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提要一、血气简介二、血气常用指标及意义三、临床酸碱平衡类型及调节四、临床血气结果判定思路五、血气分析诊断举例及实践要点血气分析监测的原理由pH,CO2和O2三个电极系统测定出pH,pCO2和pO2三项参数;结合Hb和FiO2,计算出其他六项参数,即HCO3-,TCO2,实际碱剩余(ABE),
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碱剩余(SBE),标准碳酸氢根(SBC),氧饱和度(SO2).动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：12.6~13.3KPa（95~100mmHg）影响因素：年龄PaO2=13.3KPa-年龄×0.04,(100mmHg-年龄×0.33）吸入气氧分压（PIO2）肺泡通气量（VA）机体耗氧量（VO2）通气/血流比值（V/Q）膜弥散障碍右向左的分流心输出量降低临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。常用血气分析指标及意义动脉血氧饱和度(SaO2):指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。正常值:95%~100%，静脉血60-88℅动脉血氧含量（CaO2)=1.34×Hb(g／dl)×氧饱和度％+0.003×PaO2(mmHg)氧解离曲线(ODC): PaO2与SaO2的关系并不平行，而是呈“S”型曲线关系，这个曲线也称为氧解离曲线。影响因素：PH,PaCO,体温,2,3-DPGP50:是血O2饱和度50%时的氧分压,代
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Hb与O2亲和力的状况,与组织O2供直接有关。参考值：3.55KPa(26.6mmHg).常用血气分析指标及意义混合静脉血氧分压(PvO2)：指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中的氧产生的压力正常值：4.7~6.0KPa（35~45mmHg）平均5.33KPa（40mmHg）临床意义：可作为组织缺氧程度的一个指标Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差正常值:8.0KPa（60mmHg）临床意义：反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加常用血气分析指标及意义PAO2-PaO2（A-aDO2）:肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功能指标。正常值：吸空气时，年轻人，A-aDO2〈2Kpa（15mmHg）老年人，A-aDO2〈4Kpa（30mmHg）临床意义：A-aDO2增大，表示氧和功能差。影响因素：FiO2 V/QQs/Qt膜弥散障碍机体耗氧量（VO2）心排量（CO）氧合血红蛋白解离曲线。常用血气分析指标及意义PaO2/FiO2:动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。正常值：400~500临床意义：低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。常用血气分析指标及意义动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）临床意义：判断呼吸衰竭的类型判断是否有呼吸性酸碱平衡失调判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应判断肺泡通气状态影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。常用血气分析指标及意义VCO2(ml/min)×0.863PaCO2＝VA(L/min)肺泡通气VCO2:代谢产生并运输到肺的CO2量VA:肺泡分钟通气量 ＝分钟通气量(VE)－死腔通气量(VD) ＝(潮气量－死腔量)×呼吸频率 PH值：是指血液中氢离子浓度[H+]的负对数正常值：7.35~7.45，平均7.40对应[H+]为35~45mmol/L，均值40mmol/L临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标PH=PK+log[HCO3-/H2CO3]=6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)]或[H+]=24×PCO2/HCO3-常用血气分析指标及意义碳酸氢盐（Bicarbonate），包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）。SB：是动脉血在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。AB：是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的（HCO3-）实际含量。正常值AB=SB，22~27mmol/L，平均24mmol/L临床意义：AB>SB提示有呼吸性酸中毒AB
