交谈法（倾听患者的主诉）。（7）疾病失认 患者根本不认为自己有病，因而安然自得，对自己不关心，淡漠，反应迟钝。其病灶部位多为顶叶，好发于右侧。支配血管为大脑中动脉主干或其皮质分支。评估方法：患者交谈法、矢口否认为阳性。2、失用症的评估 失用症是在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作，又称运动不能。如患者手的运动、感觉、反射均无异常，让它表演刷牙动作时却不能，但晨起能自动地刷牙。脑卒中患者较常见的有结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用等。结构失用与穿衣失用的病变部位多在非优势半球的顶叶，而意念运动性失用和意念性失用病变部位一般为优势半球顶叶缘上回。（1）意念运动性失用 意念中枢与运动中枢之间联系受损伤所致。意念中枢与运动中枢之间的联系受损时，运动意念不能传达到运动中枢，因此病人不能执行运动的口头指令，也不能模仿他人的动作。但由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆，有时能下意识地、自动地进行常规的运动。如给他牙刷时能自动地去刷牙，但口头指示他去刷牙，却不能完成刷牙动作。因此常表现为有意识的运动不能，无意识的运动却能进行。病灶部位常在缘上回运动区和运动前区及胼胝体。支配血管为大脑中动脉。评估方法：模仿动作试验、口令命令动作试验。（2）意念性失用 指无法正确使用日常惯用的物品。正常有目的的运动需要经历认识-意念-运动的过程。意念中枢在左顶下回、缘上回，由此发出冲动，经弓状纤维到运动前区皮质和运动皮质，后二者是运动中枢。认识到需要运动时就有了运动的动机，产生了运动意念，作出运动计划，控制肌力、肌张力、感觉、协同动作，才能完成有目的的运动。意念中枢受损时，不能产生运动的意念，此时，肌力、肌张力、感觉、协调能力正常也不能产生运动，称之为意念性失用。其特点是对复杂精细的动作失去应有的正确观念，以致各种基本动作的逻辑次序紊乱，病人只能完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成部分合乎逻辑地连贯结合为一套完整的动作。意念性失用有两种类型：单一物品使用困难和系列动作完成障碍。评估方法：日常用具使用试验、活动逻辑试验。（3）结构性失用 是以空间失认为基础的一种症状。病人不会描绘或搭拼简单的图形，其病灶部位常在非优势侧顶、枕叶交界处，支配血管为大脑中动脉。评估方法：画空心十字试验、火柴棒拼图试验、砌积木试验、拼图案试验、几何图形临摹试验。（4）穿衣失用 是以视觉空间失认为基础的一种失认，表现为衣服各部位辨认不清，不能穿衣。病灶位于右顶叶，支配血管为大脑中动脉。评估方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。（5）运动性失用 常见于上肢和舌。发生在上肢时，表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙开门及与人打招呼等，有时并非完全不能，而是动作的笨拙。发生在舌肌失用时，患者会张口但不能伸舌。病灶位于非优势侧顶、枕叶交界处。支配血管为大脑中动脉。评估方法：扣纽扣、系鞋带、穿引针线等精细动作。（6）步行失用 患者不能发动迈步步行动作，但能越过障碍或上楼梯。如在患者前方置一障碍物（如砖头），他就会迈出第一步，并向前走，不易拐弯。病灶位于运动皮质下的下肢区。支配血管为大脑前动脉。评估方法：设置障碍试验。三、认知功能的评定认知（cognition）是对事物认识和知晓的过程，心理学上认知是指通过任何精神活动（如概念形成、感知觉、判断、想象、记忆）来获取知识。认知功能主要涉及记忆、注意、思维、推理、智力等，是人类高级神经活动中最为重要的过程。1、记忆功能评定 记忆是人对过去的体验、经验和事物的反映，是复杂的心理过程，它包括识记、保持、再生和再认四个基本环节。