男性性功能评分表

男性性功能评分表男性性功能评分表PAGE/NUMPAGES男性性功能评分表。男性性功能评分表泌尿外科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　年月　　日姓名:　　　年龄：　文化程度：　　　　　　配偶年龄:　　结婚时间:　职业：地址:　　　　　　　　　　　　　　　婚姻状况:未婚(　）已婚()年　　　　　　　　　月经情况：月经正常月经不正常　闭经性生活开始年龄：(）岁　性生活频度:()次/月配偶健康状况：既往健康情况:　　　　　　　　　既往健康情况：生殖系统疾病(）　精神心理疾病()　　　　　生殖系统疾病（）　　精神心理疾病（　)糖尿病(）　　　高血压(）　　糖尿病(）　　　　高血压()外伤史(　）　　　手术史(）　　　　　　外伤史(　）　　　手术史（）　　　　　　　　　　　　勃起功能评分表(IIＥF－５）请根据您过去6个月的性生活情况实际情况回答下列问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,选择适当的编号标记（√)01２３４51.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心很低低中等高很高2.受到性刺激后,有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次3.性交时,有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起?没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次４.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难?没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难　不困难5.尝试性交时是否感到满足?没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多时候几乎每次或每次ＩIEF-5总分=射精功能评分表(CIＰE）123451.您平时的性欲望或性兴趣的程度如何?很低低一般较高很高2.性生活时,阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何?几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是３．性生活时,能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何?几乎没有少数几次约一半左右多数时侯几乎总是4.性生活时,从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久?极短（＜30秒）很短（１分钟)短(2分钟)比较短(3分钟)不短（>３分、>5分、>10分)5.性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？很困难困难有些困难一般没有困难６．总体而言，您对性生活党的满意程度如何?很不满意不满意一般满意非常满意7．总体而言,您的配偶对性生活的满意程度如何？很不满意不满意一般满意非常满意8.性生活时,您的配偶达到性高潮的频度如何?几乎没有少数几次约一半左右多数时候几乎总是9．您对圆满地完成性生活的自信程度如何?很低低一般自信很自信１０.性生活时,有多少次感到焦虑、紧张或不安?几乎总是多数时候一般少数几次几乎没有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＣＩPE总分=前列腺疾病评分表国际前列腺症状评分(Ｉ－ＰＳS)过去1个月有无下列症状无少于1/５少于１／2约1/2多于半数几乎总是1.尿不尽感0123４５2.排尿间隔≤２h01２34５3．间隔性排尿０１２３４54.憋尿困难01２345５.尿线变细０１２3４56.排尿费力０123４5７.夜尿次数≧2次01２３45　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　I-ＰSS总分=排尿症状对生活质量的影响（QＯL)非常好好多数满意满意和不满意各半多数不满意不愉快很痛苦假如按现在的排尿情况,你觉得今后生活质量如何？012３456　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生活质量指数L＝慢性前列腺炎症状评分表(NIH-CPSＩ）1．疼痛症状I．在过去的1周,在下述部位出现过不适或疼痛吗?1０II在过去的1周，你是否经历过以下事件10Iａ.在直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间及会阴部是否IＩａ排尿时有尿道疼痛或烧灼感是否Ｉb.睾丸是否IＩｂ性高潮后(射精)或性交期间有不适和(或)疼痛是否Ｉc阴茎头部是否Id.腰部以下、耻骨上或膀胱区域是否0１23４５ＩＩＩ在过去的1周,是否总是感觉这些部位不适或疼痛从不少数几次有时多数时候几乎总是总是IV下列哪一个数字最可以描述你过去１周内发生不适或疼痛时的“平均程度”0.1.　2.3.　4.5．6.7.8.　9.　１０“0”表示无疼痛，依次递增到最严重为“１0”表示可以想象到最严厉的疼痛2.排尿症状０12３４5Ｖ在过去的１周,排尿结束后，是否经常有排尿不尽感根本没有５次中少于1次少于一半时间大约一半时间多于一半时间几乎每次都有VI在过去2周内，排尿后少于２小时内是否经常感到又要排尿根本没有5次中少于1次少于一半时间大约一半时间多于一半时间几乎总是3．严重程度0123VII、在过去的１周内,你的症状是否总在影响你的日常工作没有几乎不有时许多时候ＶIII、在过去的1周内,你是否总是想到你的症状没有几乎不有时许多时候4.