+3mmol/L提示代碱<-3mmol/L提示代酸常用血气分析指标及意义常用血气分析指标及意义阴离子间隙（AG）:指血清中未测定阴离子（UA）和未测定阳离子（UC）的差值。即AG=UA-UCAG的存在是由于未测出的阴离子比未测出的阳离子多。AG=[Na＋]－([Cl-]+[HCO3-])，正常值是12±4mmol/l。AG降低见于：1）未知阴离子减少：如低蛋白血症（白蛋白＜4g/dl时，每减少1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；2）未知阳离子增多：如锂中毒；3）出现异常带正电荷的M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；4）氯离子假性升高：如某些止咳药引起的溴中毒。AG增高的原因见“代谢性酸中毒”。二氧化碳结合力（CO2-CP）：是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5.33Kpa（40mmHg），氧分压13.3Kpa（100mmHg）的正常人肺泡气平衡后，测得的血浆中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的总量。正常值：50~70vol%（22~31mmol/L）平均60vol%（27mmol/L）。临床意义：增高，代碱或/和呼酸降低，代酸或/和呼碱常用血气分析指标及意义其它血气监测方法1.经皮氧分压检测，PtcO2较PaO2低2Kpa（15mmHg）左右2.经皮二氧化碳分压检测,PtcCO2较PaCO2高（5~20mmHg）左右。适应条件：外周循环好，PaO2在6.5~14.1Kpa范围3.连续动脉血气监测法。将监测电极插入动脉中进行连续监测4.呼气末二氧化碳监测（PtcO2与PaO2呈线型相关）。常用血气分析指标及意义常用血气分析指标及意义其它血气监测方法：5.中心静脉血气分析：正常情况下动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3-差值很小。△PH=0.03、△PCO2=0.8Kpa（6mmHg）、△HCO3-=1~3mmol/L。当循环功能不好时：动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-差值会增大。机制如下：常用血气分析指标及意义乳酸（lac） 糖代谢的产物之一，当组织缺氧导致无氧代谢时，丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平升高。血乳酸的正常值为0.5-1.5mmol/L，2-5mmol/L时为高乳酸血症，超过5mmol/L时为乳酸酸中毒。 常用血气分析指标及意义Lac酸中毒分型 A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，常见原因有休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒：可伴有组织缺氧但组织缺氧不明显，常见原因有药物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、双呱类）或疾病（糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、遗传性代谢疾病）引起。Lac临床意义 乳酸测定对指导重症患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。当大于4.0mmol/L时需积极救治，大于9.0mmol/L时提示病人预后极差。常用血气分析指标及意义静脉血氧饱和度（Svo2）SVO2:68%-77%,当小于68%时，提示氧供应减少，心输出量减少，Hb减少常用血气分析指标及意义动静脉二氧化碳分压差（gap）静脉血PCO2分压比动脉血高5-6mmHg当gap大于6时提示可能有容量反应性血气分析的临床应用1．判断机体是否缺氧及其程度低氧血症的程度分级：轻度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）重度<5.3Kpa（<40mmHg）2.判断呼吸衰竭类型I型呼衰：仅PaO2<8.0KpaII型呼衰：PaO2<8.0Kpa同时伴有PaCO2≥6.66Kpa3.指导临床治疗4.判断酸碱失衡血气分析的临床应用酸碱平衡失调酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱代酸+代碱呼碱+代酸酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节体内主要缓冲系统血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。组织：组织蛋白。骨骼：碳酸盐，磷酸盐。细胞内外离子交换：H+—K+，H+—Na+，HCO3-—Cl-肾脏的调节作用排氢泌铵回吸收HCO3-离子交换：H+—K+，H+—Na+。酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节肺脏的调节作用周围化学感受器中枢化学感受器肝脏的的调节作用氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。酸碱平衡失调酸碱平衡的生理调节单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因AG酸中毒：1.酮酸、乳酸、HPO4、SO4，代（AG↑）如糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧等。酸2.药物性：如水杨酸过量、甲醇乙醇等。高CL性酸中毒：1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒（AG正常）2.药物性：如NH4Cl、CaCl2、碳酸酐酶抑制剂、输生理盐水等酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因1.氯敏感代碱（尿CL＜10~15mmol/L）：呕代吐、胃液引流、利尿剂、高碳酸血症后。碱2.氯不敏感代碱（尿CL＞10~15mmol/L）：皮质激素、醛固酮症、低钾、柯兴氏症。3.其他：碱剂、甲状旁腺功能降低。酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制PHPaCO2HCO3常见原因通气不足：如肺心病、呼吸肌麻痹、安呼眠药、胸廓畸形、过度肥胖、酸呼吸机使用不当等。过度通气：如哮喘、肺纤维化、缺氧、呼左心衰早期、精神紧张、肝碱硬化、妊娠、呼吸机使用不当等。酸碱平衡失调酸碱平衡失调的诊断酸碱平衡的判断主要依据PH、PCO2、HCO3-三个参数。诊断步骤如下：1.同时测定血气和电解质。2.对血气结果进行核对，排除误差。3.根据病史、临床以及PH与PCO2、HCO3-两参数改变一致性原则，判定原发性酸碱失衡的类型。4.计算酸碱失衡的代偿预计值。酸碱平衡失调酸碱平衡失调5.