2022欧洲牙周病学会牙周炎治疗S3级临床指南的介绍与应用解读（全文）

2022欧洲牙周病学会牙周炎治疗S3级临床指南的介绍与应用解读（全文）摘要2018牙周病和檀体周病国际新分类通过分期和台级将疾病分类与预防和治疗方法联系起来，欧洲牙周病学会（EuropeanFederationofPeriodontology,EFP）依据德国科学医学协会的方法指南和推荐分级的评估、制订与评价原则，对循证医学证据的质量和强度进行评估，先后于2020和2022年发布牙周炎I～E期和IV期临床诊疗指南。本文结合中国国情对EFPI～IV期牙周炎53级临床实践指南进行介绍和应用解读，在简要回顾牙周炎分期分级诊断要点的墓础上，重点介绍了分期指导下的I～E期牙周炎分步临床治疗程序，简要介绍牙周炎IV期多学科治疗程序，对比真与分阶段治疗的异同，并提出适合我国国情的牙周炎患者牙周复查间隔确定方法，旨在帮助临床医师快速学习该临床实践揭南，准确掌握指南的临床应用要点，并能基于疾病情况选择优化的诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，最终获得更好的治疗效果。2018牙周病和檀体周病国际新分类以循证医学证据为墓础，对牙周炎进行细化分期分级，分为4期（I,E、E、IV）和3级（A、B、()I1I。欧洲牙周病学会（EuropeanFederationofPeriodontology,EFP）依据德国科学医学协会的方法插南和推荐分级的评估、制订与评价原则，对现萄牙周病学循证医学证据进行收集整理，结合国际新分类对证据质量和强度进行评估，先后于2020和2022年发布牙周炎I～E期和IV期的53级｜｜伍床诊疗指南！2,3J。指南根据疾病的分期首先针对r-m期牙周炎构建牙周分步治疗策略，每一步包含不同的治疗措施以方便指导牙周治疗，进而针对IV期牙周炎存在相关解剖功能后遗症和牙齿缺失的特点，提出多学科治疗策略以补充、完善诊疗方案。基于此，本文将重点对I～田期牙周炎治疗53级｜｜伍床指南进行介绍和解读，重点介绍和解读牙周炎治疗策略，对IV期牙周炎的多学科治疗策略仅做简要框架介绍。为便于实践应用，本文结合我国国情简要回顾牙周炎分期分级的诊断要点，重点介绍EFPf旨南I～E期牙周炎中分期指导下的分步临床诊疗程序，简要介绍IV期牙周炎多学科治疗程序，并对比真与旧版分阶段治疗的异同，结合文献资料对牙周炎分级与复查阅隔确定方法进行介绍，旨在帮助｜｜笛床医师结合2018牙周病和植体周病国际新分类快速学习EFPii伍床实践指南，掌握真临床应用要点，并能基于疾病情况选择优化的诊疗方案，最终获得更好的治疗效果。－、牙周炎分期的诊断要点回顾关于牙周炎分期的诊断标准，已有详细阐述（4］，此处不再具体阐述，仅 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 牙周炎诊断临床考量和特点以利理解EFPII伍床实践指南的临床应用策略。牙周炎分期主要反映疾病当前的青丧失严重程度和局部因素的复杂程度，真中I期是轻度牙周炎，反映了牙周炎的初始阶段；E期是中度牙周炎；E期是真奇潜在额外失牙冈险的重度牙周炎；IV期是具有广泛牙齿缺失和真奇潜在牙列缺失风险的晚期牙周炎［sI。I期和E期牙周炎的特点是有水平型骨丧失但没有因牙周炎失牙，真主要诊断要点是最重位点的邻面附着丧失，如缺乏附着丧失数据，应采用最重位点邻面影像学雷丧失程度进行确定［sI，青丧失＜15%为I期，15%～33%为E期。