识记是识别和记住事物积累知识经验的过程；保持是巩固已获得的知识经验的过程；再生（recall,reproduction）就是对经历过的事物或体验以原貌再现的过程；再认(recognition)指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。记忆过程中的四个基本环节是相互联系和相互制约。按储存时间的长短，记忆可分为瞬间记忆（<2秒）、短时记忆（<1分钟）和长时记忆（保持１分钟以上乃至终生）三种。根据内容的不同，记忆可分为形象记忆（以感知过的事物形象为内容的记忆）、逻辑记忆（以概念、判断、推理等为内容的记忆）、情绪记忆（以体验过的某种情绪或情感为内容的记忆）和运动记忆（以做过的运动或动作为内容的记忆）四种。有关记忆功能的评定方法有多种，常见的有韦氏记忆测试（WMS）和临床记忆测验，前者适用于７岁以上的儿童和成人，项目包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项测验；后者适用于成人，测试内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆５项。２、注意评定 注意是心理活动对一定事物的指向与集中。由于这种指向与集中，人们才能够清晰地认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物。指向可以理解为对认识过程所进行的选择以及对认识活动的课题进行随意的和不随意的选择，这种选择不仅仅只是对某种刺激活动的有意识性的反映，而且也表现在对这些刺激活动的较长久的保持，也就是一定的印象在记忆中长久地保持。集中是主体在客体上集中的心理活动，它不单是避开一切局外的和与该活动无关的内容，而且还表现在对附加的干扰活动进行抑制。注意本身不是一个独立的心理过程，它是伴随着感知、记忆、思维、想象等心理活动的一种心理状态。注意分为无意注意和有意注意。根据参与器官的不同可以分为听觉注意、视觉注意等。注意评定的方法：视跟踪、形态辨认、删字母等视觉注意测试；听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等听觉注意测试。韦氏记忆测试中的数字长度分测试和韦氏智力测试中的算术测试、数字广度测试、数字符号测试都可用于注意的评定。３、言语功能评定（参见第十四章）４、思维评定 思维是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高阶段，是人脑对客观事物的概括和间接的反应。所谓概括是指它反映的不是个别事物或其个别特征，而是事物共同的、本质的特征和内在联系。所谓间接性，是通过其他事物或事物的外部特征为媒介，间接地推论出事物的属性。思维的过程极为复杂，包括分析、综合、比较、抽象和概括、系统化、具体化等，其中分析和综合是基本的。思维过程可分为动作思维（以实际动作作为支柱，不借助于言语和表象的思维）、形象思维（用表象进行分析、综合、抽象和概括的思维）和抽象思维（用概念、判断、推理的形式来反映事物本质和规律的思维）。思维的主要形式是概念、判断和推理。概念是人脑对客观事物的一般特征和本质特征的反应形式，是思维的最基本单位，在认识过程中，将事物经过分析、综合、比较、抽象、概括的思维过程而形成的，用语词来表示。判断是由概念所组成的、对于思维对象有所肯定或否定的思维形式，判断以语句形式表达出来。推理是以一个或几个已知判断推理得出新的判断的思维形式。推理可分为归纳推理与演绎推理。归纳推理是从特殊到一般的推理，演绎推理是从一般到特殊的推演。两者密切联系，相互交织，不能截然分开。思维障碍分过程障碍和内容障碍两种。思维过程障碍又分为抽象概括障碍、思维动力性障碍、思维动机成分障碍。思维内容障碍主要表现为妄想、超价观念和强迫观念。评定方法可采用韦氏成人智力测验（WAIS-RC）中的图片排列项测验及HRB成人神经心理成套测试中的分类项测验。四、心理功能评定脑卒中、颅脑外伤或截肢等功能障碍的患者最初都会出现一定程度的心理障碍，随着时间的推移，逐渐认识并接受身体残疾这一现实，称之为心理适应过程。对身体残疾的心理适应过程一般分为5个阶段：心理休克期、残障否认期、抑郁反应期、反对独立期、心理适应期。