计算AG值AG是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）浓度之差。即AG=Na-（Cl+HCO3-）。正常值：12±2mmol/LAG降低见于：1）未知阴离子减少：如低蛋白血症（白蛋白＜4g/dl时，每减少1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；2）未知阳离子增多：如锂中毒；3）出现异常带正电荷的M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；4）氯离子假性升高：如某些止咳药引起的溴中毒。AG增高的原因见“代谢性酸中毒”酸碱平衡失调6.比较血浆Na与Cl浓度、AG与HCO3-浓度和Cl与HCO3-浓度酸碱平衡失调AGAGAGHCO3HCO3HCO3NaNaNaClClCl正常高氯代酸高AG代酸酸碱失衡判断思路（血气分析六步法）血气分析六步法[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的 血气分析六步法 [第二步]是否存在碱血症或酸血症？ pH<7.35酸血症；pH>7.45碱血症通常就是原发异常 记住：即使pH值在正常范围（7.35-7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙 血气分析六步法[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同 血气分析六步法[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45） 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 血气分析六步法[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2 正常的阴离子间隙约为12mEq/L。 对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L。 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L （例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L） 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙进一步明确是否合并其他酸碱失衡； AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释应怀疑中毒 血气分析六步法[第六步]ΔAG=测得的AG-正常的AG;预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-] If＜22,还有酸中毒；If＞26,代谢性碱中毒；22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。酸碱紊乱诊断举例Case11个22岁糖尿病男性发生了严重的呼吸道感染，检验数值如下？ Na+=128K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PCO2=15PO2=102，pH=7.19BG=324 Step1:数据是否相符合？ Step2:碱血症还是酸血症 Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？ Step4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，测得的PaCO2=15是在预计的15-19之内，所以代偿在正常范围内，即没有发生失代偿，没有发生呼吸性碱中毒。 Step5:阴离子间隙aniongap:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。即高AG性代谢性酸中毒。 Step6:ΔAG=28-10=18;预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=18+6=24;预计的[HCO3-]=24在22-26之间。因此，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。酸碱紊乱诊断举例 Case232岁,M，有慢性饮酒史，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发现。 Na+=132K+=3.9, Cl-=82HCO3-=4, PCO2=10,PO2=110, pH=7.25BG=68 , BUN=14;bloodalcohol=106;尿液分析:pro(-);ket(-),有结晶 Step1:数据是否相符合？ Step2:碱血症还是酸血症：酸血症 Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性的 Step4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，测得的PaCO2=10是在预计的12-16之外，即有原发性呼吸碱中毒。 Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12即高AG性代谢性酸中毒。 Step6:ΔAG=46-10（12）=36;预计的[HCO3-]=36+4=40因此，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If＞26,代谢性碱中毒） 结论：乙二醇中毒引起的高AG的代谢性酸中毒，呕吐引起的代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重的酸碱平衡紊乱。酸碱紊乱诊断举例 Case3 一个46岁女性，因COPD逐渐加重的呼吸困难，CXR提示右下肺渗出. Na+=140K+=4.1, Cl-=98,HCO3-=30, PCO2=66PO2=38, pH=7.28, Step1:数据是否相符合？ Step2:碱血症还是酸血症：酸血症 Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？