这种青丧失的显著特点是邻间最严重位点的附着丧失分别在2mm以内和3～4mm。需要注意的是探诊深度(probingdepth,PD）是用于调整分期、反映牙周炎局部复杂程度的最重要因素，尽筐I期和：E期牙周炎以水平型骨丧失为主，但当存在PD注6mm位点时，提示可能存在局部注3mm的垂直青丧失和附着丧失［4I，牙周炎分期将升级为E期。E期和IV期牙周炎存在重度牙周组织破坏，真主要诊断依据为最重位点的邻面附着丧失，在缺乏附着丧失数据肘应采用最重位点邻面影像学雷丧失程度进行确定［sI，即33%以上的青丧失量即可初步诊断为.E～IV期牙周炎I14I。另一个重要依据是因牙周炎造成的失牙数（非第三磨牙），在4颗以内为E期，5颗及以上为IV期。真他因素，如咀嚼功能异常、继发性创伤等作为复杂因素对分期进行调整。牙周炎分期诊断的关键是邻面影像学骨丧失量的计算。判断骨丧失的最重要解剖学基础是天然牙牙槽幡顶上附着组织（原生物学宽度）真高约2mm的恒定距离［4,6,7,8］，即健康天然牙的牙槽峭顶位置应在袖匮牙膏质界（cementoenameljunction,CEJ）下约2mm。因此，计算牙周炎最重受累牙齿的青丧失%的公式为：CEJ至牙稽蜻颐距离－2m皿骨丧失%＝CEJ至根尖距离－2mm需要注意的是，根据影像资料的不同，青丧失具体测量数值可能存在部分偏差，锥形柬CT和翼片形变相对较小，可以直接应用，冥中锥形束CT测量中应注意尽量在沿牙根长铀经根尖近远中纵切面选取青破坏最重位点进行测量。曲面体层片和根尖片存在较大变形的可能，如存在明显变形，建议可以参考中国人恒牙牙体测量统计表（平均数）中的牙体全长进行比例换算以校正偏差［9J二、墨子牙周炎分期的临床治疗程序EFP在2018牙周病和植体周病国际新分类的基础上，基于循i正医学证据，先后发布了牙周炎r-m期和IV期的53级临床实践指南［2,3］。EFP牙周炎治疗53级指南中牙周治疗主要采用分步（Step）治疗程序，对有需要的病例在适当时机进行种植、修复和正畸等多学科联合治疗。主要包括以下几部分内窑。1.Step1：这是牙周治疗的第一步，旨在实现风险因素控制和促进患者自我菌斑控制两个目标。主要包括口腔卫生指导（oralhygieneinstruction）、健康行为管理和改良去除菌斑牙石及真滞留因素等措施。推荐：①将口腔卫生实践擂施贯穿于整个牙周治疗阶段；②强调口腔卫生的重要性和促进牙周炎患者改善健康行为以提升口腔卫生状况；③将专业机械去除跟上菌斑（professionalmechanicalplaqueremoval,PMPR）和控制菌斑滞留因素及冈险因素作为治疗的第－步；④戒烟和控制糖尿病。可以考虑：①心理学方法如认知干预和认知行为疗法对患者依从性的影响；②加强运动、膳食管理和减肥。2.Step2：这是牙周治疗的第二步，旨在减少或清除跟下菌斑和牙石。主要包括跟下刮治和根面平整、物理或化学手段的应用、局部或全身免疫调节药物的应用、由民下局部或全身抗菌药物应用等措施。推荐：①跟下机械治疗用于减少牙周袋深度、减轻牙由民炎症和减少病变位点；②单独或联合使用手工或超声器械进行眼下刮治。建议：牙周治疗流程可以采用传统的象限分区治疗或24h内全口一次性治疗。不推荐：①局部应用他汀类░胶药物或二甲双肌凝胶；②全身或局部应用双麟酸盐药物或非面体类抗炎药；③应用w-3多不饱和脂肪酸(omega-3PUFAs）；④常规全身应用抗生素。