早期大肠癌的治疗决策（内镜or外科？）四川省人民医院刘晓岗TEL：18981838269定义：病变局限于黏膜及黏膜下层的结肠直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移治疗方法：内镜下切除（EMR/ESD）、外科根治手术早期大肠癌内镜技术的进步使内镜下切除绝大多数肠道息肉和部分早期大肠癌成为可能，内科医生也有了动手机会，于是。。。。。。横结肠早期癌切除(EMR)直肠巨大粘膜内癌切除（EPMR）直肠黏膜内癌切除（ESD）一切了之=万事大吉？病理检查要求：切除标本组织要进行2mm间隔的连续切片检查需描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、浸润深度及切缘、是否有淋巴管和血管受累等非也，后续工作更重要内镜手术耗时3小时，创面完美，术后1周无并发症但病理证实已浸润至黏膜下层，可能需追加外科手术麻烦来了。。。。。。。还要二次手术？病人家属不爽关键词：浸润深度早期大肠癌内镜治疗指南回顾国内内镜治疗指征：浸润深度局限于粘膜层的粘膜内癌浸润深度局限于粘膜下浅层（sm1）的粘膜下层癌-----中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见中华消化杂志201232（2）注意：粘膜下层癌发生淋巴管转移概率为3.2%，为相对适应症既往日本对sm癌的病理分类sm1（浸润深度达sm层的上1/3）sm2（浸润深度达sm层的中1/3）sm3（浸润深度达sm层的下1/3）问题1：行黏膜下注射后切除的标本不同于外科手术标本，能否保留完整的黏膜下层，其三分法是否可靠问题2：如何在术前确定黏膜下浸润深度？问题3：SM1-3的癌内镜下治疗后随访复发情况？问题来了。。。。。。。研究证实：黏膜下浸润深度大于1000um者淋巴结转移增加0
1000μmSM-slight癌SM-massive癌1789μm334μm3150μmSM癌垂直浸润深度第三图黏膜基板已破坏，故从表面测量到最深处黏膜内癌黏膜下癌根据浸润深度不同分为：轻度浸润（slight，<1000um)、高度浸润（massive，>1000um),后者需外科手术+淋巴结清扫。术前判断病变浸润深度非常重要术后病理检查意义仅仅在于证实术前判断，发现小部分有转移危险者追加外科手术，如血管和淋巴管侵犯，低分化癌等。大肠癌治疗指南（2010），日本大肠癌研究会(JSCCR)近期日本早期大肠癌内镜下切除指征如何术前判断早期大肠癌浸润深度内镜下出现以下表现时，应考虑浸润深度达sm-massive饱满感、触血、中央凹陷、伸展不良、皱襞集中、周围隆起pit-pattern：VnEUS：第三层中断Capillarypattern:IIIB早期大肠癌浸润深度达sm-massive的内镜表现饱满感触血凹陷皱襞集中病变周围SMT样伸展不良Pitpattern（kudo）指示浸润深度达sm-massive的表现缺点：分型复杂，依赖内镜经验轻度不整高度不整无结构开口出现紊乱V1型Vn型YesNoEUS指示浸润深度达sm-massive的图像缺点：操作水平要求高，图像解读有差异M癌：累及1-2层SM-slight癌：累及第三层上缘，变薄SM-massive癌：第3层明显变薄或断裂 SM-massive癌NBI下血管分型（SANO）（优点：最方便，容易记忆）血管大小不同、扭曲腺瘤、M癌、SM-slight癌SM-massive癌IIIIIIAIIIB内镜手术外科手术NBI下血管分型（SANO，2006）SANO分型对3例大肠癌的治疗决策影响CaseA：陈XX，男，74，直肠距肛门8cm病变CaseB:王XX，男，75，乙状结肠距肛门17cm病变CaseC:刘XX，女，62，直肠距肛门13cm病变内镜图片CP：ＩＩＩACP：ＩＩＩBCP：ＩＩＩB决策：内镜下切除决策：建议外科手术决策：尽快外科手术NBI及放大图片CaseACaseCCaseB手术方式及活检、手术标本病理结果CaseACaseBCaseC手术方式内镜下切除（EMR）外科手术外科手术内镜活检病理“乙状结肠（退镜17cm）”：腺癌“直肠”：送检粘膜腺体重度异型增生伴粘膜内癌形成完整标本病理“直肠”：管状-绒毛状腺瘤，腺上皮高级别上皮内瘤变，粘膜内癌形成“结、直肠”：隆起型中分化腺癌。-肿瘤最大径约1cm；-肿瘤浸及肠壁粘膜下层，深度3000um；-标本两端外科切缘未见癌累及；-淋巴结未见癌转移（0/17，其中送检“乙状结肠系膜结节”0/1；“肠系膜下动脉根部淋巴结”0/7；标本肠管脂肪淋巴结0/9）；-其余肠粘膜层、粘膜下层中见淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞浸润；仅偶见个别粘膜隐窝内少许中性粒细胞浸润；肠壁血管扩张充血。