呼吸性的 Step4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2-40)/3]=24+（66-40）/3=33。该病人，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。最大可能诊断：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。 酸碱紊乱诊断举例 Case4 一个47岁的女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发热而入院。 Na+=140K+=2.9, Cl-=96HCO3-=18, PCO2=49PO2=45, pH=7.15BG=96, 尿液分析：酮体4+ , X线提示左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。 Step1:数据是否相符合？ Step2:碱血症还是酸血症：酸血症 Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。 Step4:在代偿范围内吗？ Inametabolicacidosis,thePaCO2shoulddecrease;BecausethePaCO2isincreased,thereisnocompensation. Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12即高AG性代谢性酸中毒。 Step6:ΔAG=测得的AG-正常的AG=26-10=16 预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=16+18=34 If＞26,代谢性碱中毒所以，有一个原发性的代谢性的碱中毒 结论：该病人最大的可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。 该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒导致酒精性酮症酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，和肺炎导致呼吸性酸中毒。酸碱紊乱诊断举例 Case5 一个62岁男性，因严重的呼吸困难收住ICU,身边发现一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提示肺水肿。 Na=140K=2.8, Cl=108HCO3=10, PCO2=16PO2=106, pH=7.42, Step1:数据是否相符合？ Step2:碱血症还是酸血症：pH=7.45,正常的，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。 Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。 Step4:在代偿范围内吗？ Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]A=140-108-10=22因此，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒 Step6:ΔAG=测得的AG-正常的AG=22-10=12 预计的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]=12+10=22 该患者是一个水杨酸中毒引起的高AG代谢性酸中毒和肺水肿引起的呼吸性碱中毒 酸碱紊乱诊断举例Case 6 一个28岁的女性，她拿着有机溶剂擦自己的摩托车后出现不能解释的谵妄和酸中毒入院。 Na=139K=1.7, Cl=115HCO3=12, PCO2=28PO2=92, pH=7.24BUN=7, Cr=1.3 尿液分析：pH=6.5; 尿比重1.020没有细胞和结晶 Step1:数据是否相符合？ Step2:碱血症还是酸血症：酸血症 Step3:原发是呼吸性的还是代谢性的？代谢性 Step4:在代偿范围内吗？预计的PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2 所以，测得的PaCO2=28是在预计的24-28之内，所以代偿在正常范围内。Step5:阴离子间隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=139-115-12=12因此，该病人属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒，不须测ΔAG。 原因：酸碱紊乱诊断举例 提示甲苯中毒的线索 1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成分;2.AG正常的代谢性酸中毒;3.能引起Type1RTA 结论:甲苯中毒引起的继发性高氯性酸中毒 常见的高氯性代谢性酸中毒的原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中毒 AG正常性代谢性酸中毒的鉴别诊断 尿pH值是最有鉴别诊断价值的实验 大多数全身性酸中毒者，健康的肾脏能酸化尿液，以使尿pH小于5.5 ·正常肾功能 尿pH＜5.5 摄入无机酸或腹泻诱导的酸中毒 ·不正常肾功能 尽管全身酸中毒，尿液无法酸化 尿pH＞5.5 一些类型肾小管酸中毒，如distalRTA(1RTA)实践要点每种酸碱失衡应该代表的不是单纯的血气值和电解质的变化，而是特殊的临床情况和疾病的生理过程，因此联系临床情况是分析酸碱失衡的前提；分析酸碱失衡一定要计算AG，否则容易遗漏不易察觉的混合性酸碱失衡；在急诊并不是所有病人都会查动脉血气，血电解质是更常见的检查项目，血淸CO2结合力异常往往成为发现潜在酸碱失衡的第一线索；没有检测电解质时对任何血气数值的解释都可能是不全面的。实践要点治疗基础病因！通常能纠正大多数酸碱失衡；治疗病人！而不是血气。
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