血浆置换中山市博爱医院血液净化中心主要内容PE的定义和概述血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后的血浆及所需补充的置换液输回体内。PE的历史放血疗法也许是最古老的血浆置换1914年，Abel等提出血浆清除法。是把患者血液收集在一个抗凝袋里，经过自然沉淀，收集血浆弃去，其余部分回输患者体内，重复几次既可有效地清除致病因子20世纪60年代末期，出现离心式血浆分离设备。是利用血液成分不同的比重将血浆分离出来1978年，Millward等提出膜式血浆分离法。是利用血液各成分不同的分子量，通过不同孔径的纤维膜而分离开来PE的适应症1、风湿免疫性疾病：SLE、难治性类风湿关节炎等2、免疫性神经系统疾病：重症肌无力、格林巴利综合征3、消化系统疾病：肝性脑病、高胆红素血症等4：血液系统疾病：多发性骨髓瘤、血栓性微血管病等5、肾脏疾病：重症狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎等6、器官移植：器官移植后排斥反应7、自身免疫性皮肤疾病：大疱性皮肤病、坏疽性脓皮病8、药物中毒：洋地黄中毒及与蛋白结合率高的毒物中毒9、其他：浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器功能衰竭。PE的禁忌症无绝对禁忌症，相对禁忌症如下：1、对血浆、人血白蛋白、肝素等严重过敏者2、药物难以纠正的全身循环衰竭3、非稳定期的心、脑梗死4、颅内出血或重度脑水肿脑疝5、精神障碍不能配合治疗者操作流程方法与技术要求离心式血浆分离法通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力的作用下，血液中的各种有形成分，因比重不同而沉积在不同的层面，因此而分离出血浆膜式血浆分离法关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2~0.6μm，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右膜式与离心式血浆分离技术比较方式优点缺点膜式无细胞丢失血流量＞50ml/min无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)适合多串联膜分离技术清除效果受滤过系数影响离心式清除效果彻底丢失细胞可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱等并发症外周静脉可做血管通路价格昂贵方法与技术要求血管通路连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。置换液补充置换液的原则是：1、等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动2、保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常3、维持水、电解质和酸碱平衡4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白，5、避免降至临界水平以下6、减少病毒污染机会7、无毒性，不在体内蓄积置换液新鲜冰冻血浆(FFP)4%~5%白蛋白溶液晶体液或血浆代用品白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较置换液优点缺点白蛋白无肝炎传染危险价格昂贵可在室温下保存无凝血因子过敏反应少见无免疫球蛋白无需ABO血型相配新鲜冷冻血浆(FFP)含凝血因子肝炎，HIV传染危险含免疫球蛋白过敏反应含补体溶血反应含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合需要解冻治疗
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1、每次置换1~2千血浆量；2、理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次；3、联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳常见并发症及处理方法枸橼酸所致的并发症低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。常见并发症及处理方法出血倾向——白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000mlFFP是必需的。常见并发症及处理方法感染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1千血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。常见并发症及处理方法过敏反应——通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。常见并发症及处理方法低钾血症——白蛋白溶液中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症。常见并发症及处理方法药物同时被清除——常规血液透析技术对蛋白质结合率高的药物影响甚少。但血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，须监测血药浓度，并作相应的剂量调整
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