不建议：①辅助使用激光；②使用660～670nm或800～900nm激光进行光动力疗法；①应用益生菌；④全身应用多西环素（局部这不到抗菌剂量）。可以考虑：①短时间辅助使用氯己定；②辅助使用抗生素缓释药物或氯己定缰释药物；（奴才广泛型E期牙周炎年轻患者系统应用特定抗菌药物。3.Step3：这是牙周治疗的第三步。主要针对前序治疗效果不佳的位点［PD注4mm伴探诊出血（bleedingonprobing,BOP）或PD>Smm］进行治疗，从而为跟下菌斑控制提供入路，并对复杂性病损（骨肉缺损或根分叉病变）采取切除或再生治疗策略。主要包括反复跟下刮治（伴或不伴辅助治疗措施）、牙周翻瓣治疗、牙周切除手术和牙周再生手术4项擂施。推荐：①由经过专科训练的牙周医师实施手术；②若不能转诊牙周专科医师，则至少重复进行翻瓣或重复刮治及更频繁的复查复治；①对自我口腔卫生控制不达标的患者不进行牙周或种植手术；④对于青内缺损注3mm的位点进行牙周再生手术；⑤牙周再生手术使用屏障膜或袖墓质蛋白衍生物（enamelmatrixderivative,EMD），可同时使用或不使用青粉；⑤牙周再生手术采用跟乳头保存术保存跟乳头，特殊情况下可限制翻瓣范围以保持创口的稳定性并降低并发症；⑦对II-ill度根分叉病变的磨牙进行牙周治疗（注意根分叉病变不是披牙的指征）；③对下额E度根分叉病变的磨牙进行牙周再生手术；⑨上下额E度根分叉病变的牙周再生手术单独使用EMD或青粉（可选用可吸收屏障膜）。建议：①对PD4～Smm的位点再次进行跟下机械性治疗，对PD注6mm的位点进行牙周翻瓣术；②进行切除性翻瓣手术，但需考虑存在术后牙跟退缩的可能；③对上额E度根分叉病变的磨牙进行牙周再生手术。可以考虑：①各种入路的牙周翻瓣手术；②对上领E度根分叉病变实行非手术刮治、沟内切口翻瓣j青创术、牙周再生手术、分根术或牙根切除术；③对上额E度根分叉病变或多个E度根分叉病变的患牙，实行非手术刮治、沟内切口翻瓣j青创术、隧道成形术、分根术或牙根切除术；④对下额E度根分叉病变�多个E度根分叉病变的患牙，实行非手术刮治、沟内切口翻瓣清创术、隧道成形术、分根术或牙根切除术。4牙周支持治疗（supportiveperi。d。ntalcare,SPC}:SPC是 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的牙周治疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 中不可缺少的部分，只要通过Step治疗达到治疗终点，牙周炎即可成为伴退缩牙周组织的牙周健康或伴牙跟炎症的稳定牙周炎，之后应对所高患者进行终身SPC，以实现对牙周稳定的长期保持。SPC旨在控制牙周炎的进展风险维护牙周稳定，主要包括定期复查、复j台措施。推荐：①复查间隔3～12个月，需要根据患者的风险因素和牙周治疗效果决定；②严格遵循SPC疗程控制；③对患者进行个性化口腔卫生擂施指导，如加强牙间隙清理；④考虑患者的需求和倾向性进行牙刷和牙间隙刷的选择推荐；⑤萄牙间隙的患者采用牙间隙刷辅助清洁；⑤进行风险控制，如戒烟。建议：①使用真他清洁擂施如橡胶牙签、木牙签、冲牙器等进行邻间隙清理；②使用氯己定、三氯生、氟化物牙膏和使用氯己定、精油、西。比氯按合漱液控制牙由民炎；③常规进行PMPR以降低失牙率和维持牙周稳定；④控制糖尿病。