“直肠”溃疡型中分化腺癌-肿瘤最大径约2cm；-肿瘤浸润肠壁肌层；-两端外科切缘及送检“吻合口近端、吻合口远端”未见肿瘤浸润；-另于肠粘膜上见管状腺瘤1枚，腺上皮呈中度异型增生-淋巴结无癌转移（共0/4枚，均为肿瘤旁肠壁上淋巴结）内镜活检病理、NBI与完整标本病理比较CaseACaseBCaseC活检病理癌M癌NBI（根据SANO的CP分型）CP：IIIA腺瘤、M癌、SM-slight癌建议内镜手术CP:IIIBSM-massive癌建议外科手术CP:IIIBSM-massive癌建议外科手术完整病理M癌SM癌（massive）MP癌关键点：CaseB选择内镜切除还是外科手术？既往我们选择内镜切除，根据病理决定是否追加手术。NBI可以辅助治疗决策，其诊断结果更符合完整标本病理，起到“光学活检”的作用，避免不必要的内镜治疗，减少纠纷NBI诊断大肠癌及浸润深度的理论基础血管生成对处于增生状态的癌前病变向恶性转变非常重要NBI的窄带光（415nm）可有效强调病变表面毛细血管数量、直径及形态当血管增粗、扭曲时，要考虑癌的存在当病变浸润至黏膜下时，由于免疫反应的作用，表层血管反而消失SANO于2006年提出放大内镜观察的大肠微血管结构分型：CPI、II、III黏膜毛细血管对区分瘤性和非瘤性病变的诊断准确率、敏感性和特异性为95.3%、96.4%和92.3%NBI诊断早癌关键词：有/无血管，规则/不规则，无血管区域血管直径均匀，小于10um，排列规则，蜂巢样血管密度增加，直径加大血管密度不均匀，出现血管消失，同时腺管也消失，意味着免疫反应的发生
心得
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基于NBI的血管分型（CP:IIIAIIIB)比术后才能得知的sm1更具可操作性，方便临床决策根据病变大体形态、血管分型、腺管开口（kudo）、内镜超声可大体了解病变浸润深度，指导临床决策血管分型（SANO）较腺管开口（KUDO）更易掌握SANO分型诊断早癌，区分黏膜下癌关键词：有/无血管，规则/不规则，无血管区域病变大小与病变性质无关，腺瘤癌变可能出现于很小的区域，标本必须注明怀疑癌变的位置，方便病理医师有的放矢检查一项大样本（758），多中心（6），随访时间长（7年）的研究研究方法：1.549例结肠粘膜下癌，209例直肠粘膜下癌，合计758例，中位随访时间60.5月首次治疗均完整切除病变，无脉管浸润，排除家族性息肉病和炎性肠病及术后随访不到1年者。治疗方法：EMR、ESD2.定义：淋巴转移低危：中-高分化，深度<1000um（按现有共识内镜手术即可）淋巴转移高危：深度>1000um2.分组：单独内镜下手术低危（A）：中-高分化，深度<1000um单独内镜下手术高危（B）:内镜+外科或单独外科手术高危：（C）3.观察指标：复发率、五年生存率Long-termOutcomesAfterResectionforSubmucosalInvasiveColorectalCancersHIROAKIIKEMATSUGASTROENTEROLOGY2013;144（3）:551–559问题3：SM1-3的癌内镜下治疗后随访复发情况？分组单独内镜下手术低危GroupA：120colon(104)rectum(16)单独内镜下手术高危GroupB：106colon(69)rectum(37)内镜+外科或单独外科手术高危GroupC：532colon(376)rectum(156)29例低危但追加外科手术者不纳入随访观察三组随访时间无统计学差异随访结果五年无病生存率和总体生存率比较GroupA:无差异GroupB:无病生存率差异明显（96.5%vs77.7%），总体生存率无差异五年无病生存率和总体生存率比较五年无病生存率和总体生存率比较GroupC:无差异对groupB中病例进行COX回归分析，提示肿瘤位置是唯一影响因素结果对于粘膜下癌，尽管总体生存率无差异，结肠、直肠不同部位病变复发率存在差异groupA：0%versus6.3%(P.05)groupB：1.4%versus16.2%(P.01)groupC：1.9%versus4.5%(P.09)肿瘤位置与复发唯一相关注：GroupB指高危（浸润〉1000um），仅行内镜下手术者研究结论在只接受内镜下治疗的高危结直肠粘膜下癌中,直肠病变术后局部复发率显著高于结肠病变患者按现有指南（日本）：低危患者接受内镜治疗即可，高危患者建议追加手术该研究证实了指南可靠性，同时指出不同部位病变复发率存在差异
总结
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内镜下判断病变浸润深度除大体形态外，Sano分型较易掌握，与最终病理一致性高，可有效指导早期大肠癌的治疗决策对怀疑黏膜下浸润深度〉1000um者，建议直接外科手术，避免内镜手术无用功及纠纷对内镜术后发现的高危直肠粘膜下癌患者，强烈建议追加外科手术及淋巴结清扫；高危结肠粘膜下癌者，建议追加外科手术。即使外科手术后一无所获，也是值得的谢谢聆听欢迎探讨四川省人民医院刘晓岗TEL：18981838269
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