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新入院患者药学监护记录表

入院日期：查房日期：查房科室：基本情况住院号床号姓名年龄体重/身高性别主诉诊断主要实验室检查结果肾功能肝功能其他院外用药医嘱重整用药依从性评估初始治疗方案 (包括患者具体使用的药物和不合理用药干预情况)用药分析有效性安全性药品不良反应既往史家族史相互作用经济性适宜性药学问诊监护计划问题及患者反馈药学监护过程[主诉、查体、辅助检查、诊疗方案调整、药学监护（包括疗效、药品不良反应、治疗过程、依从性）]药师建议(相关问题、建议内容及参考依据、医护采纳情况、患者接受程度)药师签字：日期：

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