不建议：①使用真他方式如Er:YAG激光替代PMPR；②使用辅助方式如多西环素和光动力疗法苔代PMPR；③使用牙线作为牙周炎患者的酋选邻面清洁措施。可以考虑：①电动牙刷替代普通牙刷；②牙跟炎管理高赖于患者的自我机械菌斑控制，仅对再加强菌斑控制需求的特殊患者使用抗菌药物；③益生菌、抗炎药、抗氧化物质等辅助治疗；④运动、膳食筐理和旨在减肥的生活方式改变。5.种植、修复相E畸等多学科联合治疗：多学科联合治疗与前述的分步治疗并行，两者相辅相成，协同取得最佳疗效。通过为IV期牙周炎患者提供多学科联合诊疗，提升牙周治疗的整体效果，减少与牙周炎相关的牙齿脱落，并最终改善患者的生活质量和促进全身健康。该部分治疗策略内窑较多，限于篇幅，在此不进行详述。6.本文推荐的牙周炎治疗程序：将收集患者信息和诊断作为治疗起点，－旦做出诊断，按照预先设定的Step程序进行治疗，根据诊断分期的不同依次递增实施干预措施：对于牙跟健康和牙跟炎患者需进行Step1治疗程序，对于I-II期牙周炎患者需进行Step1～2治疗程序，对于ill-IV期牙周炎患者可能需要进行Step1～3治疗程序，在分步治疗达到治疗终点时（无伴BOP的PD>4mm位点或无PD主6mm位点），无论处于第几个Step，所高患者均应进入SPC阶段。对IV期牙周炎患者，在进行Step1～3和SPC治疗程序的同时需额外引入多学科联合治疗擂施以满足真特定的治疗需求，如功能和咀嚼舒适度的恢复以及继发性创伤的治疗，再时也需要恢复殴合垂直距离。这些治疗措施需要从一开始即纳入治疗计划，甚至可与Step1～3同时实施。需要注意的是，Step1～3应按顺序进行，但在特定的临床情况下，如存在深牙周袋肘，为预防牙周服肿的形成可以考虑将Step1～2合并，同时进行［2I。7.牙周炎治疗程序的变化情况：EFP最新指南与既往的牙周病治疗程序既再相似之处，亦奋不同之处。相似之处在于奠基本涵盖了原高分阶段（Phase）治疗的内窑（图1A），不同之处在于真墓于牙周炎的分期对治疗分步（Step）进行了个性化实践指导（图1B）。Phase治疗主要以治疗内窑进行区分，冥中Phase1～4分别为基础治疗、牙周手术治疗、修复治疗和牙周支持治疗（supportiveperiodontaltherapy,SPT)lGJ。各部分之间存在一定的井行性，如进入Phase1之后，无论是否需要手术与修复，后续均需要同时进行SPT,Phase2牙周手术治疗与Phase3修复治疗也不－定存在既定的先后关系。EFP最新指南中Step治疗程序将牙周治疗与多学科诊疗进行区分，牙周治疗按照Step1～3顺序进行，到达治疗终点即可进入SPC。如果患者需要进行多学科诊疗，如继发性创伤的控制、修复、正畸和种植治疗，多学科治疗可与牙周Step治疗程序井行，以最终恢复患者的健康、功能与美观。另外，需要注意的是，IEFP最新指南将原有SPT改为SPC，虽然SPT和SPC均为定期复查、复治，但是SPT强调从Phase1开始，无论后续治疗内窑有多少、是否需要手术和修复治疗，SPT即应该开始，真可与后续牙周治疗和多学科修复治疗同时进行［6I；而SPC更多地强调到这治疗终点后对牙周稳定的维护，尽管对于部分患者经过Step3可能无法实现所有牙齿都达到治疗终点，但也希望通过定期复查维护牙周治疗获得牙周稳定，SPC中－§监测到牙周炎复发，即应重新做出适当的诊断和制订新的治疗计划重启牙周治疗［2I。这－改变体现了经过积极牙周治疗获得牙周稳定后，后续对牙周稳定状态的支持维护而非牙周炎疾病状态的治疗，以更好地指导临床医师进行分步诊疗。