健全的人由于外伤、疾病和车祸等原因突然变成残疾人，心理上蒙受巨大的打击和创伤，往往陷入抑郁、悲观、愤怒、无望和自卑中不能自拔，甚至产生自杀的想法和行为。他们的社会地位下降，经济收入减少，形象受到损害，有的家庭濒于破裂。因此心理干预可明显提高康复治疗效果。康复心理学已逐渐发展成一个专门的学科。在病人康复的整个过程中，心理测试是不可缺少的手段。它不仅能为临床诊断、治疗和康复技能训练提供科学地依据，还可以对康复的效果予以客观的评估。在病人康复后，治疗师还要从心理学角度，对其职业选择提出恰当的建议。心理测定是对智力、能力倾向、成就、人格等心理特性中个体差异的测量总称。在康复心理学中，所用的测验方法较多，如智力测验、记忆力测验、人格测验、精神症状、神经心理测验等。要结合具体情况，灵活选择应用。1、智力评定 智力是指人们对事物的观察力、注意力、理解力、记忆力、思维力、想象力和创造力等的综合表现能力，是个人行动有目的、思维合理、应付环境有效聚集的较全面的才能。脑外伤或中风患者经常会表现出智力的下降。精神发育迟滞的儿童突出表现为智力活动明显落后，社会适应能力缺陷。智力评定有多种形式，简单易用的有痴呆筛查测试和简易智能状态评定表（表9-1）。后者由于操作简单、易行、效度较理想等优点，既适用于临床认知障碍的检查，还可用于社区人群痴呆的筛选。标准化的智力测量有比纳（Binet）编制的智力量表和韦氏智力测验，测量结果前者以智龄（mentalage）表示，后者以智商（IQ）表示。韦克斯勒智力测验（Wechsler）智力量表是世界上最受欢迎的通用智力量表，我国修订了韦氏成人智力量表（WAIS-RC）适用于16岁以上的成人，韦氏儿童智力量表（WISC-R）适用于6岁半到16岁11个月的年龄组，中国韦氏幼儿智力量表（C-WYCSI）适用于4岁-6岁9个月的儿童。韦氏成人智力量表共分11个分测验，归结为言语测验和操作测验两部分（表9-2）。在脑卒中患者，特别是老年人中合并痴呆者甚多，虽然评价智力的方法很多，但长谷川量表（表9-3）以省时、可靠广泛应用于临床。该量表通过对患者提出11个问题得分进行评价。将总分定为四个级别，分别诊断为正常、临界、痴呆前期和痴呆。但需要注意的是在诊断痴呆时要十分慎重，尤其要与急性期的意识障碍、长期卧床的假性痴呆鉴别。2、人格测验人格测验是对个性心理特征进行测量，主要方法有自陈量表法和投射法。问卷法采用一些命题或问题，要求受试者根据自己的情况来选择回答；投射测验则采用隐含意义的图或意义不明的图形作为测试材料，让受试者作出解释，从其解释中投射出自己的经历、内在世界的感受与想法。临床上常用的人格测验是艾森克人格测验（EQP）。艾森克个性问卷有成人版和儿童版，由N量表（调查神经质）、E量表（内向、外向）、P量表（调查精神质）L量表（掩饰量表）所组成。通过88个题目的回答，根据得分的多少查出被试者的个性特点（表9-4）。表9-2  韦氏成人智力测验结构表分测验名称目的言语测验1、知识测验2、领悟测验3、算术测验4、相似性测验5、数字广度测验6、词汇测验常识广度，长时记忆社会适应度，判断能力数的概念，注意力等抽象和概括能力瞬时记忆，注意力词汇的理解和表达力操作测验7、数字符号测验8、图画填充测验9、木块图案测验10、图片排列测验11、图形拼凑测验学习的联想能力视觉的记忆，认知能力空间关系，视觉结构分析逻辑联想，思维的灵活性部分与整体的关系的能力表9-4  EQP分量表N量表（神经质）E量表（内外向）P量表（精神质）L量表（掩饰分）高分焦虑、紧张、情绪反应强烈外向性格，爱交际、易兴奋、喜欢冒险独身倾向、不关心他人、适应性差有掩饰、老练成熟低分稳重、温和、情绪反应缓慢内向性格，安静离群、不喜欢冒险易于接近、善与他人相处、适应性强反应较为诚实可信3、精神症状评定 情绪是人对于客观事物是否符合人的需要产生的一种反应。情绪状态有积极和消极之分。在临床上常见的消极情绪状态有焦虑和抑郁两种。焦虑是对事物或内部想法与感受的一种不愉快的体验，焦虑的各个侧面诸如认知、情感和行为等是相互联系的；抑郁可表现为一组临床综合征，又具有特定诊断标准的精神障碍，表现出精神症状。