生活质量01２3４５6ＩX、如果在你以后的日常生活中,过去１周出现的症状总是伴随着你,你的感觉怎么样快乐高兴大多时候满意满意和不满意各占一半大多时候都不满意不高兴难受生活质量心理学评分表Zｕnｇ抑郁量表项目没有或很少少部分时间相当多时间绝大部分时间评分1我觉得闷闷不乐,情绪低落123４２我觉得一天之中早晨最好43213我一阵阵哭出来或觉得想哭12344我晚上睡眠不好12３45我吃得跟平常一样多４3216我与异性密切接触时和以往一样感到愉快43217我发觉我的体重在下降１2３48我有便秘的苦恼１23４9我心跳比平常快1２3４１0我无缘无故的感到疲乏１2３41１我的头脑和平常一样清楚4321１2我觉得经常做的事情并没有困难43２11３我觉得不安而平静不下来1２3４14我对将来抱有希望432１15我比平常容易生气激动12341６我觉得做出决定是容易的43２11７我觉自己是个有用的人,有人需要我4３2１18我的生活过得很有意思432119我认为如果我死了别人会过得好些123420常感兴趣的事我仍然感兴趣4321　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总分　＝　　　　　　　　　　　　　　　焦虑自评量表(SAS）项目没有或很少部分时间少部分时间相当多时间绝大部分时间或全部时间评分1我觉得比平常容易紧张或着急1２3４２我无缘无故地感到害怕１2３43我容易心里烦乱或觉得惊恐１２3４4我觉得我可能将要发疯１２345我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸１２3４6我手脚发抖打颤12347我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼1２３48我感觉容易衰弱和疲乏123４9我觉得心烦意乱,不容易静坐12341０我觉得心跳得很快12３411我因为一阵阵头晕而苦恼12341２我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的１23４１3我吸气呼气都感到很容易12３414我的手脚麻木和刺痛２３415我因为胃痛和消化不良而苦恼１2３416我常常要小便1２34１7我的手脚常常是潮湿寒冷的1２３418我脸红发热12３４1９我不容易入睡并且一夜睡得很差123420我做恶梦１2３4　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总分=SF－36生活质量评分表１２345１.您如何 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 您的健康状况极好非常好好一般不好2．与1年前相比,你现在的健康状况如何好多了强一点一样差一点差多了对于您平常的一天，进行下面的活动,您认为那些有困难,程度如何？运动类型1２33有氧运动:如跑步、举重物、参加剧烈活动是的,非常困难有点困难不困难4中等运动:如搬桌子、开吸尘器、玩保龄球或打高尔夫球是的，非常困难有点困难不困难5举起或运输杂物是的,非常困难有点困难不困难６爬几层楼梯是的,非常困难有点困难不困难７爬1层楼梯是的,非常困难有点困难不困难8弯腰、跪倒、弯下上身是的，非常困难有点困难不困难9步行1公里以上是的，非常困难有点困难不困难10步行几个街区是的,非常困难有点困难不困难１1步行1个街区是的,非常困难有点困难不困难12洗澡或长衣服是的，非常困难有点困难不困难在过去4周,内由于您的健康原因,您是否碰得到过如下问题?12过去4周，由于您的情绪问题,如焦虑和压抑,您是否在工作和日常生活中碰到如下问题?1２13工作时间减少是否17工作时间减少是否1４工作完不成是否１８工作完不成是否１5工作时是否感觉力不从心是否1９不想工作或像往常一样精力集中是否16工作有困难,感觉费力是否1２３4562０　.过去4周,您感到您的健康问题或情绪问题是否影响到了您与家人、朋友、邻居、同事的社会活动？没有有点中等较多非常多21过去4周,您是否感觉到身体疼痛，程度如何?没有很轻轻度中度严重非常严重22.过去4周,疼痛是否影响到您单位或家里的日常工作，程度如何?没有有点中等较多非常多过去4周,您出现过哪些问题,程度如何?１234５６23感到精力充沛　全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有2４是否感到紧张全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有25郁郁寡欢、无精打采全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有２6平心静气全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有27感到有力全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有28垂头丧气、闷闷不乐全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有29精疲力竭全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有３０心情愉快全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有3１感到疲劳全部时间大部分时间较多时间有时候一会儿没有32过去４周，您的健康问题和情绪问题对您的社会活动（访亲、会友)影响程度如何？所有时间大部分时间有时偶尔没有你认为下列说法那些正确?12３４533与其他人相比容易生病完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误3４与其他相识的人一样健康完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误３５健康状况每况愈下完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误36非常健康完全正确几乎正确不知道几乎错误完全错误　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总分=