继发性始创伤的控制H临时修复圄1新旧牙周炎治疗程序变化的对比示意图A：不同牙周炎治疗阶段（Phase）的治疗内涵与新分类指导下的治疗步骤（Step）的对应关系（OHi为口腔卫生指导）;B：牙周炎分期对应的个性化治疗方案选择（＋表示选择性辅助应用虚线框内的内窑）三、牙周炎分级的诊断要点回顾分级反映了疾病的生物学特征信息、进展速度和风险评估情况。根据疾病进展的情况，A级代表慢速进展、B级代表中等速度、C级代表快速进展。分级主要是基于5年骨丧失情况的直接证据或骨丧失／年龄的间接证据，辅助以吸烟和糖尿病等风险l因素修饰综合确定。目前，临床上大多数患者均不具备5年前后对比的X线片，因此，牙周炎分级主要采用附着丧失最重位点的青丧失／年龄初步确定［1,4），然后基于吸烟、糖尿病情况进行调整。骨丧失／年龄可以通过以下公式计算：骨丧失%，一一一一骨丧失／年龄二f年龄四、牙周炎贷银与复查阅隔牙周炎的复查间隔是医，害、共同关注的重要问题，合适的牙周复查间隔既可预防疾病的进一步进展，又可减少医师和患者的诊疗压力。旱在2003年，Lang和TonettiI10I就基于循证医学证据设计了牙周炎复查间隔的蛛网图，并用于确定SPT复诊间隔。蛛网圄主要包擂BOP%、PD注Smm位点数、失牙数、青丧失／年龄、系统性疾病或遗传（糖尿病或家族史）和环境（吸烟＞20支／d)6个维度（国2A）。真中，前两个维度BOP%相PD注Smm位点数代表了当前的牙周炎症状态，第3个维度失牙是分期严重程度的主要指标，后3个维度青丧失／年龄、糖尿病或家族史和吸烟注20支／d为台级的主要依据。因此，对于牙周炎控制良好进入SPC的患者，在炎症控制良好的情况下，复查间隔完全由牙周炎分级决定，根据2010年版本的牙周病风险评估工具(https://www.perio-tools.com）一般认为0顶风险因素可以12个月复诊，1项风险因素6个月复诊，2项以上风险因素3个月复诊，即牙周炎分级人B、C级分别对应SPC的复查间隔时间为12、6和3个月。随着2018牙周病和檀体周病国际新分类的推广应用，2020年网站设计和编程专家Ramseier教授等对牙周病风险评估工具的牙一周炎患者的复查间隔算法进行了优化（图2B），进步纳入了更详细的牙周专业检查指标如根分叉病变程度（furcationinvolvement,FI)和更细化的PD百分比，并将复查阅隔由3,6、12个月3个时间间隔扩展为3,4、6、9、12个月5个时间间隔，复查间隔以不同PD百分比进行初步确定，然后通过BOP、FI、吸烟和糖尿病进行调整，一如存在BOP%>23%、FI注E度、吸烟和糖尿病中任意顷，则调整缩短1个复查间隔。2020年牙周病风险评估工具量化数据非常利于个性化确定复查间隔，推荐临床参考使用。口口口口口口、EEPE』、EEaPEE』时队闪阴创hv川崎赖喇阳制炎分症级状依态据BOP%f呵地点〉갂个史失骨吸有牙丧烟糖失1族뷐44d家尿失牙复查。项风险㜟12个月1项风险ଟ6个月间隔主2项风险→3个月’丧失／每份:o缩短一个复查问踊Fl主II度吸烟糖病ܠ尿可选复查间隔：346912个月---,分级与复查间隔上限澜’E因素1｜调’直因素2一－A级｛慢速）:12个月｜｛缩短个复查阅隔｝’｛缩短个复窒间隔｝晶牛•B级｛中速）:9个月••PD?6mm·创＞2位点＞25%IC级（快速）:6个月•PD.!5m旦旦丘J·旦旦II＂°＂＂ႜE、:llll筐’1,se部lflll匆地i饨’事穷‘Fi<嚣，S璋藐10年、1个位点PD三6mm或注9个位点PD之5mm和牙周基础治疗后30%以上位点仍有BQP1111。