常用的测试方法有：（1）抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（ASA） SDS和ASA由Zung分别于1965年和1971年编制。量表各包含20个项目，分四级评分，特点是使用简便，能直观地反映病人抑郁或焦虑的主观感受。使用者也不需要特殊训练。此外，还有简明精神病量表（BPRS）、汉密顿抑郁量表（HDS）和汉密顿焦虑量表（HAMA）等也在临床广泛应用，但这些量表属于他评量表，对使用者的专科知识以及量表使用经验等要求较高。（2）90项症状自评量表（SCL-90） 该量表有Parloff编制，共90条目测查9个因子的内容：躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执和精神质。每一症状由轻至重分5个等级。最后评定以总平均水平、各因子分和表现突出的因子为据，借以了解病人问题的范围、表现及其严重程度等。SCL-90可前后几次测查以观察病情的发展或评估治疗效果。4、神经心理学成套测验 神经心理测验是以心理测验的结果为脑损害的诊断提供依据。成套测验所测验的行为功能范围很广，可以代表人类的主要能力。Halstead-Reitan神经心理学成套测试（HRB）是在研究人脑与行为关系的基础上编制出来的，有成人（>15岁）、儿童（9-14岁）、幼儿（5-8岁）3种测试形式。有10个分测验，分别检查优势大脑半球、失语、握力、连线、触觉操作、音乐节律、手指敲击、语言知觉、范畴和感知觉。根据5个基本的测验（范畴、触觉操作、手指敲击、音乐节律、语言知觉）的7个分数指标计算大脑的损害指数，评估大脑损害的程度。此外综合智力测验、记忆测验和人格测验结果，了解损伤是弥漫性还是局灶性，病情是稳定还是变化，以及进行定位诊断。HRB是鉴别脑-行为障碍病人的一种较可靠的心理测验工具，但是仍存在一定的局限性，如测验花时太长，结果处理和分析复杂，对上肢偏瘫的病人难以适用，因此，临床广泛使用受到限制。其他的神经心理学评定量表还有Luria-Nebraska神经心理学成套测验、Wechsler记忆量表、临床记忆量表、Bender-Gestalt测验等。表9-3  长谷川式智力检查表顺序问题得分1你叫什么名字？0        32今天是几月几日？星期几？0        33这里是什么地方？0       2.54你多大年纪？（3-4年内误差为正确）0        25最近发生了什么事？0       2.56你在哪里出生？0        27中华人民共和国何时成立？0       3.58一年有多少天？（或一小时有多少分钟）0       2.59中国的总理是谁？0        310计算从100依次减7100-7＝93    93-7＝860    2   411逆读数字（6-8-2，3-5-2）0    2   412五件物品测试逐一说出牙刷、硬币、钥匙、勺、梳子的名称，然后将物品隐藏，再说出物品名称0   0.5  1.52.5      3.5得分总评：正常31-32.5；临界22-30.5；痴呆前期10.5-21.5；痴呆0-10表9-1  简易智能状态评估表（Mini-MentalState）No 项目   测试内容                       得分（30分）1定向今天是某年某月某日？3这个医院的名字叫什么？在什么地方？22学习请注意听我说出的三个物体的名字，然后复述出来：“苹果、钥匙、自行车”（以3次为限，第一次全部答对得3分，第二次回答正确得1分，第3次为0分）33计算从100连续减7，限5次：93，86，79，72，6554记忆请回忆出前面例举物体的名字35命名显示手表和铅笔，请说出其名称26复述请复述 句子 关于阅读的唯美句子关于古风的唯美句子执行力的经典句子鼓励人努力奋斗的句子用沉默代替一切的句子 ：“如果、但是、而且用的太多”17听力理解请按所说的去做：“将桌上的纸拿起，对折，然后放回桌上”38阅读理解请朗读句子并做相应的动作：“把眼睛闭上”29书写请写出您的姓名110描图按下例图形描图211视觉认知A请指出相同的图形1B该图形隐藏在哪个图中1C选择构成两黑面不邻接的立方体的展开图1引自《脑卒中机能评估和预后预测》