孟焕新教授团队多年来对我国牙周病患者的病情和治疗维护情况进行跟踪观察，发现相较于发达国家，我国患者具有口腔卫生状况差、牙周炎发病率高且病情重、定期复查复治意识薄弱等特点［12J。孟焕新教授团队对侵袭性牙周炎和慢性牙周炎患者进行长期II伍床随in研究，发现我国患者相较国外患者具有更高的BOP%，并且出血指数（bleedingindex,BI)>2位点百分比与BOP相比重适合作为我国患者的牙跟炎症指标，BI>2位点百分比超过25%即可被认为是牙周炎进展高风险的替代指14一标［13,）。此外，随in期超过1年的患者中超过半均未按推荐时间复诊［1sJ。我国人群恒磨牙具有独特的解剖学特征，如根分叉入口较窄小、颈部袖突较多和根柱短等特点，根分叉病变对牙周炎预后影响较大［16,17,1s.19J。因此，在充分结合国外专家复查间隔的理论基础和我国专家高质量｜｜伍床研究的基础上，本文提出一种便于临床应用的复查间隔简化确定方法（图2（）：首先根据分级初步确定最长复查间隔上限为A级12个月、B级9个月和C级6个月；然后和PD丛mm位点数呈9个和存在PD注6mm位点作为调整因素1，将BI>2位点超过25%和FI注E度作为调整因素2，当有调整因素任意一项发生时，每个调整因素均可缩短1个复查间隔。如1例牙周炎B级病例，存在PD注6mm位点（调整因素1）和81>2位点超过25%（调整因素2)I则应在原高B级9个月的基础上缩短2个复查间隔时间，将复查间隔调整为4个月。通过分级和2个调整因素确定复查间隔，既可以体现患者的遗传、环境及系统性疾病等冈险因素，又可以反映牙周炎症等局部复杂情况，可对疾病的进展进行良好的控制。因此，这一简化复查间隔计算方法将高利于确定牙周炎患者个性化复查间隔，可在牙周临床诊疗实践中推广应用。五、结语EFP牙周炎治疗53级临床实践指南基于2018牙周病和植体周病国际新分类对牙周炎的治疗程序进行了重构，该指南更加重视循证医学证据对临床的指导作用，针对牙周炎分期分级基于严格循证决策方法提出了新的临床治疗程序，这将万便指导临床医师选择使用更适当的疾病预防和治疗擂施。在简要回顾牙周炎分期诊断要点的同时，本文对2020和2022年发袤的EFP牙周炎治疗53级临床实践指南进行介绍，并参考孟焕新教授团队对牙周病患者的临床研究，详细介绍了分期指导下的Step临床治疗程序并对比了真与Phase程序的异同，进而回顾牙周炎的分级诊断要点并基于文献资料介绍了复查间隔的确定方法。需要指出的是，由于篇幅所限本文对指南的解读不尽全面，并且对于IV期牙周炎的53级多学科临床治疗策略仅做框架介绍，建议临床医师可以参阅指南原文以了解更详尽的信息。需要注意的是，EFP牙周炎治疗53级临床实践指南对循证证据等级进”川”””行了严恪划分，将证据等级分为推荐建议和可以考虑3个等级，”””冥中推荐等级真奇较强的循证证据支持f建议等级具有相对弱一些””的循证证据支持，而可以考虑等级则缺乏完善的证据支持。部分证据的不完善导致临床指南中的部分内窑可能真高一定的局限性，相信随着口腔医学研究的不断深入，指南将会进一步修订完善。同时，这也为我国广大口腔医务工作者和研究者提供了机遇与挑战，希望未来在相关临床指南的制订过程中能纳入更多我国的科学证据，进一步提升我国牙周病的整体诊疗水平，造福患者。